神经外科患者的低钠血症

低钠血症是神经外科患者常见的电解质紊乱类型之一，常见于颅脑术后患者，如脑肿瘤手术、垂体手术、蛛网膜下腔出血及颅脑外伤手术等。神经外科患者低钠血症的临床表现有恶心、呕吐、乏力、纳差、精神萎靡等，严重者将导致脑水肿、癫痫、昏迷等。严重低钠血症，特别是进展快速者(48 h内)，可危及生命，增加死亡率。

抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）

(一)抗利尿激素的合成与分泌

抗利尿激素(antidiuritic homone，ADH)又称为血管升压素(vasppressin，VP)，是一种神经垂体激素，由下丘脑的视上核和室旁核的大神经元合成，以神经分泌颗粒的方式沿下丘脑垂体束运输到垂体后叶。

 

        引起SIADH的病因较为广泛，包括恶性肿瘤、中枢神经系统疾病、肺部疾病、药物等。根据ADH的分泌模式可将其分为4种类型：

a型：ADH分泌完全不受血浆渗透压调节，多见于某些恶性肿瘤组织，其自身能够合成和分泌有生物活性的ADH；

b型：血浆渗透压与血浆ADH浓度之间的线性关系得以保留，但刺激ADH释放的血浆渗透压阈值降低；

c型：血浆渗透压高于渗透阈值时，血浆ADH和血浆渗透压之间的线性关系被保留；然而低于渗透阈值时，低血浆渗透压不能抑制ADH的分泌，可能是由于下丘脑中的抑制性神经元功能障碍；

d型：符合SIADH的临床诊断，但血浆中无法检测出ADH，可能与肿瘤细胞分泌的抗利尿物质尚不能被当前的实验方法检测到有关。

SIADH在神经外科临床常见于创伤性脑损伤、蛛网膜下腔出血、脑室出血、炎症等，上述疾病可导致下丘脑功能受到抑制或损害、下丘脑水肿、血管痉挛等，从而使ADH异常分泌。垂体柄或垂体后叶的机械性操作可导致轴突变性、ADH释放，但大部分为短暂性的，待释放耗竭之后就出现ADH不足的症状。神经外科疾病中糖皮质激素急性缺乏也是SIADH发生的机制之一。

低钠血症可能是肾上腺皮质功能不全的主要特征，促肾上腺皮质激素的缺乏刺激了ADH的释放，进而导致低钠血症。对于脑外伤及开颅手术而言，则是下丘脑渗透压调节细胞受刺激导致ADH的释放。正常情况下，ADH释放的减少可以反馈性刺激下丘脑渗透压感受器，而SIADH患者中的反馈作用并不影响ADH的释放，导致水的重吸收增加，尿液浓缩，血容量增多，肾小球滤过率及肾血流量增加，从近端小管重吸收钠减少，因此表现为尿钠排泄增多，最终导致低钠血症。

诊断要点

低钠血症、血浆渗透压下降、尿渗透压升高、血尿素氮下降、血尿酸浓度下降、血容量增高或正常。

治疗原则

积极治疗原发病是根本办法，限制液体摄入是基本方法。对于轻度低血钠、无明显临床症状者，每日液体摄入量宜限制在1.0~1.5 L。若限水效果不佳，可给予托伐普坦(VP受体拮抗剂)7.5~15.0 mg口服，定期监测血钠浓度，一旦血钠每日上升达10 mmol/L，则调整摄入量，使其少于排出量500 mL。对于重度低血钠并有神经功能障碍者，需立即给予3%生理盐水静脉滴注，密切监测血钠变化情况。而治本的方法是通过神经营养等处理，改善脑水肿、脑灌注和脑微循环状态，必要时行高压氧治疗(恢复下丘脑功能)。

脑性耗盐综合征(CSWS)

CSWS多见于颅内感染(如脑膜炎、脑炎)、继发性出血(瘤床出血、蛛网膜下腔出血)、垂体瘤手术、中枢神经系统损伤等。

CSWS的诊断应与SIADH相鉴别，主要鉴别要点包括：

(1)CSWS往往伴有多尿及低血容量，低血容量可表现为皮肤弹性差、血细胞比容增加、低血压、低中心静脉压、心率快等；SIADH由于ADH过多，故尿量减少或正常，无低血容量表现。

(2)SIADH患者限制水摄入后病情多有明显改善，若无改善应考虑CSWS的可能。因此，CSWS和SIADH虽然均表现为血清钠、血浆渗透压下降，尿渗透压、尿钠升高，但二者在患者的体质量、体液平衡、颈静脉充盈度、红细胞压积、血尿素氮、肌酐、尿酸、中心静脉压和肺毛细血管楔压等方面均存在显著差异。

CSWS与SIADH的区别关键在于血容量，一般以中心静脉压作为鉴别指标。SIADH因血管内容量增多而表现为稀释性低血钠，治疗以限制容量为主；而CSWS属于低血容量和低血钠状态，治疗目标是重建正常血容量，不应限制入量，而应输入等渗含钠溶液。因此，CSWS的治疗原则与SIADH相反，症状严重的患者应进入重症监护病房，并予以高渗盐水和氢化可的松治疗。

急性低钠血症和(或)症状严重的患者需要在6 h内将血钠纠正至6 mmol/L或直至症状得到改善；如果在6 h内血钠纠正达6 mmol/L，则此后的18 h内血钠增加幅度不宜超过2 mmol/L，即24 h内血钠浓度提高幅度不宜超过8 mmol/L。具体补钠量应以公式计算的缺钠量为依据。

