“阳微结”与“纯阴结”

第148条 伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也。可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。

本条文字繁多，但在康平本中，只有“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解”是正文，中间的都是注解。去掉注解后，让人一目了然，这是一条与柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤鉴别的条文。

“伤寒五六日”，一个邪气将要入里的时间段，相对于147条，没有误汗，也没有误下。

“头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者”，这是一堆繁乱的证候群，“头汗出，微恶寒”偏向太阳病，“手足冷，脉细”偏向少阴病，“口不欲食”是唯一与少阳病可能有联系的证候，毕竟像少阳四大证之“默默不欲饮食”。但仍有不同，不欲饮食就是不想吃，“口不欲食”是吃到嘴里不想咽下去，厥阴病的“饥不欲食”是有饥饿感但不想吃，阳明病的“不能食”是纯粹吃不进去。“心下满，大便硬”偏向阳明病。

“此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也”，康平本为小字旁注。“此为阳微结”，阳是阳气，微是少，结是郁结，阳气又少又郁结，不能通达内外。三阳脉皆上头，阳虽微结，但头汗出。阳气郁结，不达体表则“微恶寒”，不达四肢，则“手足冷”。阳气虚微，影响三焦气化，上焦不通则“心下满”，津液不下则“大便硬”，阳微似阴，津液虚则“脉细”。“必有表，复有里也”，因为是阳微结而非纯阴结，那就一定是先有表证“头汗出，微恶寒，手足冷”，后有里证“心下满，口不欲食，大便硬，脉细者”。“脉沉，亦在里也”，即使不是脉细而是脉沉，沉为在里，也是病在里的表现。

“汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也”，康平本为小字注解。

“汗出为阳微”，“汗出”就是指“头汗出”，但头汗出而全身无汗是因为阳气虚微。“假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里”，假如是“纯阴结”，就是以脏结举例，脏结无阳证，不能有“头汗出”的外证，全部是里证、阴证，才能叫“纯阴结”。虽然“脉沉”、“脉细”是阴脉，“心下满，口不欲食，大便硬”是阴证，但因为有“头汗出”的外证，排除了“纯阴结”。

“此为半在里半在外也”，“头汗出，微恶寒，手足冷”是一半在外的证候，“心下满，口不欲食，大便硬”是一半在里的证候，“脉细”不能定里外，需脉证合参。因其“半在里”，不能解表。因其“半在外”，不能攻下，虽然外证“微恶寒，手足冷”似阴，也不可以温药治之，故不用柴胡桂枝干姜汤而是用小柴胡汤治之。后世医家在成无己的影响下改为“半表半里”，并奉为圭臬。却不想，少阳八证一个没有，怎么能定为少阳病？既然是少阳病，为什么又拿“脉虽沉紧，不得为少阴病”来鉴别？可以思考。所以，还得说回老话，小柴胡汤不是少阳病专方，不能因为用了小柴胡汤，就认为是少阳病。再说“半表半里”与“半在里半在外也”也不是一回事。表证是太阳病的专有名词，太阳病是表证，相对于太阳病，少阳病与阳明病就是里证。太阳病与少阳病是外证，相对于太阳病与少阳病，阳明病是内证。表证不等于外证，我们可以说太阳病是表证，但不能说少阳病是表证。所以，我们可以说少阳病有“半在里半在外”的特点，但不能说少阳病是“半表半里”，更不能说“半在里半在外”就是少阳病。

“脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也”。虽然脉细、脉沉、脉沉紧，都是阴脉，“微恶寒，手足冷”是阴证，但“头汗出”是阳气微弱，郁结于里，浮阳上越所致，三阴经皆是至颈或胸中而还，不能上头，所以说“阴不得有汗”，有头汗就不能认为是少阴病。有人可能会说，少阴病也有汗出的，对！但少阴病“反汗出者，亡阳也”，少阴亡阳是危证，不能与本条相提并论。有些注家，比如吴谦，为了使条文逻辑自洽，一会改弦脉，一会改紧脉，一会改沉细脉，失了仲师法度。仲师在一条条文中出现三种脉象，是要告诉我们一个道理，脉证不是必须相符。只要有一个阳证，即使其他所有的证候和脉象都指向少阴，也不是少阴病。即使一个少阳证也沒有，只要证候符合“半在里半在外”的特点，也可以按少阳来治，我们要知常达变。

“可与小柴胡汤”，虽然没有一条少阳证，但因为“头汗出，微恶寒，手足冷”为半在外，“心下满，口不欲食，大便硬，脉细”为半在里，所以仍以小柴胡汤治之。“设不了了者，得屎而解”，这是争议很大的一个点，注家有说用大柴胡汤的，有说用承气汤的，值得商榷。“不了了”，首见于10条：“风家，表解而不了了者，十二日愈”，就是好的不利索的意思，为什么好的不利索要“得屎而解”？本条的大便硬是“阳微结”所致，“不了了”恰好说明服药是有效果的，只是好的不彻底，只要继续服小柴胡汤，参230条：“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解也”，小柴胡汤调节三焦气化，“上焦得通”则“心下满”自愈，“津液则下”则“大便硬”自愈。“胃气因和”则“口不欲食”自愈。“得屎而解”，得屎是阳气恢复，阳气充足而通畅。而大柴胡汤是治少阳阳明合病的，承气汤是治阳明腑实的，攻下之后恐生坏病。

第149条 伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。

课前思考：

1.“呕而发热者，柴胡汤证具”，为什么不可“以他药下之”？

2.张隐庵团队的莫氏曰：“此心下满而鞭痛，小结胸证也，大陷胸汤亦可治小结胸证，于此见之”，那本条到底是大结胸还是小结胸？

3. 参第131条：“病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也”。本条到底是发于阳还是发于阴，为什么“以他药下之”后，或成结胸或成痞？