热入血室不可攻下

第145条 妇人伤寒，发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者，此为热入血室。无犯胃气及上二焦，必自愈。

“妇人伤寒，发热，经水适来”，妇人伤寒，发热，这是一太阳伤寒表实证。但是，“经水适来”，外邪随月经内入，进入血室。

“昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者，此为热入血室”，妇人的特点：“有余于气，不足于血”，昼为阳，主气，暮为阴，主血，“昼日明了，暮则谵语”说明邪气在血分，不在气分，不是阳明腑实证的谵语，而是热入血室的谵语。“如见鬼状”，很多注家视而不见，以“邪在阴”一带而过。在五行五脏五神中，心藏神，肺藏魄，肝藏魂，肝藏血，热入血室，邪热入肝则热扰肝魂，魂不守舍，就会出现“如见鬼状”，有些患者，如精神分裂症患者，在发病过程中也确实能看到亡故之人。

“无犯胃气及上二焦，必自愈”，“无犯胃气”，说明不是阳明腑实证引起的谵语，不要用承气汤下之。“无犯上二焦”，没有“胸胁下满，如结胸状”，不要刺期门穴。没有经水适断，邪热得以随月经而去，血中无热则自愈，与麻黄汤证因鼻衄而愈的道理一样。

有些注家，如曹颖甫提出“此证当用大柴胡汤”，胡希恕提出可用“桃核承气汤”，台湾陈淼和提出用大柴胡加大黄芒硝汤。这些处方都有攻下的作用，与仲师却说“必自愈”相悖。附医案两则，以示热入血室，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者，不可妄攻。

一、许学士医案：“许学士治一妇病伤寒，发寒热，遇夜则如见鬼状。经六七日，忽然昏塞，涎响如引锯，牙关紧急，瞑目不知人，病势危困。许视之，曰：得病之初，曾值月经来否？其家云：经水方来，病作而经遂止，得一二日，发寒热，昼虽静，夜则有鬼祟，从昨日不省人事。许曰：此乃热入血室症。仲景云：妇人中风，发热恶寒，经水适来，昼则明了，暮则谵语，如见鬼状，发作有时，此名热入血室。医者不晓，以刚剂与之，遂致胸膈不利，涎潮上脘，喘急息高，昏冒不知人。当先化其痰，后除其热。乃急以一呷散投之，两时顷，涎下得睡，省人事，次授以小柴胡汤加生地，三服而热除，不汗而自解矣”。一呷散为祛痰剂：天南星（大者）半两，白僵蚕半两，全蝎7个（去毒），上生为细末。每服抄1钱，用生姜自然汁半灯盏许调药灌之。“急则治其标，缓则治其本”，祛痰之后，小柴胡汤加生地治之。

二、《生生堂治验》卷下：某人妻，患伤寒，经水适来，谵语如见鬼状，且渴欲饮水，禁而不予，病势益甚，邀先生诊之，脉浮滑，是热入血室，兼白虎汤证也，即予水不禁，而投以小柴胡汤，日：张氏所谓其人如狂，血自下，血下者愈，病势虽如此，犹当从经水而解也。五六日果痊愈。

143条、144条、145条，都是论述热入血室，但各有不同。尤在泾曰：“热入血室三条，其旨不同。第一条，是血舍空而热乃入者，空则热不得聚，而游其部，故胸胁满。第二条，是热邪与血俱结于血室者，血结亦能作寒热，柴胡亦能去血结，不独和解之谓矣。第三条，是热邪入而结，经尚行者，经行则热亦行而不得留，故必自愈，无犯胃气及上二焦，病在血而不在气，在下而不在上也。若诛伐无过，变证随出，乌能自愈耶”？虽然用到小柴胡汤，但其作用却是消结气，《神农本草经》：“柴胡：味苦平。主心腹，去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”，对热入血室而言，柴胡就是“去结气、寒热邪气”的。

第146条 伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。

课前思考：

1.什么是“支节烦疼”？反映出什么病机？

2.“外证未去”，本条外证有哪些？本条是太少合病吗？