尪痹（类风湿关节炎）诊疗方案

一、诊断

（一）疾病诊断

1．中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1-94）。

尪痹是由风寒湿邪客于关节，气血痹阻，导致以小关节疼痛、肿胀、晨僵为特点的疾病。

2．西医诊断标准：参照1987年美国风湿病学会修订的类风湿关节炎分类标准和2009年ACR/EULAR类风湿关节炎分类标准。

（1）1987年美国风湿病学会修订的“类风湿关节炎分类标准”

①晨僵至少1小时（≥6周）。

②3个或3个以上关节区的关节炎（≥6周）。

③腕、掌指关节或近端指间关节炎（≥6周）。

④对称性关节炎（≥6周）。

⑤皮下结节。

⑥手X线改变。

⑦类风湿因子阳性。

有上述七项中四项者即可诊断为类风湿关节炎。

（2）2009年ACR/EULAR的“类风湿关节炎分类标准”

A：受累关节

- 1个大关节（0分）

- 2-10大关节（1分）

- 1-3小关节（有或没有大关节）（2分）

- 4-10小关节（有或没有大关节）（3分）

- 超过10个小关节（至少一个小关节）（5分)

B：血清学 （至少需要1项结果）

- RF和ACPA（anti-citrullinated protein antibody，抗瓜氨酸化的蛋白抗体）阴性（0分）

- RF和ACPA，至少有一项是低滴度阳性。（2分）

- RF和ACPA，至少有一项高滴度阳性（3分）

C：急性期反应物 （至少需要1项结果)

