真武汤

第82条 太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。

“太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热”，患者素有水饮，如果是中风，用桂枝加茯苓白术汤，如果是伤寒，根据病情轻重，水饮在里，用五苓散利小便。水饮在表，用麻黄加术汤逐饮，如果不考虑素有水饮，只是用桂枝汤、麻黄汤或者大青龙汤发汗，其实是治不好的。“汗出不解”，发汗只能伤津液，不能治水饮，所以虽发汗而病不解，患者仍然发热。

“心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者”，脾胃中的津液化汗外出，但水饮仍在，而且随着气机向上运行，出现“心下悸，头眩”。水饮随气机向外进入四肢肌肉，则“身瞤动”，肌肉不由自主的跳动。水饮泛滥于经脉则“振振欲擗地”，注家大多认为“振振欲擗地”就是全身颤抖，站立不稳，走路快摔倒的样子，我认为不是很准确。“擗”，拍打的意思，欲擗地就是抖的站不稳，想用手扶住地的意思。比“身为振振摇”重的多，“身为振振摇”只是前后摇晃，坐不稳。“振振欲擗地”不只是晃动，必须扶住点东西才行。很多椎基底动脉供血不足的患者形容眩晕发作时就感觉扶墙都不行，就想赶紧坐在地下，根本不考虑其他的。尤在泾也支持这种观点，他说：“擗，犹据也，眩动之极，心体不安，思欲据地以自固也”。

参316条的真武汤条文，因为内有水饮，还会有“小便不利”的症状，柯琴曰：“要知小便自利，心下不悸，便非真武汤证”，以示小便不利在真武汤证中的重要性。

“真武汤主之”，既然水饮是重点，而水在五行中属北方，六神配玄武，所以本来叫玄武汤，后来避帝王讳，才改名元武汤或者真武汤。方中茯苓、白术是很重要的一对药物，可以温化水饮，治疗“心下悸，头眩”，加生姜辛温发汗则走表，治疗“身瞤动”，加芍药则走里，治疗“小便不利”。《神农本草经》：“​芍药，味苦平。主邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热，疝瘕，止痛，利小便，益气”。这种配伍方法，符合《金匮要略·水气病脉证并治》中提到的用药法则：“师曰：诸有水者。腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈”。有人因《辅行诀脏腑用药法要》中玄武汤为干姜而质疑本方用生姜，且不论《辅行诀》之真伪，单以生姜走而不守，干姜守而不走的特点，就可以认定本方中为生姜而非干姜。本方君药是炮附子，北方为玄武，为黑色，附子炮制后为黑色，《神农本草经》：“附子，味辛温。主风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕，寒温，踒（御览作痿）。躄拘挛，脚痛，不能行步”，在本方中，附子“温中”，不象后世中医分什么中焦脾阳和下焦肾阳，就是“中”，所以，必须得生姜之助力，才能使炮附子之力到达“外”——体表，温化全身的水饮。“躄拘挛，脚痛，不能行步”，躄是仆倒的意思，怕仆倒，不能行走，这不就是“振振欲擗地”吗？

茯苓桂枝白术甘草汤证也是内有水饮，治疗“心下悸，头眩”，为什么不用附子？后世中医认为肾阳不虚，不用附子补肾。个人认为，茯苓桂枝白术甘草汤证水饮只在心下，表不虚，但如果继续误治，“发汗则动经”，表虚之后就会变成真武汤证。而真武汤证由于表虚出现了“身瞤动，振振欲擗地”，附子在方中的作用与桂枝加附子汤是一样的，是固表的，可以用生姜，但不能用甘草。甘草有保水的作用，在伤寒论治水饮的方子里面，所有将津液向四末运行的都不用甘草，所以茯苓桂枝白术甘草汤中有甘草，桂枝去桂加茯苓白术汤中有甘草，而真武汤中却不用甘草。

第83条 咽喉干燥者，不可发汗。

课前思考：

“咽喉干燥者，不可发汗”，如果感冒患者兼见咽喉干燥，怎么治疗？