【配方组成】当归9g,白芍9g,党参9g,柴胡5g,茯苓9g,
陈皮10g,香附6g,炒白术9g,法半夏6g,焦神曲6g,紫
苏梗6g,大枣4枚,佛手6g,砂仁5g,豆蔻3g,炙甘草6g,薄荷(后下)5g.
【作用与功效】疏肝和胃.
【适应证】胃脘胀痛,慢性浅表性胃炎.
【方氏临证心得】曾治患者张某,女,56岁,2005年
12月22日初诊.初诊:患者3个月来饮食不调,出现左上腹隐痛,常因饮食不调而发病.到我院消化科行胃镜检查示:
慢性浅表性胃炎.腹部B超示:脂肪肝,肝多发囊肿.化验检查:三酰甘油4.18mmol/L.服西药效果不佳.患者现腹痛,口苦,纳可,厌油腻,二便调.舌质红,苔略厚,脉弦平.
辨证属肝胃不和.治以:疏肝和胃.方拟和肝汤化裁.
处方:当归9g,白芍9g,党参9g,柴胡5g,茯苓9g,
陈皮10g,香附6g,炒白术9g,法半夏6g,焦神曲6g,紫
苏梗6g,大枣4枚,佛手6g,砂仁5g,豆蔻3g,炙甘草6g,薄荷(后下)5g.12剂,水煎服,每日1剂.
复诊:患者药后腹痛缓解,食纳可,二便调.自觉脐周
不适,恶心,时头晕.舌苔白,脉平缓.继用和肝汤调理.
处方:当归6g,白芍6g,陈皮10g,法半夏5g,茯苓
12g,薄荷(后下)5g,香附6g,炙甘草5g,干姜2g,焦神
曲6g,紫苏梗6g,大枣4枚,莱腋子6g,郁金6g,炒谷芽
15g.12剂,水煎服,每日1剂.
【解读赏析】胃脘痛,气机阻滞,逆乘脾胃,胃失和降,不通则痛.肝胆互为表里,肝火上炎故口苦.方氏止痛不离芳香行气,如藿佩、菖蒲、焦曲麦.化瘀止痛用失笑散、炒煅五灵脂、乌药、白芷.理气止痛用郁金、香附、紫苏梗、薄荷、吴茱萸;先生临证常用健脾和中之方剂有四君、六君、二陈汤.
"和肝汤"是方氏积多年临床经验,从小柴胡汤化裁而出的经验良方,方剂由当归、白芍、白术、柴胡、茯苓、薄荷、生姜、甘草、党参、紫苏梗、香附、大枣等12味药组成.全方具有养血柔肝,健脾益气,疏肝理气解郁之功效.用以治疗肝郁血虚,脾不健运之证.和解之法,其中的和是增加之意,增强机体抵抗病邪的能力,是为扶正,在本方中是养血柔肝,健脾益气之代表词;而其中的解是解表,解散,解除之意,是为祛邪,在本方中代表疏肝理气解郁之意.
和解之法,绝不仅是调和之法,而是扶正祛邪之法,强调了人体这个整体的作用和能力,整体强壮,抗邪能力就能加强,具体到本方所治之"肝郁脾虚"证而言,就是肝血充足,疏泄得畅,脾气健运,郁自何来?况还有疏肝解郁之味以助之.《金匮要略》中有这样的论述"夫治未病者,见肝之病,知肝传脾,当先实脾.""和肝汤"中所用党参、白术、大枣、甘草就源于此意."和肝汤"的临床应用非常广泛,可用于多系统的疾病治疗,取得同样理想的效果.
一，用于治疗肝胆系统疾病.高某,女,37岁,因转氨酶
单项高来求治中医,症见疲倦乏力,食欲不振,右胁隐隐作痛,腹胀,大便黏滞不爽,小便黄,舌质红,苔黄腻,脉弦细滑.辨证属:肝郁脾虚,湿热内蕴,拟方:和肝汤加青连翘12g,茵陈10g,白芷5g,炒谷芽15g.疏肝健脾,清热化.服8剂后精神转佳,体力渐增,又继续服用16剂,1个月后,复查丙氨酸转氨酶(ALT)已降至正常.
二，治脾胃系统疾病.
