胆 石 病
胆石病是指结石存在于胆道内而引起的病症，为常见的胆道系统疾病。近年来，随着国人生活水平提高及生活习惯改变，本病的发病率明显增高。本病女性多于男性，通常含胆固醇为主的胆石，女性比男性要高2—4倍，而含胆红素为主的胆石，男女的发病率无明显差异。按胆石病的成因可分为胆红素结石、胆固醇结石和混合结石3类，我国以胆红素结石为多见，临床表现有右上腹胆性绞痛、黄疸和发热三大主症。
本病屑中医学“胆胀”、“胁痛”、“黄疽”等病范畴。中医学文献中很早就有胆石病的记载，认为胆汁是借“肝之余气，溢之于胆，积聚而成”的。《灵枢．经脉》指出： “胆足少阳之脉，是动则病El苦，善太息，心胁痛不能转侧……。”《伤寒论．太阳病篇》描述“结胸症”的症状有“膈内拒痛……，短气烦热，心中懊侬……身必发黄。”《全生集》记载：“结胸发黄，病人心闷满硬，按之痛或手不可近，大陷胸加茵陈，盖结去则黄自退也。”《丹溪心法》云：“瘦人胁下痛，发寒热多怒者，必有瘀血，宜桃仁、当归、红花、柴胡、青皮、大黄、栀子、龙胆草。”《类证治裁．胁痛论治》提出：“有郁热胀痛者，宜苦辛泄降。”以上对胆石病的病因病机、临床表现和治疗提出了中肯的见解。；
胆石病属于常见难治病，中医药治疗具有较多的优势，但临床疗效有待于进一步提高。
[病因病理] ．
(一)中医学认识
胆石病的病因病机特点是肝胆同病。因肝胆互为表里，同主疏泄，病理上可互为影响，情志郁结、暴饮暴食、感染等均可致肝胆同病，气郁可引起其他诸郁；肝经有湿热，尤易及胆，成为肝胆湿热，影响其气机升降，湿热蕴久，则成结石。其具体可分为如下几方面：
1．气机郁滞 肝气郁结，肝胆疏泄失常，脾胃运化失司而发诸症。
2．湿热内阻 肝胆气滞血瘀，瘀而化热，热积不散即酿腐成脓，或与脾湿交蒸、湿热蕴结而发为本病。
3．脓毒内攻 肝胆气滞血瘀，瘀而化热，热积不散，热腐成脓；并热毒化火，火毒扩散，而人营血引发诸症。
(二)西医学认识
1．病因
(1)肝胆汁的成分改变 胆汁中胆固醇含量过高，胆盐吸收不良或肝脏病变使磷脂的分泌减少，不利于胆固醇溶解。
(2)胆囊的作用 胆囊粘膜分泌氢离子，而使胆汁呈酸性，有利于胆石形成；急性炎症时，胆囊分泌的粘液和脱落的上皮往往成为结石的核心，因此，发过炎的胆囊更易产生结石。胆囊为胆汁的容器，其中温度适合、粘液丰富、容易感染、浓缩的胆汁容易产生胆固醇结晶，故为胆固醇结石形成和增长的理想环境。
(3)感染 细菌可使胆汁变成酸性，因而胆固醇在胆汁中容易沉淀，感染大肠杆菌可产生大量的臼葡萄醛酸苷酶，使结合胆红素转变为不溶于水的非结合胆红素，与钙结合成胆红素钙而沉淀下来。
(4)寄生虫 以蛔虫为主，也有报道，血吸虫和华枝睾吸虫可参与胆石的形成。
(5)胆管梗阻 胆管梗阻而致胆汁排泄受阻，胆汁郁滞而发为结石。
(6)溶血 导致胆汁中非结合胆红素增加；这种非水溶性复合物沉淀形成纯色素性结石。
(7)肝脏疾病 肝炎和肝硬化病人，有较大多数合并胆石症。
(8)年龄 以50—60岁年龄组发病率最高。
(9)性别 女性比男的发病率高出2—4倍，主要由于雌激素增高，使肝胆汁转变成致石性胆汁，结果胆固醇饱和而发生沉淀。
(10)家庭因素 胆石病往往在家庭中盛行，这与家庭成员的饮食习惯、身体素质及传染病的接触、伤寒、寄生虫的扩散等有关。
(11)地区条件 我国南方胆红素结石多见，而西北地区胆固醇结石较多，这可能与这些地区人们的饮食习惯不同有关。
(12)饮食与维生素 进食胆固醇高和脂肪多的饮食，被认为是产生胆石的原因，甲种维生素缺乏可引起胆管内胆石形成。
