呕不止为什么用大柴胡汤下之则愈？

第103条 太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。

“太阳病，过经十余日”，“过经”，在《伤寒论》里出现四次，太阳篇三次，103条，105条，123条，康平本中皆为旁注小字，阳明篇一次，217条，历代注家各种解读。其实可以忽略不计，仲师说的只是“太阳病十余日”而已，大白话，不需要解读。

“反二三下之”，从“反”字可以看出，下是错的，究竟出现了什么情况，医生要二三下之？根据《外台秘要》“时行病始得，一日在皮，二日在肤，三日在肌，四日在胸，五日入腹，六日入胃，入胃乃可下之”，根据汉唐中医诊疗规范，从六日开始就可以攻下了，现在已经十余日，一次攻下无果，就会再次攻下，出现二三下之的情况。古人写书，不是竹简就是丝帛，或者太重，或者太贵，所以惜字如金，能少写就少写。从二三下之和后面用大柴胡汤治疗来分析，这个患者有不大便的情况或想通便的诉求。这种情况很常见，现在仍然存在，患者只要感冒了，就认为是上火了，“给我开几合牛黄上清丸”或者是“给我拿几代牛黄解毒片”，下火几乎成了感冒的标配。

“后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡”，康平本作“先与小柴胡汤”，攻下二三次之后又过了四五天，“柴胡证仍在”，“仍在”说明攻下之前就有柴胡证，攻下之后柴胡四大证--往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕仍在，说明这个患者身体好，阳气足，虽然反复攻下，邪气也没有内陷于三阴，仍在少阳。根据101条“凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤”的原则，“柴胡证仍在”就是“不罢”，先与小柴胡汤。

“呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也”，服了小柴胡汤后，本应该“发热汗出而解”，反而从“心烦喜呕”变成了“呕不止，郁郁微烦”，从“胸胁苦满”变成了“心下急”，故曰“为未解也”。“呕不止”比喜呕严重，“郁郁微烦”比心烦要轻，而“心下急”相较于胸胁苦满除程度要重之外，整体的病位也从少阳的胸胁转到了阳明的心下，心下是胃，急是紧，紧缩的意思，仲景同时期的《三国志·吕布传》：“缚太急，小缓之”，意思是捆的太紧了，稍微松一松吧，心下急就是胃脘剧烈收缩，发硬，痞塞不通，是邪气结于心下所致。

综合分析大柴胡汤证的病位，136条“热结在里，复往来寒热”，阳明病位和少阳病位都有，165条“心中痞硬，呕吐而下利”在阳明的胃脘部，《金匮要略·腹满寒疝宿食病》：“按之心下满痛者”，病位在阳明的胃脘部，《金匮要略·黄瘅病》：“诸黄腹痛而呕者”，病位在太阴的腹部与阳明的胃脘部，也就是说，大柴胡汤证基本上离不开胃脘部，虽然少阳病的特点是半在里，半在外，但小柴胡汤证相对偏外，偏于解表，大柴胡汤证相对偏里，偏于下之。

204条：“伤寒呕多，虽有阳明证不可攻之”，呕在伤寒中属少阳证，如果是里虚证，可以降逆止呕，如果是里实证，邪气结于心下，肠道不通，气不下行，降逆是降不下来的，就需要大黄推陈致新，将结于心下的邪气从胃脘推出去，推到肠道，胃中空虚才能降逆止呕。本条从“呕不止”来看，好像不能下之，但“心下急”显示邪气已经随反复攻下乘虚入里，进入心下，里虚变成了里实，所以可以攻之。

“与大柴胡汤，下之则愈”，小柴胡汤证是正气虚，大柴胡汤证是邪气实，不能关门留寇，小柴胡汤去了易于留邪的人参、甘草，加上枳实、芍药，就成了大柴胡汤。《金匮要略·妇人产后病》篇：“产后腹痛，烦满不得卧，枳实芍药散主之”，枳实、芍药等分为散，以治心下急，郁郁微烦。将息法仍是“去滓，再煎”，“一方加大黄二两，若不加，恐不为大柴胡汤”，有注家认为王叔和说的不对，本来因为“反二三下之”才造成大柴胡汤证，怎么可能再加大黄？许叔微认为：“大黄虽为将军，然荡涤蕴热，推陈致新，在伤寒乃为要药，但欲用之当尔，大柴胡汤中不用，诚脱误也”。此说佐证了将息法中的“与大柴胡汤，下之则愈”，单靠枳实是不可能下之而愈的，但加上推陈致新的大黄，就相当于加了小承气汤，去厚朴是因为没有腹胀满，但有了大黄的加持，就有了“下之”的能力。也正是因为大柴胡汤有攻邪气实的能力，所以现在广泛应用于胆结石、胆囊炎、胰腺炎、急性胃肠炎、急慢性阑尾炎等等疾病的治疗中，并取得很好的疗效。 

第104条 伤寒，十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热。已而微利，此本柴胡证，下之以不得利。今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也。先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。

课前思考

1.医生为什么以丸药下之而不是以汤药下之？

2.为什么要先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之？不能直接用柴胡加芒硝汤吗？这里能不能用大柴胡汤治之？