牡蛎泽泻散能治大病重病

第395条  大病差后，从腰以下有水气者，牡蛎泽泻散主之。

“大病差后”，用“大病”二字就是为了说明人虽然痊愈了，但整体上还是气血亏虚的状态。

“从腰以下有水气者”，病后气血亏虚，不能制水，从腰以下皆有水气而水肿，是一个上虚下实，正虚邪实之证。

“牡蛎泽泻散主之”，《金匮要略·水气病篇》：“诸有水者，腰以下肿，当利小便。腰以上肿，当发汗乃愈”。所以，腰以上水肿的病人，包括头面部肿胀，用汗法，水从表出，小青龙汤、越婢汤治之。腰以下水肿的病人，包括膝、胫、足、跗皆肿，用利小便之法，水从下出，治以逐水消肿。本方共七味药，从《神农本草经》来看，牡蛎味咸平，泽泻味甘寒，蜀漆味辛平，葶苈子味辛，苦寒，商陆根味辛平，海藻味苦寒，栝楼根味苦寒，用这么多寒凉的药，体内肯定有热，那么，热从何来呢？阳不入阴则生热，这个热就成了邪热，如同散兵游勇，如果被整编了，就是正规军，就是阳能入阴。如果任其乱窜，变成了土匪，就是阳不入阴。邪热与水饮相摶则成为“痰饮”。

去热生津主要用栝楼根和牡蛎，仲师在伤寒金匮中用到栝楼根的处方一共四张，栝楼牡蛎散、栝楼桂枝汤、栝楼瞿麦散、栝楼泽泻散，其中栝楼牡蛎散治“百合病，渴不瘥”，本方中二药配伍，应该也有口渴之证。利水主要用泽泻、葶苈子，使水饮从小便而去，稍带治小便不利。去痰饮主要用蜀漆、海藻，很多肝硬化腹水的病人，腹胀的受不了时，西医会在肚子上下个引流管，将水抽出来。观察那个腹水，色淡黄，质稍粘稠，属中医的痰饮范畴，为了加强逐饮的功效，又加了商陆根，商陆根逐水之功次于芫花、甘遂、大戟，但强于泽泻、葶苈子，从商陆根的应用上可以看出，这不是个普通的水肿，所以刘渡舟刘老认为，“治肝硬化腹水，它的力量也很好，但是没有十枣汤那样快”。但是，水饮被利也好，被抽出也好，会形成一个真空地带，之后很快又会被水饮再次占领，导致水肿不能彻底治愈，这也是西医最头疼的地方。中医认识到这一点，用栝楼根生津液，占领敌占区，变成我们的根据地。之后，牡蛎“引阳入阴”，引腰以上之阳气进入于腰以下，阴阳和合，化水饮为津液。所以，虽然七味药各等份，是等量关系，但牡蛎因其引阳入阴之功，可算本方君药。

商陆根、葶苈子、牡蛎，三药都强调要“熬”，那什么是熬呢？熬现在叫煮，古代则不然，《说文解字·火部》：“熬，干煎也”。杨雄在《方言》中讲的更通俗：“熬，火干也。凡以火而干五谷之谷，自西而东，齐楚以往谓之熬，关西陇冀以往谓之焙”。可见，秦汉时的熬是用火不用水的，像现在的烘焙技术。所以，熬法虽然不见于《雷公炮炙论》，但应该归于“炒法”的范畴，不过不是大火暴炒，而是文火烘焙。

将息法：“上七味，异捣，下筛为散；更于臼中治之，白饮和服方寸匕，日三服。小便利，止后服”。“异捣，下筛为散”，七味药各自捣为细末，保证每味药的剂量相等。“更于臼中治之”，“臼”，石头做的像盆的器皿，将药物放进去以和匀。“白饮”就是米汤，用散不用汤者，因其水肿，不助水气也。五苓散、半夏散，都是以白饮和服。“小便利，止后服”，虽然方中有攻下的药物，但没有攻下的效果，痰饮通过小便而去，故曰“小便利”。本方泻水力量虽然不及十枣汤，但也不可久服，恐伤正气，故曰“止后服”，水肿去则停服。陈修园认为商陆根水煎服则杀人，故尽量不要改汤剂服用，严格按照古人之法，服散剂。

胡希恕胡老说：“但是它这个药用得挺厉害的，你看商陆根、蜀漆多少都有毒，所以我们要用呢，要我看，可用五苓散，它如果有烦渴的情形，瓜蒌牡蛎散可以用，其它的根据情况，用五苓散，或者用防已茯苓汤的法子都行，它也只是举了个例子”。那么，真的可以用五苓散或防己茯苓汤代替吗？值得商榷！第一、仲师虽然没有提脉证，但从“腰以下有水气”来看，应该脉沉，治太阴厥阴在里之水。而五苓散证脉浮，治太阳在表之水。第二、腰以下肿，肚腹下肢皆肿，说明腰以下阴盛阳虚，在上之阳不能入阴以气化水饮，在下之津液不能上行而口渴，也是阴阳气不相顺接的一种形态，所以用牡蛎泽泻散祛水生津，五苓散虽然可以利小便，但也可“多饮暖水，汗出愈”，与本证不符。第三、本证水热互结而成痰饮，五苓散能治水饮，治不了痰饮。

附肖相如教授医案一则：

“患者张某，女，70岁，2007年6月就诊于北京中医药大学第三附属医院国医堂。患者于1年前因肾癌切除右肾，术后腰以下中度水肿，按之凹陷，曾多处求治，水肿不消。诊时病人除水肿以外，并无太多不适，舌质暗，苔薄腻，脉沉。我自认为对治疗水肿比较有把握，但用活血利水的方法，治疗半月无效。我开始奇怪，倒是患者好像早就对我的治疗没抱多大希望，让我不用着急，慢慢给她研究治疗方法。我让患者给我1周的时间来思考她的病情，下周再来就诊。我回家后，找到《伤寒论·辨阴阳易差后劳复病脉证并治》第395条的“大病差后，从腰以下有水气者，牡蛎泽泻散主之”。我为患者开好了牡蛎泽泻散原方：生牡蛎30g 泽泻30g 栝楼根30g葶苈子15g 海藻15g 商陆根10g 常山（代蜀漆）10g 上方3剂，每天1剂，水煎取600mL，分3次于饭前半小时温服。我让患者先煎1剂药，服1次试试，如果腹泻的话就别再用，打电话和我联系。结果患者服完1剂药后，没有腹泻及其他不适，服完3剂药后，尿量开始增加，要求再服原方，故守上方再服7剂，水肿完全消退。此后，若再出现水肿，患者自己服上方1～2剂，水肿马上消退”。

 

第396条  大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸。

课前思考：

1.“喜唾，久不了了”是上焦的病还是中焦的病？

2.“理中者，理中焦”，胸上有寒为什么用理中丸？