2．发病机制 形成胆石的因素繁多，但胆石的形成，必须是胆汁中胆固醇或非结合胆红素的含量增加，通过寄生虫、脱落的上皮或炎性细胞等的核心作用，与此同时，糖蛋白的含量增加，且其凝集作用加强，加上金属离子的参与而形成一种难溶的化合物。其病理生理如下：
(1)胆结石是胆道感染的诱因 如胆囊结石常嵌顿于胆囊颈部，使胆汁流出困难，此时胆囊内胆汁发生成分变化，潴留胆汁本身刺激胆囊壁发生化学性炎症；胆汁瘀滞又易招致继发细菌感染，引起胆囊炎。据统计，9()％的胆囊炎合并胆结石，无肝结石的胆囊炎只占一小部分。
(2)胆结石对胆道系统的影响 结石位于总胆管、总肝管、左右肝管和肝内胆管，都可引起阻塞性黄疸和阻塞部位以上的胆管扩张。如果损伤胆道，胆汁可以外漏；如通过异常途径漏于胃肠道，称为内胆汁瘘(个别可流入动脉或支气管)；如流至体外者称为外胆汁瘘(一般在脐部附近)。胆道壁血管遭胆结石损伤，则可引起胆道出血。
(3)胆结石对其他脏器的影响 胆结石合并肝损害最多，町达70％一100％，对肝脏的影响程度取决于胆石阻塞的部位、时间和有否感染。总胆管结石合并感染常引起肝内广泛以门脉为中心的炎症，长期持续则可继发胆汁性肝硬变，严重感染可导致肝脏的多发性脓肿。胆石性胰腺炎发生率可达33％，系感染逆行进入胰管，或经淋巴蔓延至胰腺，或壶腹部感染直接波及胰腺。胆结石伴有胃酸过低或无酸症达60％，合并过敏性结肠炎亦不少，胆道消化不良症也是一种常见的病症。胆结石合并显性糖尿病约5％一6％，尸解病例有胰岛病变达30％左右，以女性为多。临床常常见到胆心综合征，伴有心律不齐和心绞痛症状的病人也不少见。
[临床表现]
临床表现取决于结石的大小、性质、动态、所在的部位、阻塞的程度、有无感染及并发症。
(一)急性发做期症状与体征
1．胆绞痛 胆石病急性发做，大多数有典型的上腹部和右上腹部胆石绞痛。轻微发做时，可有一
阵阵上腹部和右上腹部痛，数分钟后即消失，无任何症状。严重发做时剧痛难忍，…阵阵腹痛，间隔时
间可数分钟到数小时，呈周期性反复发做，有时可持续]一2昼夜，甚至更长。绞痛不易制止，严重时
病人痛得周身冷汗，辗转不安，放声喊叫，甚至引起休克。
2．腹部体征 压痛及腹肌紧张，有时可摸到胆囊。
3．黄疸 约有56．8％的胆石病患者出现黄疸，大多出现于绞痛和寒战、发热之后。
4。寒战与发热 体温可在38—4l℃之间。
5．恶心与呕吐 病人腹痛，可伴有恶心、呕吐，但呕吐后并不感到舒适，有时千呕．，
6．腹胀及食欲减退 主要是由于胆道疾病导致胃功能紊乱所引起。
7．皮下出血点及皮疹等 这种出血倾向出现于黄疸严重、全身情况不良的病人。系由于脂溶性维
生素K不能被吸收，从而凝血酶原在肝中产生减少所致。
8．心律不齐 许多心律不齐来自胆道的病理反射。
9．中毒性休克 胆总管结石多引起急性阻塞性化脓。胆管炎往往出现中毒性休克。
10．肝昏迷 有胆石黄疸的病人，如果有精神恍惚、嗜睡现象，则应考虑到有肝昏迷的可能。
(二)间歇期症状与体征
胆石绞痛过去后，胆囊及胆总管可遗有慢性炎症，主要表现为腹痛，有的可出现周期性饥饿痛，也有出现与饮食无关的上腹部钝痛、牵扯痛，甚至撕裂性疼痛；上腹部有轻度压痛，但无腹肌紧张。除腹痛外，可反射性地出现胃肠症状，如吐酸、恶心呕吐，对脂肪性食物、酒、冷食过敏，胃酸过多、胃液分泌过多等症状以及肠蠕动减弱，结肠痉挛，顽固性便秘。
偶然的不适活动、饮食不当、精神过劳或感情冲动等，可做为诱因，引起急性发做，由不典型而进入典型的胆绞痛。
(三)不同部位胆结石的临床特点