何某,女,39岁,因胃胀,嗳气呃逆频作,食欲不振2~
3个月来求治中医.胃胀明显时牵扯两胁,情志不畅,睡眠不实,二便尚调,曾用吗叮啉等西药自觉效果不理想,故欲用中药.舌质正常,舌苔薄白,脉弦缓,胃镜检查示:慢性浅表性胃炎.辨证属肝胃气滞.
拟方:和肝汤加焦神曲6g,炒枳壳10g,砂仁6g,陈皮
5g,疏肝理气和胃,连服14剂,食欲渐增,胀气消失,睡眠安稳,情志舒畅
.三 治心脏系统疾病.
宋某,男,67岁,冠心病史数载,经常感胸闷憋气,喜
长叹息,自觉胸背两胁时有气窜痛之感,每因情志不遂时则胸闷憋气,窜痛加重,经常服用三硝、消心痛、速效救心丸等药物,平素易烦躁,睡眠不佳,大便不畅.辨证属肝郁气滞,胸膈不利.
拟方:和肝汤加百合12g,郁金10g,宽胸理气.服8剂
后自觉胸部舒畅,心情愉快,速效救心丸等药物服用次数已由原每天3~4次减至每周2~3次.
四，治泌尿系统疾病.
陈某,女,63岁,以尿频,尿急,尿痛一周为主诉,求
治于中医中药,伴小腹胀痛不舒,得矢气后稍缓,尿时灼热,腰及两胁酸痛,尿检:白细胞15~20个/高倍视野,舌质红,舌苔薄白,脉弦缓.辨证属肝失疏泄,水湿不利.
拟方:和肝汤加车前子10g,泽泻10g,乌药10g,怀牛
膝10g.疏肝行气,清热利水通淋,六剂即愈,复查尿检正常.
五，治神经系统疾病.
王某,女,59岁,左乳癌术后3年,经放疗化疗及中药
扶正治疗,病情稳定,唯左上肢肿胀麻木疼痛,入夜尤甚,辗转反侧,疼痛难忍,经常服用镇痛药,西医诊断为"神经根炎",患者疲倦乏力,烦躁不安.辨证属气血不足,肝气不柔,筋脉失养,经络不畅.
拟方:和肝汤加生黄芪20g,鸡血藤12g,夜交藤12g,山药10g,补气养血柔肝荣筋通络,患者连续服用8剂后,左上肢疼痛已减轻,夜已能眠,服尽40剂时,体力渐增,精神转佳,左上肢疼痛基本消失,肿胀麻木亦明显减轻而告一段落.
总结：和肝汤在临床还能治疗许多疾病,如乳腺增生,带状疱疹,肝囊肿,不明原因的低热,颈椎病,末梢神经炎,老年抑郁症等等,其组方特点及其临床应用,强调了"正"须强大,才有驱邪之力.
临床上方先生主张研究《临证指南医案》胃脘痛治法,探讨叶天士对胃脘痛的治疗特点.叶氏注重温通胃阳,以通为补,以降为顺,用药多为辛温之品;治胃不忘疏肝,这一点,方先生极为推重.《临证指南医案》胃脘痛门共44个医案50诊,扣除3个丸方外其余有47个汤剂处方,选药63味,平均每方用药6.5味,用药10次以上8味,5次以上9味.
重点在于温通胃阳,以通为补,以降为顺.从表2用药
性味统计分析可以看到,叶氏用药多为温热之品,其温、热、平性之药占绝大多数,常用药也多为辛温之品叶氏治疗胃脘痛强调首分阴阳,如在《胃脘痛·陈案》中指出:"夫痛则不通,通字须究气血阴阳,便是看诊要旨矣".提出了胃阴虚、胃阳虚的证治要点,实补前贤所未备.胃为阳土,多气多血之腑,以纳谷消化为职,一旦饮食所伤,每致伤及胃阳,必使"胃阳受戕,失宣降之司,所谓痛则不通是也."叶氏用药,本《内经》之旨"六腑以通为补"采用温通胃阳,以通为用,俾复其阳,阳气得宣,则阴霾自散,胃气自和.