- CRP和ESR均正常（0分）

- CRP或ESR异常（1分）

D：症状持续时间

- ＜6周（0分）

- ≥6周（1分）

注：在A-D内，取病人符合条件的最高分。例如，患者有5个小关节和4个大关节受累，评分为3分。

（二）证候诊断

1.风湿痹阻证：肢体关节疼痛、重着，或有肿胀，痛处游走不定，关节屈伸不利，舌质淡红，苔白腻，脉濡或滑。

2.寒湿痹阻证：肢体关节冷痛，局部肿胀，屈伸不利，关节拘急，局部畏寒，得寒痛剧，得热痛减，皮色不红，舌胖，舌质淡暗，苔白腻或白滑，脉弦缓或沉紧。

3.湿热痹阻证：关节肿痛，触之灼热或有热感，口渴不欲饮，烦闷不安，或有发热，舌质红，苔黄腻，脉濡数或滑数。

4.痰瘀痹阻证：关节肿痛日久不消，晨僵，屈伸不利，关节周围或皮下结节，舌暗紫，苔白厚或厚腻，脉沉细涩或沉滑。

5.气血两虚证：关节肌肉痠痛无力，活动后加剧，或肢体麻木，筋惕肉瞤，肌肉萎缩，关节变形；少气乏力，自汗，心悸，头晕目眩，面黄少华，舌淡苔薄白，脉细弱。

6.肝肾不足证：关节肌肉疼痛，肿大或僵硬变形，屈伸不利，腰膝酸软无力，关节发凉，畏寒喜暖，舌红，苔白薄，脉沉弱。

二、治疗方案

（一）辨证选择口服中药汤剂、中成药

1.风湿痹阻证

治法：祛风除湿，通络止痛。

推荐方药：羌活胜湿汤加减，羌活、独活、防风、蔓荆子、川芎、秦艽、桂枝、青风藤。

中成药：复方夏天无片、疏风活络片、木瓜丸、祛风止痛片、骨龙胶囊等。

2．寒湿痹阻证

治法：温经散寒，祛湿通络。

推荐方药：乌头汤合防己黄芪汤加减。制川乌(或制附片)、桂枝、赤芍、生黄芪、白术、当归、生苡仁、羌活、防己、生甘草。

中成药：寒湿痹颗粒（片、胶囊）、风湿骨痛丸、通痹片、复方雪莲胶囊、独一味胶囊等。

3.湿热痹阻证

治法：清热除湿，活血通络。

推荐方药：宣痹汤合三妙散加减。生苡仁、防己、滑石粉、连翘、苍术、黄柏、金银花、萆薢、羌活、赤芍、青风藤。

中成药：四妙丸、湿热痹颗粒（片、胶囊）、当归拈痛丸、豨桐胶囊、新癀片等。

4.痰瘀痹阻证

治法：活血行瘀，化痰通络。

推荐方药：小活络丹加减。炙乳香、炙没药、地龙、制南星、白芥子、当归、赤芍、川芎。

中成药：盘龙七片、祖师麻片、大活络丸、小活络丸等。

5.气血两虚证

治法：益气养血，活络祛邪。

推荐方药：八珍汤合蠲痹汤加减。当归、川芎、白芍、熟地黄、生黄芪、白术、茯苓、炙甘草、羌活、独活、桂枝、秦艽、海风藤、桑枝、木香、乳香。

中成药：痹祺胶囊等。

6.肝肾不足证

治法：补益肝肾，蠲痹通络。

推荐方药：独活寄生汤加减。独活、桑寄生、炒杜仲、怀牛膝、细辛、茯苓、当归、川芎、白芍、生地黄、熟地黄、补骨脂、鸡血藤、乌梢蛇、蜈蚣、地龙、生甘草。

中成药：尪痹颗粒（片、胶囊）、独活寄生合剂、益肾蠲痹丸等。

气血运行不畅,脉络痹阻是本病的重要病理环节，贯穿疾病始终。除上述6种常见证型外，瘀血阻络证常与RA的其他证型兼见，故RA之不同证型，不同病理阶段，均应配合活血化瘀之品，可随证选用身痛逐瘀汤加减或瘀血痹片（胶囊）。

根据病情，亦可选用以下中成药：雷公藤多苷片、白芍总苷胶囊、正清风痛宁、昆明山海棠片等。

（二）辨证选择静脉滴注中药注射液

1.各证候均可选用具有调整骨代谢作用的中药注射液静脉滴注，例如注射用鹿瓜多肽等。

2.根据病情，可选用具有活血化瘀作用的中药注射液静脉滴注，例如丹参类注射液、血塞通注射液、川芎嗪注射液等。

（三）针灸疗法

根据病情，可辨证选取肩髃、肩髎、曲池、尺泽、手三里、外关、合谷、环跳、阳陵泉、昆仑、太溪、解溪等穴位；或根据疼痛肿胀部位采取局部取穴或循经取穴。针刺时根据寒热虚实不同配合针刺泻法、补法，或点刺放血、穴位注射。

（四）外治法

根据病情及临床实际，选择中药外敷、中药离子导入、中药泡洗、中药薰治、中药全身浸浴、中药穴位贴敷等。辨证选用外用药物，如偏寒湿痹阻者，酌情选用驱风散寒除湿、温经通络药物，偏湿热痹阻者，酌情选用清热除湿、宣痹通络之品，偏痰瘀痹阻者，酌情选用活血行瘀、化痰通络之品等。

（五）手法治疗

根据病情，可配合手法按摩治疗。

（六）其他疗法

1.关节腔积液者，行关节腔穿刺术；

2.根据病情选用长圆针闭合术，以改善关节功能；

3.根据病情，可进行关节康复治疗；伴发骨质疏松症患者，可使用骨质疏松治疗康复系统进行治疗。

（七）手术治疗

关节严重畸形者，可行手术治疗。

（八）调摄与护理

1.心理调摄

帮助患者保持心情愉快，增强战胜疾病的信心。

2.饮食起居调摄

忌食肥甘厚味及辛辣之品，禁饮酒；避风寒、慎劳累。

3.护理

（1）活动期关节护理：病情活动期应注意休息，减少活动量，尽量将病变关节固定于功能位，如膝关节、肘关节应尽量伸直。

（2）缓解期关节功能锻炼护理：病情稳定时应及时注意关节功能锻炼，如慢步、游泳锻炼全身关节功能；捏核桃或握力器，锻炼手指关节功能；双手握转环旋转，锻炼腕关节功能；脚踏自行车，锻炼膝关节；滚圆木，踏空缝纫机，锻炼踝关节等。