1。胆囊结石 胆囊内的结石一般不产生绞痛症状，称为静止性结石。但由于胃肠道及胆道功能障碍，胃及胆囊排空延缓，间接影响胰腺的功能，可在中上腹或右上腹产生饱闷感，有时胃部灼热、嗳气、吐酸及腹胀，此类消化不良的症状在摄取油腻食物后更加显著。如伴有感染可有发热、右上腹疼痛及胆囊部位的压痛，胆囊多不肿大，不能触及；如结石巨大或多数粘着于增厚的胆囊底部位则可触及；如结石伴有急性化脓性胆囊炎，右上腹可出现剧烈绞痛，亦可见高热、呕吐、黄疸等。胆囊结石多不出现黄疸，若有黄疽，多由于炎症波及奥狄氏括约肌及肝脏，使胆汁排泄不畅所致。胆囊内结石可通过胆囊、胃进入邻近的胃肠道，随粪便排出或引起胆结石肠梗阻。有不少胆囊结石患者可无任何症状与体征，只在健康检查时发现，此称为无症状性结石。
2．胆囊管结石 结石阻塞胆囊管时，除产生绞痛外，可引起胆囊臌胀。在慢性病例中，由于结石的长期嵌顿或胆管的瘢痕性狭窄，胆囊常极度臌胀，囊内充满稀薄粘液，最高量可达数升(胆囊积水)，右上腹可触及肿大的胆囊。如伴有细菌感染，可引起胆囊炎和胆囊积脓。由于胆囊内压力增高，胆囊发炎或供血受阻，可引起胆囊壁坏疽与穿孔，胆囊周围脓肿，弥慢性腹膜炎等严重并发症。此时患者除表现剧烈绞痛外，常伴有高热、腹胀、腹腔积脓、水和电解质紊乱、腹肌紧张、腹膜刺激征等症状。由于胆液流入腹腔导致大量失水、内脏水肿，形成化脓性腹膜炎，患者极易出现休克。
3．胆道内移行结石 胆石从胆囊移行至胆囊管或胆总管，或从扩张的胆总管移行至壶腹部时，往往产生嵌顿。由于胆囊或胆总管平滑肌弛张或痉挛，企图将胆石排出，因此产生胆绞痛，胆绞痛大都在饱餐或进高脂肪餐后数小时内，或在腹部受到震动(如在崎岖的山路上骑车或骑马，剧烈运动)后发做。疼痛多在中上腹或右上腹，开始时呈持续性钝痛，以后逐渐加重至难以忍受的剧痛程度，病人常坐卧不安、弯腰、打滚、用拳头紧压腹部，甚至哭喊；疼痛常放射至右肩胛处或右肩部。痛时常大汗淋漓，面色苍白、恶心及呕吐。发做多较短暂，很少超过数小时。胆石退人胆囊或进入十二指肠管，疼痛可完全消失，有时因胆管局部扩张而减轻，直至胆石移动位置时再度发做。有些病例反复发做。另一些则经数月至数年的缓解期后再复发。低脂肪饮食可减少发做。
4．胆总管结石 胆石可来自胆囊或肝内胆管，也可原发于胆总管。胆石初人胆总管或由扩张的胆总管移行至壶腹部时，除产生绞痛外，常伴有梗阻性黄疸征象。有时胆石可在扩大的胆总管下段与胆道口壶腹之间上下移动，发生活门作用而引起间歇性梗阻及胆管炎。当胆总管梗阻引起急性重症胆管炎时，可出现黄疸、寒战、高热、血白细胞数增多、血压下降、澹妄甚至昏迷等中毒性休克征象。当胆石移动位置或从乏特氏壶腹排出时，黄疸及炎症症状可趋消退；胆道感染可累及肝脏，并发肝炎、肝脓肿、肝静脉血栓形成，引起肝肿大及压痛、脾肿大、腹水及呕血等症状。胆总管结石继发于胆囊结石者，胆囊小而多有萎缩，囊壁虽增厚但仍不能触得；而原发性胆总管结石病例的胆囊，往往肿大而能扪及。
5．胆石嵌入胆道13'壶腹 胆石嵌入胆道口壶腹时，表现持久性的黄疸且伴皮肤瘙痒。除在持久性黄疸发生前有绞痛外，通常不发生绞痛。由于慢性胆汁郁积及胆石并存的胆道感染，常引起梗阻性胆汁性肝硬化，临床表现除明显黄疸外，还有腹胀、腹水、肝脾肿大、出血甚至昏迷等症状、，此外，由于胆道口壶腹部梗阻，胆汁可返流至胰管而引起急慢性胰腺炎，表现左上腹痛、恶心呕吐、便秘、黄疸及血清或尿淀粉酶升高等症状。