从药物的应用频次来看,半夏、茯苓、姜(或高良姜)或桂枝,似为温通胃阳的基本方.半夏辛散开结,茯苓甘淡渗湿,姜能温中化饮,桂枝辛甘湿通,体现了叶氏胃腑以通为补,以通为用的用药思想.如汪案诊脉弦涩,胃病绕背,谷食渐减.病经数载,已人胃络,姑与辛通法.予甜桂枝、延胡索、半夏、茯苓、良姜、蜜水煮.又如戴宋始于伤阴,继则阳损,脘痛似乎拘束,食物逾时不运.当理中焦健运二阳,通补为宜,守补则瘳.予桂枝木、茯苓、生姜渣、炒焦远志、炒黄半夏、生益智仁.叶氏在用药上还突出"降"字,"胃气以降为顺".如施案,胃痛痰浊上逆,阳虚阴浊凝阻,代赭石、炒半夏、淡吴茱萸、广皮、荜茇、益智仁.又如朱案,痛固虚寒,吐痰泻气稍缓,当通阳明,勿杂多歧(阳虚痰滞),人参、法夏、姜汁、附子、淡干姜.案中除用温阳之品外,特别使用半夏、代赭石、姜汁等降胃气之品,充分体现了叶氏阳虚需补,也以"通补为宜,守补则瘳"的观点.
土病责于木,治胃不忘疏肝,是叶氏治疗胃痛又一特点.
人体是一个统一的整体,脏腑之间存在着生克制化的关系,叶氏对此有深刻的认识.他认为胃痛之因多与肝有关,因肝气郁结,常横逆犯胃,"肝为起病之源,胃为传病之所".故在治疗时应肝胃同治,"凡醒胃必先治肝."胃脘痛篇中44案,有9案投了金铃子散尚有随证伍用郁金、香附、柴胡等.
从用药规律看,凡肝气上逆,脉弦,脘痛,或伴呕逆者,叶氏必用川楝子、青皮、香附等以疏肝理气止痛;痛甚者常伍延胡索以理血之滞;有寒者酌用高良姜或吴茱萸以温之;有热者常配栀子、川黄连以清之.如严案胃病半年,千呕,属肝犯胃.予金铃子、延胡索、半夏、茯苓、山栀、生香附.
又案肝厥胃病,兼有痰饮,只因误用芪、术、人参,固守中焦,痰气阻闭,致痛结痞胀.更医但知理气使降,不知气闭热自内生,是不中窾,予金铃子、延胡索、川连、黑山栀、橘红、半夏.
久痛入络,当祛瘀通络叶氏认为"胃痛久而屡发,必有凝痰聚瘀".胃脘痛为胃脘部的疼痛性疾病,病位在胃脘部.
"阳明胃络气血皆多",胃腑以通为用,"痛则不通",因此,络的气血不通当为胃脘痛的基本病理机制具体病因引起肝郁犯胃、胃阳不足、凝痰聚瘀、络脉空虚、营卫不调等病理变化,最终都以影响胃中络脉的气血运行而为病.
叶氏对胃痛日久者,常注意有无瘀血证候.认为初病在气,久病人络.胃痛案中共有12例采用了活血化瘀的治疗方法.初病血络,治在血中之气,宜金铃子散加桃仁当归尾等血药;胃阳不足加韭汁、桂枝;兼痰加郁金、白豆蔻仁;月经不至加失笑散、香附.病久以血瘀为主,当活血兼以行气,多用桃仁、当归尾、失笑散、苏木、琥珀等活血之品;病久,可加人参、红枣和胃.如席案,经年宿疾病,病必在络,气阻血瘀,今痛处在脘久则瘀浊复聚,立通瘀法,以苏木、人参、郁金、桃仁、归尾、柏子仁、琥珀、茺蔚子调气活血,使之气血和调而脘痛除.络中血瘀日久,已在"络脉中痹窒"瘀血不去,新血不生,耗伤正气,故形体消瘦,此等络病,瘀血伏匿于血络深沉之所,单独用一般活血药难以取效,需加用虫蚁药搜剔络中之瘀,如加用蜣螂、虫.盖"取虫蚁迅速飞走诸灵","籍体阴用阳之品,方能阴出阳,以施其辛散温通之力".盖和肝汤的立方立法,似于叶氏基本思路颇近.
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