麻黄汤是发汗的还是通阳的？

第35条 太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘喘者，麻黄汤主之。

历代注家从本条中提炼出麻黄八证，并形成共识，头痛、发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗、气喘，其中四证与足太阳膀胱经有密切关系，《灵枢·经脉篇》：“膀胱足太阳之脉……是动则病冲头痛，目似脱，项如拔，脊痛，腰似折，髀不可以曲，腘如结，腨似裂，是为踝厥”。从是动病中可以看出“头痛、身疼、腰痛”三证，而足太阳膀胱经主筋所生病，筋主束骨而利机关，故还会引起“骨节疼痛”。

太阳主开，风寒外束，玄府闭阖，皮肤腠理不开则“无汗”，肺主皮毛，表闭无汗影响肺气的宣发肃降，就会出现“喘”，所以是“无汗而喘”，而非葛根黄芩黄连汤中的“喘而汗出”。其次，玄府闭阖，体内抗邪之气津到皮下不得外出，则郁而“发热”。气津出不去就会变成水饮，水饮顺着太阳经停于何处，何处疼痛，停于头，头痛，停于腰，腰痛，停于四肢骨节，则骨节疼痛。只要将水饮气化为汗，出了体表则疼痛自愈。

参伤寒论第3条：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒”，说好的“必恶寒”，怎么这里又成“恶风”了？《素问·玉机真脏论》：“是故风者，百病之长也，风寒客于人，使人毫毛毕直，皮肤闭而为热”，风寒就像人的左右手，很难把它们完美的切割开。所以，注家用“互词”来概括恶风与恶寒的关系。

麻黄八证中，头痛、发热、恶风为中风和伤寒共有之证，腰疼、骨节疼痛、无汗而喘是太阳中风没有，而太阳伤寒独有的证，但无汗，身疼大青龙汤证也会出现，所以，只有“无汗而喘”最能代表伤寒的证候。条文中虽然没写脉象，但是综合第1条合第3条来看，应该是脉浮紧。

“麻黄汤主之”，《神农本草经》：“麻黄：味苦温。主中风伤寒头痛温疟，发表，出汗，去邪热气，止咳逆上气，除寒热，破症坚积聚”，从“主中风伤寒头痛温疟，发表，出汗”来看，麻黄是可以发汗解表的，有些注家说麻黄必须配伍桂枝才有发汗的功效，只能算一家之言。体虚之人服麻黄不能出汗，不是麻黄的问题，是因为体内津液虚，没有汗可出。“杏仁：味甘温。主咳逆上气，雷鸣，喉痹下气，产乳，金创，寒心，贲豚”，在本方中，杏仁主要是“主咳逆上气，喉痹下气”的，所以“无汗而喘”，就是靠麻黄合杏仁来起作用。

中医是取象比类的学问，麻黄要去节，因为麻黄中空可以发汗，但是麻黄节中间堵住了，有止汗的作用。杏仁要去皮尖，因为杏仁的皮是红色的，去了皮才是白色，而肺五行属金，五色为白，白色的杏仁才能入肺治喘，去尖是因为带尖的杏仁象火形，去了尖就是去了火性，现代医学发现，杏仁的毒性主要就在杏仁的尖部。

虽然仅有四味药，但是，麻黄甘草，苦甘化阴，桂枝甘草，辛甘化阳，与桂枝汤的结构有相似之处，符合古老的制方之法。

将息法中“覆取微似汗，不需啜粥”，桂枝汤证啜粥是因为津液虚，麻黄汤证是寒邪束表，人体津液未伤，有甘草顾护中焦足亦，不需要啜热稀粥以助力。麻黄汤将玄府闭阖时郁于皮下的水饮气化为汗即可起效，无需中焦水谷之津液补充。

麻黄汤可以发汗解表，但不等于麻黄汤只能发汗，它还有通阳的作用。《千金方》与《金匮要略》中都有一张“还魂汤”，《 金匮要略》以麻黄汤去桂枝，《千金方》以桂枝易桂心，基本结构不变，用来治疗“邪在太阴，卒中暴厥，口噤气绝”，就是人死后，连脉都没有的情况下，先下回阳九针，再灌麻黄汤，下咽立效，故名还魂汤。魂为阳，魄为阴，说明麻黄汤在治疗危重证时的作用不是发汗解表，而是引阳入阴，让离体的阳气回到身体内。

再看《金匮要略》中的古今录验续命汤，就是麻黄汤加当归、人参、石膏、干姜，“治中风痱，身体不能自收，口不能言，冒昧不知痛处，或拘急不得转侧”。山西老中医李可中风后就是用本方治愈的，脑血管破裂了还用麻黄，肯定不是为了发汗，那就犯了虚虚实实之戒。所以麻黄在本方中的作用是通阳，中风后脑梗也是用通阳之法才好理解。现在治疗脑血管疾病，主流的观点是活血化瘀，虽然有效，但是，大脑中阳气充足，血液循环是不是会更通畅？可以思考。近年来，我用续命汤治疗了数例脑梗后遗症，对手足功能痿废，行走无力，持物无力，获得很好的疗效。

第36条 太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。 

课前思考：

1.太阳与阳明合病，必自下利，那本条有没有下利？

2.喘而胸满病位在太阳还是阳明？能不能用小柴胡汤？

3.为什么强调不可下？什么证使医生想用下法？