6．肝内胆管结石 肝内胆管结石是指肝内胆管系统内的结石，多数伴有总胆管结石。结石可原发于肝内，并可继发于胆总管或其他原因所致的肝管狭窄部位，胆石散在于左右肝叶的各级胆管内或局限于肝内一处或数处。不同部位的结石，其放射疼痛的位置也不相同。肝右后叶的胆管结石疼痛放射至右肩、背部，左肝管结石疼痛放射至剑突下及胸部。患者从幼年即有多次腹痛、畏寒发热、黄疽发做的病史，肝脏功能有损害，而胆囊功能可能正常。本病的并发症较多且较严重，较常见的有肝内化脓性胆管炎、肝脓肿、胆道出血等。此外，肝内结石的脱落，是造成肝外胆管术后短期内复发即所谓“残余结石”的原因。
各种结石在发做期呈急性病容，感染严重者有体温升高及感染中毒征象，如伴有呕吐或进食困难，可有脱水、酸中毒表现，当引起胆管梗阻时巩膜与皮肤有黄染。胆囊结石的腹部压痛多局限于右上腹胆囊区，胆囊复发性梗阻时可触及胀大的胆囊，随着炎症加重，也可出现紧张与反跳痛。莫菲氏征在胆囊结石引起的胆囊炎多呈阳性。胆管结石的腹部压痛多在剑突下偏右侧，位于肝内胆管的结石压痛在右肝区，常有肝肿大；左肝管结石压痛位于剑突或左上腹部。
[并发症]
!。中毒性休克 主要由于感染、毒素的吸收、脱水、中毒或水电解质紊乱等原因致中枢神经系统及血液循环系统的功能障碍而引起。
2。急性重症胆管炎 是在急性胆管炎的基础上产生严重梗阻化脓，使胆道内压力进一步升高时大量细菌及内毒素返流人血液中而产生胆源性休克和败血症，进而转变为弥漫性血管内凝血(DIC)和多器官功能衰竭(MOSF)，是胆道感染中最严重的一种疾病。
3．其他 如心律失常、急性血管内弥漫性凝血、胆囊穿孑L、胆液性腹膜炎、胆石性肠梗阻、急性化脓性心包炎、胆管蛔虫病、急性胆囊炎、胆瘘、胆道出血、胆石性胰腺炎、肝脓肿、膈下脓肿或肝下脓肿、胆总管内引流术的并发症、蛔虫性肉芽肿等。
[辅助检查] ．
1．肝功能检查 在间歇性，多无阳性发现。发做期检查所见与急性胆囊炎、急性胆管炎或急性重症胆管炎相同。出现梗阻性黄疸可见血清胆红素和黄疸指数增高，血清碱性磷酸酶和丁谷氨酸转肽酶升高。黄疸持续时间长，可有不同程度的肝功能损害，严重时可出现凝血机制障碍。
2．白细胞计数 若无感染，白细胞计数应正常。若合并胆系感染时，白细胞总数增高，但多在15X 10。几以下。若当白细胞总数超过20×10’／L，伴中性粒细胞增高并有核左移现象时，多见于急性胆囊炎坏死，穿孔或急性化脓性胆管炎。 ．
3．尿三胆检查 结石阻塞胆总管时，胆红素不能进入肠道，因此尿胆红素呈阳性，尿胆原、尿胆素减少或呈阳性。但有时尿三胆也可完全呈强阳性，这应视为胆红素在胆道内由于细菌感染而被还原为尿胆原，直接进入血液所致。
4．大便检查 胆总管结石阻塞胆总管时，大便可呈灰白色，乃是因为胆汁无法进入肠道。使粪胆原减少或消失所致，粪胆素亦减少，意义同粪胆原。十二指肠引流术检查胆汁及粪便中收集胆石对某些病例也有诊断价值。
5．超声波检查 典型的胆囊结石表现为胆囊有1个或多个实体强烈回声光团，声阻抗很大，与胆汁形成明显界面；胆管结石其声像图表现为在稍扩大的管腔内出现较强回声光团伴有后声影；肝内胆管结石所在的肝内胆管可有不同程度的扩张，胆管壁有增厚的改变，在肝内胆管出现较强回声，表现为光斑或光团后伴声影。
6。X光检查 腹部平片可检出不透光结石(约10％一15％病例的胆石含钙盐较多，不透X线，仅用普通平片摄影即可显出暗影)。如平片检查无阳性发现，可进一步用不透X线的含碘对照剂如碘阿芬酸、碘番酸进行X线胆囊造影术，以衬托出透光的结石阴影(阴性结石)。如多次造影或加大造影剂量，胆囊仍不显影时，可同时静脉注入50％胆影葡胺20ml，造影前2—3天进高脂肪餐，使胆囊内郁积的胆汁排空，便于造影剂进入胆囊内，或用胆囊体摄影等方法，可以增加胆囊造影时的显影机会，以提高阴性结石的发现率。因X线胆囊造影术不能清楚地显示胆管，可用胆影葡胺由静脉注射或静脉滴注进行X线胆管造影术。