颈动脉粥样硬化斑块

脑血管疾病的发病率在发展中国家逐年升高，是疾病致死和致残的主要原因之一。其发病率随着年龄的增长而增加，而中国脑卒中的发病年龄明显趋于年轻化。

在所有的慢性病中，动脉粥样硬化是一种比较常见的“全身性”疾病。该病好发于中老年群体颈动脉、颈动脉分支的起始部位及冠状动脉等，由于病理进展缓慢，多数患者在患病初期没有明显的症状，因此容易被忽视。

脑血管疾病中，80%的脑卒中为缺血性脑卒中，其中动脉粥样硬化性颈动脉狭窄所致的缺血性脑卒中约占25%～30%。

颈动脉粥样硬化是指单侧或双侧颈部动脉慢性、退行性和增生性的病变，致使颈部动脉血管壁增厚变硬、形成斑块和管腔狭窄。颈动脉粥样硬化斑块作为缺血性脑血管疾病的危险因素，使得脑血管疾病的发病率、致残率、死亡率逐年升高。

实际上，人从出生开始，血管就像管道壁一样开始长“垃圾”，在多种危险因素（吸烟、高血压、糖尿病、高血脂等）影响下管壁增厚，时间久了，形成斑块，导致血管逐渐狭窄或闭塞，引起脑缺血。而且，有些斑块在一定条件下容易破损脱落造成急性脑梗死。

动脉粥样硬化斑块

动脉粥样硬化不稳定性斑块的检测是心脑血管栓塞疾病研究领域的一大挑战。明确颈动脉粥样硬化斑块的形态及性质，不仅可以辅助早期诊断，同时为内、外科干预计划提供了指导依据。斑块内新生血管是易损斑块的关键特征之一，检测斑块内新生血管形成可早期识别和预防动脉硬化易损斑块，推动急性脑缺血事件的诊断和预防。

不少人将斑块简单粗暴地理解为：软斑和硬斑，软的不好，硬的好。软斑容易脱落引发脑梗死，硬斑则不会。但这种认知并不全面。所谓软斑和硬斑，实际上是指斑块的稳定性。稳定性是判定斑块危险等级的重要指标，而软硬只是其中一个影响因素，并非是唯一标准，还要根据斑块的结构特征及患者自身是否存在心脑血管病危险因素及其控制状态来综合分析。

动脉粥样硬化斑块的检测

目前，对动脉硬化斑块诊断的常用方法有CT血管造影(CTA)、血管超声、磁共振血管造影(MRA)、血管造影等。但是，对斑块内新生血管的非侵入成像仍然具有一定的挑战，只有少数检查方法可以详细显示斑块内新生血管。磁共振成像(MRI)是检查斑块内出血的重要手段，但对斑块内新生血管不敏感。

正电子发射计算机断层显像(PET-CT)是目前临床斑块内新生血管检测的先进手段，通过静脉注射18F-氟代脱氧葡萄糖(FDG)后，通过监测斑块内新生血管18F-FDG的摄取率来进行评估，但PET-CT不能呈现完整的斑块组织结构，需结合CT和MRI来评估；超声造影结合传统超声和造影技术提供了高时空分辨率的优势，特殊靶向标记微泡造影剂可有效显示斑块内新生血管，而不破坏循环微环境的稳态。

那么，颈动脉超声是如何识别不稳定斑块的呢？从形态上看，表面不光滑，形态不规则的斑块不稳定。从内部回声听，低回声及低-无回声斑块不稳定。斑块位置位于血管分支部位的斑块较其他部位不稳定。

颈动脉狭窄的定义

无症状性颈动脉狭窄

既往6个月内无颈动脉狭窄所致的短暂性脑缺血发作（是指由于脑或者视网膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暂性神经功能缺损发作）、卒中或其他相关神经症状，只有头晕或轻度头痛的临床表现视为无症状性颈动脉狭窄。

有症状性颈动脉狭窄

既往6个月内有短暂性脑缺血发作（是指由于脑或者视网膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暂性神经功能缺损发作）、一过性黑矇、患侧颅内血管导致的轻度或非致残性卒中等临床症状中一项或多项的颈动脉狭窄称为有症状性颈动脉狭窄。

那么，发现颈动脉斑块了需要怎么做呢？这就要看颈动脉的狭窄程度如何了。

非手术治疗

控制血压

从小剂量开始，优先选择长效制剂，联合应用及个体化。常用降压药物包括β－受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、利尿剂五类，以及由上述药物组成的同定配比复方制剂。在不合并其他血管狭窄的情况下，颈动脉内膜剥脱术（CEA）和颈动脉支架成形术（CAS）术后建议控制血压＜140/90mmHg以下。

控制血糖

糖尿病是动脉硬化发生发展的重要危险因素，对于合并糖尿病的颈动脉狭窄患者，必须加强饮食管理。控制血糖目标值：非空腹血糖11.1mmol/L以下，治疗期间糖化血红蛋白应＜7%。

降脂治疗

建议颈动脉狭窄患者使用他汀类药物降脂治疗。他汀类药物主要适用于血中总胆同醇及低密度脂蛋白胆固醇增高为主的患者。对于具有卒中高风险的颈动脉狭窄患者，建议控制低密度脂蛋白水平100mg/dl以下。当患者为甘油三脂血症时，可考虑给于烟酸类或者贝特类降脂药。

戒烟

吸烟是颈动脉硬化的主要危险因素之一，可引起脑血管痉挛、颈动脉内膜损害、加重和促进病变的发生发展。戒烟是预防和治疗颈动脉狭窄的重要措施之一，对于吸烟者应严格要求并督促其戒烟并避免被动吸烟。

抗血小板和抗凝治疗

推荐使用的抗血小板药物包括阿司匹林、氯吡格雷等。低剂量阿司匹林（75～150mg/D)可以获得与高剂量相同的疗效。CEA术后如果没有出血等并发症，推荐至少使用阿司匹林。阿司匹林联合氯吡格雷可降低心血管事件的发生率，应警惕出血风险。使用传统抗凝药（如华法林）联合阿司匹林并不能减少心血管事件的发生，而且可能增加大出血风险。

高同型半胱氨酸血症

高同型半胱氨酸血症增加了卒中的风险。

代谢综合征

代谢综合征与颈动脉粥样硬化有关。因此增加体育锻炼改善肥胖、体重指数、血脂水平等对颈动脉狭窄患者是有益的。

手术治疗

颈动脉狭窄的有创治疗包括颈动脉内膜剥脱术（CEA）和颈动脉支架成形术（CAS），应根据患者的自身疾病情况结合循证医学证据选择合理的治疗方式，正确选择患者进行干预治疗与操作过程中良好的技巧是取得最好治疗效果的重要因素，两种手术不推荐应用于因卒中导致严重后遗症的患者。

参考文献 

[1]齐炳才,靳琦文,胡杰,邢淼,袁萌,张智鑫,董红霖.颈动脉粥样硬化斑块内新生血管的研究现状及进展[J].中国动脉硬化杂志,2021,29(04):359-362+368.

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