三、疗效评价

（一）评价标准

1．中医证候学评价：参照《中药新药临床研究指导原则：试行》的中医症状分级、疗效评价，动态观察中医证候的改变；

2．疾病活动度评价：参照国际DAS（disease activity score for rheumatoid arthritis）28评分评价疾病活动度；

3.疾病疗效评价：参照2002年ACR 20、50、70标准。

（二）评价方法

分别于入院、出院时，采用中医证候学评价、DAS28评分、ACR评价对患者进行评价。

1.中医证候评价方法

（1）症状分级标准：

关节疼痛

0分：关节不疼或疼痛消失

1分：疼痛轻，尚能忍受，或仅劳累或天气变化时疼痛，基本不影响工作

2分：疼痛较重，工作和休息均受到影响

3分：疼痛严重，难以忍受，严重影响休息和工作，需配合使用止痛药物

关节肿胀

0分：关节无肿胀或肿胀消失

1分：关节轻度肿胀，皮肤纹理变浅，关节的骨标志仍明显

2分：关节中度肿胀，关节肿胀明显，皮肤纹理基本消失，骨标志不明显

3分：关节重度肿胀，关节肿胀甚，皮肤紧，骨标志消失

关节压痛

0分：关节无压痛或压痛消失

1分：轻度压痛，患者称有痛

2分：中度压痛，患者尚能忍受，皱眉不适等

3分：重度压痛，痛不可触、压挤关节时患者很痛，将手或肢体抽回

关节屈伸

不利

0分：关节活动正常

1分：关节活动轻度受限，关节活动范围减少<1/3

2分：关节活动明显受限，关节活动范围减少≥1/3

3分：关节活动严重受限，关节活动范围减少≥1/2，甚或僵直

晨僵

0分：无

1分：晨僵<1h

2分：晨僵≥1h、<2h

3分：晨僵≥2h

关节局部

发热

0分：关节局部无发热

1分：关节局部发热

疼痛夜甚

0分：未出现疼痛夜间加重

1分：疼痛夜间加重

舌质暗红

0分：正常

1分：舌质暗红

（2）疗效评价：

①临床缓解:中医临床症状基本缓解，证候积分减少≥70%。

②显效:中医临床症状明显改善，证候积分减少≥50%。

③有效:中医临床症状好转,证候积分减少≥20%。

④无效: 中医临床症状无改善,甚或加重,证候积分减少不足20%。

2．疾病活动度评价方法：参照国际DAS（disease activity score for rheumatoid arthritis）28评分评价疾病活动度。

需要：

关节压痛数（0-28个）

关节肿胀数（0-28个）

ESR（mm/h）

VAS患者总体健康评价（mm）

详细记录上述指标，根据以下公式计算DAS28分数。

DAS28=0.56*sqrt(tender28)+ 0.28*sqrt(swollen28)+0.70*ln(ESR)+0.014*GH

3.ACR评价方法

1）完全缓解：①炎症性关节痛消失；②无晨僵；③无疲劳；④关节检查中未发现滑膜炎；⑤影像学资料不提示骨关节进行性破坏；⑥血沉（ESR）、或Ｃ-反应蛋白（CRP）水平正常。

2）ACR70：I、触痛关节数减少≥70%；II、肿胀关节数减少≥70%；III、以下五条中三条好转≥70%：①患者对疼痛的评估；②患者对疾病活动的整体评估；③医生对疾病活动的整体评估；④患者对活动能力的自我评估（健康评估问卷HAQ）；⑤急性时相反应物（ESR或CRP）。

3）ACR50：I、触痛关节数减少≥50%；II、肿胀关节数减少≥50%；III、以下五条中三条好转≥50%：①患者对疼痛的评估；②患者对疾病活动的整体评估；③医生对疾病活动的整体评估；④患者对活动能力的自我评估（健康评估问卷HAQ）；⑤急性时相反应物（ESR或CRP）。

4）ACR20：I、触痛关节数减少≥20%；II、肿胀关节数减少≥20%；III、以下五条中三条好转≥20%：①患者对疼痛的评估；②患者对疾病活动的整体评估；③医生对疾病活动的整体评估；④患者对活动能力的自我评估（健康评估问卷HAQ）；⑤急性时相反应物（ESR或CRP）。