在黄疸不深、肝功能损害不严重的病例，可显示胆管并显示胆石；用40％的新胆管造影剂meglumlne iodoxamatelO~30ml，10分钟内静脉注射，在血清胆红素>120tLmol／L时，也能显示胆管和胆囊；在胆囊切除后的病例，进行胆管造影更有价值。但在明显肝功能损害，或高度梗阻性黄疸病例，静脉胆道造影术往往不能显影，宜选用内窥镜下逆行胰胆管造影术(ERCP)或经皮穿刺胆道造影术(P7C)。ERCP可对一般X线检查无阳性发现的胆石病病例、肝外和肝内梗阻性黄疸、胆道癌、胰腺癌等提供诊断和提别诊断依据；P7C可清晰地显示各级胆管，有助于判定梗阻性黄疸特别是肝外梗阻的部位及原因，也是目前确诊肝内胆管结石的有效方法。
7．电子计算机断层照相术((汀) 须借静脉注射造影剂来显示胆道的形态。当超声检查失败，腹部有引流管或伤口限制做超声检查，或胆道存在空气时，为应用电子计算机断层照相术的适应症。其主要优点为所得的影像不会被空气或肋骨干扰，肝内扩张的胆道能显示清晰，能发现直径>lcm含钙结石，还能发现是否合并胆囊炎、胆囊癌及胰腺病变。
8。核素肝扫描 ”n＼Tc—EHIDA或。”TC一三甲基溴(mebrofe—nin)静脉注射后通过丁照相，能显示肝、胆囊、胆道和肠道。如胆囊不显影，提示胆囊管阻塞；如定时检查胆道不显影或显影不佳，则提示肝外胆道阻塞。
9．手术探查 能分出肝外胆道结石，肝内浅表胆管结石，亦往往能从肝表面触知。必要时做术中胆造影或胆道镜检，以明确有无结石和结石的分布，并能进一步子解有无胆管狭窄和肝脏的病变，对决定治疗方案，有重大意义。
[诊断要点]
(1)胆总管结石和胆管内结石依据其典型症状与体征，既往有相同发做史及部分化验结果即可做出诊断。
(2)胆囊结石与肝内胆管结石常无典型症状与体征，一般有待于X线检查或胆道造影术、B超、CT、核素肝扫描等检查确诊。十二指肠引流术检查胆汁及粪便中收集胆石对某些病例也有诊断价值。
[鉴别诊断]
通常，引起右上腹部剧痛的疾病有胆囊炎(胆管炎)、胆囊穿孔、胆道蛔虫病、胆出血、胆道运动障碍、悬浮胆囊及胆囊扭转、肝及胆囊破裂、隔下脓肿、右游走肾、右肾结石、胰腺结石、胃炎、溃疡病、溃疡病穿孑L、胃癌、结肠内新生物、急性阑尾炎(异位性)、冠状动脉功能不全、肋间神经痛、溶血性黄疸、原发性腹膜炎、．先天性胆总管囊样扩张等。
1．先天性胆总管扩张 该病由于胆总管扩张，胆管远端狭窄并继发感染，出现右上腹部疼痛、恶心呕吐、发热、黄疸，极类似胆石病。B超检查易做出鉴别诊断，ERCP检查更易显示扩张的胆总管。
2．胃十二指肠溃疡合并穿孔 穿孑L早期可类似胆石病，表现为右上腹剧烈疼痛，但腹痛范围大，腹部平片和腹腔穿刺术有明确诊断的意义。
3．急性胰腺炎 该病多有上腹部疼痛，伴恶心呕吐，有时伴有黄疸，极似胆石病。但胰腺炎可有血、尿淀粉酶升高，B超检查有助于鉴别诊断。
4。胆道蛔虫症 常为突然发做的剑突下剧烈绞痛，可伴有钻顶感，间歇期可完全不痛，腹部柔软。
5．肝脓肿 可有右胁疼痛，发热及消化道症状，类似胆石病。但肝脓肿的发热、寒战较为突出，全身消耗症状比较明显，B超检查有助于鉴别诊断。
6．其他急腹症 如急性肠梗阻、高位急性阑尾炎、右侧肾结石均可有右侧胁腹部剧烈疼痛，恶心呕吐，极似胆石病，但B超检查、腹部平片检查、尿常规检查有助于鉴别诊断。
