第100条 伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已，复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复利不止者，当利其小便。
课前思考：
1.为什么“服汤药”会出现“下利不止，心下痞硬”？
2.为什么“服泻心汤已”，还要“复以他药下之”？
3.医以理中与之，理中汤为温药，为什么会利益甚？
4.“复不止者，当利其小便”算不算通因通用？以何方治之？
第100条 伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已，复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复利不止者，当利其小便。
本条与158条一脉相承，讲的另一种转归，“复下之”之后，单纯下利不止的治法。
“伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬”，“伤寒”，特指两条条文中的症状，第54条：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名曰伤寒”。第55条：“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之”。“服汤药”，肯定不是麻黄汤，而是针对“医以丸药下之”，医生没有用丸药攻下，可能是用了承气汤、陷胸汤、泻心汤等攻下的汤剂，出现“下利不止，心下痞硬”的症状。
“服泻心汤已，复以他药下之”，“服泻心汤已”，说明医生大概率是用大黄黄连泻心汤攻“呕逆”，一方面是煎药不如法，不是水渍，而是煎煮，使大黄有了攻逐的力量。一方面是患者素体胃虚，经不住寒凉的药物，反而出现“下利不止，心下痞硬”等特别像生姜泻心汤证和甘草泻心汤证的症状。对于“服泻心汤已”的“已”字，刘渡舟刘老认为“已就是这个病好了”，胡希恕胡老也认为“病已，就是病好了，不利了”，这种观点值得商榷。如果是好了，为什么“复以他药下之”？“已”应该是“完成，完毕”的意思，就是喝完泻心汤之后，医生对“下利不止”产生疑问，不应该啊？这种情况在临床上很常见，用药后无效，医生慌了，会将与此证候相关的各种处方都试一下，古人称为“对病愈欲，执方愈加”。医生可能会想，这个“下利不止，心下痞硬”会不会是阳明腑实的热结旁流呢？本着“通因通用”的原则，用承气汤又攻了一下。“复以他药下之”，也属于“医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚”的一种。
“利不止，医以理中与之，利益甚”，这下攻坏了，下利日数十行，纯粹止不住了。医生又开始思考，是不是寒凉药用太多，伤了阳气？又或者是不是霍乱？于是决定用理中丸温补一下。结果“利益甚”，下利更严重了。
“理中者，理中焦，此利在下焦”，这段话是对病机的解读。理中丸治中焦虚寒，不能运化水谷的下利，对下焦虚寒引起的下利没有任何疗效。由于理中丸调动全身气血去往中焦，导致下焦气血更虚，大肠粘膜不能吸附水分，所以“利益甚”。站在五行的角度，水盛则土掩，赤石脂禹余粮都是土之精气，土以克水。站在六经的角度，用开阖枢的理论解读，太阴主开，阳明主阖，屡屡误下，导致太阴开太过，阳明阖不及，《灵枢·本腧》：“大肠、小肠皆属于胃”，下利不止属于阳明不阖，所以下利益甚。既然阖不住，就用固涩的药物助力一下，将矿物粉末附着在大肠粘膜上，增强大肠吸附水分的能力。这种方法，现实生活中也常用，北方冬季很冷，下雪后很快就会结冰，冰面光滑，很容易滑倒，为了防滑，人们在冰面上撒土或沙子增加滞涩性，人和车走在上面就不那么滑了。
“赤石脂禹余粮汤主之”，《神农本草经》：“赤石脂：气味甘平无毒，主治黄疸泄痢，肠澼脓血，阴蚀下血赤白，邪气痈肿疽痔恶疮头疡疥瘙。久服补髓益气，肥健不饥，轻身延年”。赤石脂“主治黄疸泄痢，肠澼脓血”，本身就有止泻的功效。气味甘平，能入脾土，帮助太阴升清。赤石脂色赤，五行属火，五脏入心，心与小肠相表里，小肠分清泌浊，导引水液从尿道而出。后世中医将太一禹余粮当成一味药，但《神农本草经》为两味药，古人将产于河流溪谷海岛的称为禹余粮，味甘寒，一名白余粮。产于山地的称为太一余粮，味甘平，一名石脑。这两种药主治大同小异，都可以治疗下利，用哪种都行。《神农本草经》：“禹余粮，味甘寒。主咳逆，寒热烦满，下痢赤白，血闭，症瘕，大热”，禹余粮相传为大禹治水时所遗之粮，嵊州老百姓至今仍称禹余粮为“石馒头”。主“下痢赤白”，色白入肺，肺与大肠相表里，可以间接补大肠。《神农本草经》：“太一余粮，味甘平。主咳逆上气，症瘕，血闭，漏下，余邪气。久服耐寒署，不饥，轻身，飞行千里，神仙”，相传太一是大禹的老师，太一余粮味甘平，常服“不饥，轻身”，有温补之功。但禹余粮毕竟是药，不可多吃，灾荒年间，穷人拿观音土充饥，最后无法排便，很多人活活憋死。清代名医喻嘉言将赤石脂、禹余粮研成细面，吃饭的时候撒到饭里一起吃，以达到固涩下焦的功效，与现在用蒙脱石散治疗腹泻，有异曲同工之妙。
“复利不止者，当利其小便”，吴谦注：“若止而复利，则当审其小便之利与不利。小便若利，当佐以温补之药以收全功小便不利，是水无去路，固涩日久，所以复利不止。则又当利其小便，使水道通而利自止矣”。吴谦先生认为需要观察患者的小便利不利，如果小便利则当温补，如果小便不利，则当利小便。我认为值得商榷，一个被医生反复攻下，下利不止的患者，小便不会通利，因为体内的水分就那么多，汗出多则小便少，下利多也会小便少。用了赤石脂禹余粮汤后还是下利不止，说明下焦水气没有从肾关而出，溢入大肠。《金匮要略·呕吐哕下利》：“下利气者，当利小便”。《脉经》：“溏泻，宜服水银丸，针关元，利小便”，古人将这种方法称为：“利小便以实大便”。用利小便的方法治疗下利不止，反映出两千年前中医对人体生理病理的熟练掌握，体内的水分有四条出路，皮肤出汗、呼吸道代谢、大便排泄、小便排泄。如果肠道中水分太多，造成水泻不止，用药物改道，使水分从小便排出，以减轻大肠的压力。七十年代，赤脚医生在乳酶生、酵母片、维生素B1和维生素B6中，掺入利尿药双克片，治疗小儿泄泻，取得很好的疗效，属于“当利其小便”的活学活用。具体到本条文，视其寒热，可以用五苓散、猪苓汤或胃苓汤来治疗，也可用茯苓、白术组方，利水渗湿，加车前草、薏苡仁利小便。有人将这种方法视为“通因通用”，值得商榷，真正的通因通用是“自利清水，色纯清”的大承气汤，利小便只是给体内水分改道，后世中医将这种方法称为“开支河”或“分消走泄”。
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