原发病的治疗对于CSWS的治疗很重要，尤其是与脑积水、颅内压增高相关的CSWS，行脑脊液引流或降低颅内压可以很快治愈CSWS。纠正低钠血症时应注意患者的全身状况，病情严重时应补充血浆和白蛋白，红细胞比容低于30%时应少量补充全血。

血浆的基本成分为晶体物质溶液，包括水和溶解于其中的多种电解质、小分子有机物质等；另一成分是血浆蛋白，其可形成血浆胶体渗透压，保持部分水于血管内，血浆蛋白还可与部分激素结合，使血浆中的激素不会很快从肾脏排出，从而维持相对较长的半衰期。因此，输血对于维持血浆胶体渗透压和维持血容量都很重要。

垂体疾病

在神经外科疾病中，导致低钠血症的原因除了SIADH和CSWS之外，对于不明原因的低钠血症者，还应考虑是否合并垂体疾病，尤其是甲状腺功能减退与肾上腺功能减退。在临床工作中容易将肾上腺功能减退和甲状腺功能减退引起的低钠血症误认为SIADH，而忽略对甲状腺激素及皮质醇的检测，从而遗漏了因甲状腺激素及皮质醇水平低下所致的低血钠，导致血钠纠正困难。

因此，有必要对低钠血症患者同时检测其甲状腺激素和皮质醇水平。对于垂体功能低下所致低钠血症者，简单的限水和静脉输入高渗生理盐水是不恰当的，糖皮质激素及甲状腺激素的补充才是治疗的关键所在。

(一)甲状腺轴功能低下

甲状腺轴功能低下是指血清游离三碘甲腺原氨酸(FT3)或游离甲状腺素(FT4)下降，促甲状腺激素下降或正常[ 1 ]。有学者认为甲状腺素水平低下与低钠血症并无直接联系，也有学者认为甲状腺功能低下可以直接导致低钠血症。

甲状腺功能低下导致低钠血症主要是通过ADH水平的升高及肾内机制发挥作用：(1)甲状腺素水平低下导致心输出量下降，刺激颈动脉窦的压力感受器，释放ADH；(2)甲状腺素水平低下可降低肾小球滤过率，通过减少输送至远端小管和集合管的原尿从而达到降低自由水的排泄。有研究报道，颅咽管瘤术后甲状腺素水平低下发生率高，且术后甲状腺轴功能低下较术前加剧。因此，颅咽管瘤患者围手术期应关注甲状腺素水平的变化，并及时纠正。

(二)肾上腺轴功能低下

对于鞍区占位患者术后发生低钠血症时，应考虑到是否存在继发性低皮质醇血症。肾上腺轴功能低下引起低钠血症的机制主要是由于促肾上腺皮质激素、皮质醇、醛固酮、ADH之间动态平衡被打破，促肾上腺皮质激素可以促使皮质醇及醛固酮的分泌，若皮质醇不足，将使血压与心输出量下降，从而引起ADH高分泌。

有研究表明，肾上腺功能不全的小鼠模型即使在过量摄水的情况下，也可观察到高浓度的血浆ADH。醛固酮具有保钠排钾的作用，若醛固酮不足，必然进一步导致血钠水平下降。在颅脑损伤患者中，考虑到腺垂体功能损伤的高发生率，对于低钠血症者应关注急性糖皮质激素缺乏这一潜在因素。

(三)席汉综合征

席汉综合征是产后大出血引起的垂体缺血坏死，进而导致一系列部分或全腺垂体功能减退的症候群，通常认为其伴随着中枢性尿崩症的相关症状，但低钠血症更为常见。对于不明原因出现低钠血症的产妇，应注意考虑此病。激素(氢化可的松及左甲状腺素片)的替代治疗常常能够迅速改善相关症状及实验室指标。

其他因素

对于昏迷、躁动状态、精神异常患者，应注意考虑补钠不足、纳差等因素。反复呕吐或长期胃肠减压引流导致胃肠道消化液持续性丢失、应用排钠利尿剂而未补充钠盐、输入过多不含钠盐成分的液体等，也均可导致低钠血症，应视具体情况分析。

六、结论

颅脑损伤、蛛网膜下腔出血、下丘脑-垂体手术等相关低钠血症的发生较为多见，严重者可导致死亡。低钠血症的主要病因有SIADH、CSWS、垂体功能低下，三者的治疗原则分别是限水、补液补钠、补充激素。需注意的是，引起低钠血症的病因也可以多种并存，只有将各类病因的病理生理机制熟记在心，方可及时鉴别诊断、准确实施治疗。

参考文献

张川,张大建,岳树源,等. 垂体腺瘤手术后迟发性低钠血症的分析和治疗[J]. 中华神经外科杂志, 2016,32(1):18-20. 

林昆哲,王守森. 神经外科患者低钠血症的病因及治疗方式研究新进展[J]. 中华神经医学杂志,2019,18(8)：851-855.

王维波,孙建华,刘楠楠,等. 中枢性尿崩症的临床药物应用进展[J]. 临床药物治疗杂志, 2015,13(5):6-10. 

张荣军,王晓峰,唐宗椿,等. 颅脑损伤后低钠血症的临床特点分析及诊治[J]. 中华神经外科疾病研究杂志, 2017,16(2):124-127.

范存刚,张庆俊. 解读《神经外科低钠血症的临床诊疗指南》[J]. 国际神经病学神经外科学杂志, 2010,37(2):158-161.

李德坤,王志刚,曲春城. 颅咽管瘤手术前后内分泌水平的变化及其临床意义[J]. 中华外科杂志, 2006,44(22):1571-1572. 

出诊时间和地点

惠州市第三人民医院

地点：广东省惠州市惠城区桥东学背街1号

周四下午 14:30-15:00（神经医学中心门诊四楼  419诊室）

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