量，胆囊仍不显影时，可同时静脉注入50％胆影葡胺20ml，造影前2—3天进高脂肪餐，使胆囊内郁积的胆汁排空，便于造影剂进入胆囊内，或用胆囊体摄影等方法，可以增加胆囊造影时的显影机会，以提高阴性结石的发现率。因X线胆囊造影术不能清楚地显示胆管，可用胆影葡胺由静脉注射或静脉滴注进行X线胆管造影术。在黄疸不深、肝功能损害不严重的病例，可显示胆管并显示胆石；用40％的新胆管造影剂meglumlne iodoxamatel0~30ml，10分钟内静脉注射，在血清胆红素>120t~mol／L时，也能显示胆管和胆囊；在胆囊切除后的病例，进行胆管造影更有价值。但在明显肝功能损害，或高度梗阻性黄疸病例，静脉胆道造影术往往不能显影，宜选用内窥镜下逆行胰胆管造影术(ERCP)或经皮穿刺胆道造影术(PTC)。ERCP可对一般X线检查无阳性发现的胆石病病例、肝外和肝内梗阻性黄疸、胆道癌、胰腺癌等提供诊断和提别诊断依据；P丁C可清晰地显示各级胆管，有助于判定梗阻性黄疸特别是肝外梗阻的部位及原因，也是目前确诊肝内胆管结石的有效方法。
7．电子计算机断层照相术(C丁) 须借静脉注射造影剂来显示胆道的形态。当超声检查失败，腹部有引流管或伤口限制做超声检查，或胆道存在空气时，为应用电子计算机断层照相术的适应症。其主要优点为所得的影像不会被空气或肋骨干扰，肝内扩张的胆道能显示清晰，能发现直径>lcm含钙结石，还能发现是否合并胆囊炎、胆囊癌及胰腺病变。
8．核素肝扫描 ””Tc—EHIDA或”InTC一三甲基溴(mebrofe—nin)静脉注射后通过丁照相，能显示肝、胆囊、胆道和肠道。如胆囊不显影，提示胆囊管阻塞；如定时检查胆道不显影或显影不佳，则提示肝外胆道阻塞。
9．手术探查 能分出肝外胆道结石，肝内浅表胆管结石，亦往往能从肝表面触知。必要时做术中胆造影或胆道镜检，以明确有无结石和结石的分布，并能进一步子解有无胆管狭窄和肝脏的病变，对决定治疗方案，有重大意义。
[诊断要点]
(1)胆总管结石和胆管内结石依据其典型症状与体征，既往有相同发做史及部分化验结果即可做出诊断。
(2)胆囊结石与肝内胆管结石常无典型症状与体征，一般有待于X线检查或胆道造影术、B超、CT、核素肝扫描等检查确诊。十二指肠引流术检查胆汁及粪便中收集胆石对某些病例也有诊断价值。
[鉴别诊断]
通常，引起右上腹部剧痛的疾病有胆囊炎(胆管炎)、胆囊穿孔、胆道蛔虫病、胆出血、胆道运动障碍、悬浮胆囊及胆囊扭转、肝及胆囊破裂、隔下脓肿、右游走肾、右肾结石、胰腺结石、胃炎、溃疡病、溃疡病穿孑L、胃癌、结肠内新生物、急性阑尾炎(异位性)、冠状动脉功能不全、肋间神经痛、溶血性黄疸、原发性腹膜炎、．先天性胆总管囊样扩张等。
1．先天性胆总管扩张 该病由于胆总管扩张，胆管远端狭窄并继发感染，出现右上腹部疼痛、恶心呕吐、发热、黄疸，极类似胆石病。B超检查易做出鉴别诊断，ERCP检查更易显示扩张的胆总管。
2．胃十二指肠溃疡合并穿孔 穿孔早期可类似胆石病，表现为右上腹剧烈疼痛，但腹痛范围大，腹部平片和腹腔穿刺术有明确诊断的意义。
3．急性胰腺炎 该病多有上腹部疼痛，伴恶心呕吐，有时伴有黄疸，极似胆石病。但胰腺炎可有血、尿淀粉酶升高，B超检查有助于鉴别诊断。
4．胆道蛔虫症 常为突然发做的剑突下剧烈绞痛，可伴有钻顶感，间歇期可完全不痛，腹部柔软。
5．肝脓肿 可有右胁疼痛，发热及消化道症状，类似胆石病。但肝脓肿的发热、寒战较为突出，全身消耗症状比较明显，B超检查有助于鉴别诊断。
6．其他急腹症 如急性肠梗阻、高位急性阑尾炎、右侧肾结石均可有右侧胁腹部剧烈疼痛，恶心呕吐，极似胆石病，但B超检查、腹部平片检查、尿常规检查有助于鉴别诊断。
[防治方法]
一、一股措施
(1)保持精神愉快，情绪乐观，因为胆绞痛常由愤怒、抑郁或焦虑等诱发。
(2)注意饮食卫生，预防肠道寄生虫病和肠感染的发生，积极治疗胆系感染。
(3)对久坐之人应强调进行户外活动，如做操、跑步、散步等锻炼，以促进体内胆固醇代谢。
二、饮食调养
胆为消化器官，因此本病的饮食调养十分重要。日常饮食一是要注意饮食规律，定时定量，少吃多餐，二是要饮食有节，食不可过饱；三是要注意饮食结构，严格控制脂肪和富含胆固醇食物，如动物脑、内脏、鱼卵、蛋黄等，少吃辛辣、油炸，不可饮酒。形体肥胖的中老年人尤应如此。若过多地进食这类食物，可造成加重人体肥胖，使机体内胆固醇、胆色素的代谢发生障碍，胆汁中的胆固醇含量增加，就产生了成石胆汁。另外，应少食糖和甜食，吃糖愈多，胆石症发病率愈高，因进食过多的糖可刺激胰岛细胞大量分泌胰岛素，胰岛素使胆固醇增加，胆固醇过多可以形成胆结石。可选用以下食疗方：
1．清胆粥 紫花地丁、金钱草各15g，绿豆20g，粟米250g，三仙粉各20g。将地丁、金钱草煎汤取上清液，人粟米、绿豆文火煮成粥，撒入三仙粉食服。功效为清利肝胆，用于胆囊炎、胆石症。
2．薤白粥 白米50g，薤白log。如常法煎粥，做早餐或不拘时食用。功能为解郁止呕。
3．薏米粥 生薏米多于白米2—3倍，先将薏米煮烂后人米煮粥。做早餐或不拘时食用，可用于本病康复期。
4。莱菔煨猪蹄 白萝b lOOg，猪蹄2个，兑芝麻酱及盐、味精、酱油适量。将白萝卜洗净切成1寸长、0．3寸厚的条备用。将猪蹄洗净去毛、爪后，先清水煮沸3分钟，去掉汤液，再加开水武火烧开后文火慢炖至烂熟人盐、酱油、萝卜同炖至熟，离火后放味精，兑芝麻酱，即可食服。功能为清利肝胆，用于胆囊炎、胆石症。
5．薏仁莲子粥 薏苡仁、莲子肉(去皮心)各30g，冰糖适量，桂花少许。先煎薏苡仁，继人莲子肉，粥成加冰糖及桂花，做早餐或不拘时食用。功能为健脾祛湿，用于本病后期。
6．利胆茶 鲜玉米须30g，玫瑰花20g，茵陈15g，柿叶lOg。加水1000ml，煎成500ral，佐人白糖适量代茶饮。用于胆囊炎、胆石症。若伴高烧、口苦者，加鲜鸡胆1枚，以增清热利胆、杀菌消炎之功。
7．橙子煎 橙子1个，蜂蜜50g。先将橙子浸泡去酸味，然后带皮切开与蜜加水同煎成汁，频频饮之。功能为和胃止呕、消食下气。
8．山药桂圆粥 鲜生山药lOOg，桂圆肉15g，荔枝肉3—5个，五味子3g，白糖适量，先将生山药去皮切成薄片，与桂圆、荔枝肉(鲜者佳)、五味子同煮成粥，加入白糖，晨起或晚临睡前食之。功能为补益肝肾，治本病热盛阴伤者。
9．莱菔粥 莱菔子10—15g，白粳米50g。先煮米做粥，米将熟前放人莱菔子，至粥熟．，如无莱菔子用干萝卜切丝亦可，。晨起做早餐食之，或加入白糖，或盐少许均可。功能为消食利膈，适用于本病气滞型有腹胀隐痛及不思饮食等症。
三、辨证论治 使用方法：先对症选用药方，并按提示辩证加减，然后进入方剂数据库查阅其药理、煎法、服法等；再进入中药数据库根据病人的具体病情、体质对所选的药方进行加减，才得到有效的药方，还要查阅三反九畏；服药后还要根据“疗效评定”再次判断所用的药方的疗效。
(一)静止期
1。肝胆气郁
主症：多无胁痛，一般症状较轻，或见右上腹隐痛，胀闷不适，脘痞，纳差，口苦，咽干，症状发做多与情绪变化有关。无明显寒热，多无黄疽，舌淡红，苔薄白或微黄，脉弦。
治则：疏肝利胆，健脾和胃，佐以排石。
方药：柴胡疏肝散或逍遥散加味。金钱草30g，柴胡、枳实、白芍、郁金、木香、川楝子、延胡索、鸡内金各lOg，甘草6g。若兼脾虚者，加茯苓、白术；热重便结，酌加大黄、延胡索粉。
2．肝阴不足
主症：胁下胀满或隐痛，头目眩晕，口舌咽干欲饮，纳谷不香，食人胀甚，妇女可见经少、经淡，舌尖红刺或有裂纹或见光剥，脉细弦。
治则：养肝柔肝，疏肝利胆。
方药：养肝宁胆汤(经验方)。生地、茵陈、虎杖、生山楂、麦芽各12g，首乌、枸杞子、佛手各9g，鸡内金、玫瑰花各3g，绿萼梅6g，生大黄6—9g(后下)。
(二)发做期
1．肝胆蕴热
主症：胁脘隐痛，闷胀痛或窜痛，并可牵引肩背，口苦咽干，食少腹胀，大便失调(多干结)，无热或低热，无黄疸，右上腹有轻微触痛，舌苔薄腻带黄，质微红，脉平或弦。
治则：疏肝清热，通下利胆。
方药：大柴胡汤合金铃子散加味。柴胡、枳壳、延胡索、木香、川栋子、黄芩、山栀各9g，茵陈12g，金钱草15—30g，生大黄、玄明粉各6—9g。
2．肝胆湿热
主症：胁脘疼痛如掣、如绞，拒按，手不可近，或可触及痛性包块，发热或寒热往来，口苦咽干，恶心呕吐，不思纳食。有时颜面及全身黄如橘色，便秘溲赤，舌红苔黄腻，脉弦滑或滑数。
治则：清热利胆，化湿通下。
方药：茵陈蒿汤合大柴胡汤加味。茵陈、白花蛇舌草、金钱草各15—30g，虎杖、薏苡仁、茯苓各12g，山栀、黄芩、柴胡各9g，青皮、陈皮各6g，大黄6—9g(后人)，玄明粉6—9g(冲服)，右上腹有肿块者加三棱、莪术、赤芍各6g；热盛伤阴，EI干，舌光红，脉细数者加生地、石斛、天花粉各12g。
3．脓毒弥漫
主症：胁脘痛重，痛引肩背，持续不解，范围较广。腹肌强直，压痛拒按或有包块。伴高热，口干唇燥，面目红赤或全身深黄，大便燥急，小便黄赤，甚至神昏谵语，皮肤瘀斑，鼻血、齿血以至四肢厥冷，脉微欲绝，舌苔黄干，灰黑或无苔，质红绛或紫有瘀斑。
治则：泻火解毒，养阴利胆。
方药：茵陈蒿汤合黄连解毒汤加味。茵陈、虎杖、山栀、生地各12g，黄芩、龙胆草、生石膏各9g，黄连、青皮、陈皮各6—9g，生大黄9—12g(后下)，延胡索粉9—12g(分冲)。加减：热极伤阴口干，舌绛者加玄参、麦冬、石斛各12g；热深厥深、肢冷自汗，脉象沉细者加人参9g，(另煎汁冲)，知母9g，石膏]2—15g，甘草4．5—6g；亡阳出现休克者改用人参9g，熟附块9—12g，龙骨、牡蛎各9g煎服，待阳回再以上方施治。
临床上，胆石病多为胆腑不通，治疗应以“通”为用，通降为顺，而疏肝利胆、通里攻下、清热利湿及活血解毒均属“通”法之广义范畴。钱秋海主张在治疗本病时，除疏肝理气、清热化湿外，更应强调通泻胃腑，以通为用。腑泻胆亦泻，通过通泄胃腑，而助胆气通降，胆气下行诸症自消。对急性期、病程短、症状典型的病人尤为适用。贺瑞麟认为，本病治应以“理气活血、清热利湿、通里攻下”为大法。李鸣真认为，胆石病急性发做期多为腑气不通，应围绕一个“通”字，以达到“通则不痛”的目的，而泻下通腑，实为必不可少之大法。胡春松认为，不仅在本病早期以通里攻下为主，有些病人虽在后期已有虚寒之证且又有实证表现者，亦不能忽略一个“通”字。而遵义医学院的“总攻”排石疗法以中药、针灸及西药联用，更体现“通”法的优势。据全国各地报道， “通”法还可消炎、止痛、退热、消黄，并且可以排石。统计结果表明，在急性发做期和湿热型患者，其排石率最高。
然而，对于胆石病静止期或慢性胆石病(包括残余结石)患者的治疗，还应该注意“消”、“补”并举。近年来各地报道，在以“通”为主的同时，与消痰化饮、消瘀散积、益气养阴、养阴柔肝、健脾和胃等多法联用，可使有形之邪得以渐消缓散。路志正提出治疗本病运用消积、行气、散瘀治法应据患者体质予以健脾益气之品，寓消于补之中，以免损伤正气；肝气愈虚，疏泄乏力，不仅不能消散，而且加重病势。徐景藩认为，治疗胆石病必顾胃功能，脾胃有湿者宜伍芳香化湿，胃中气滞者宜行胃气，脾虚不运者宜参用健脾方药。吴标主张用化痰软坚法，即用疏肝理气活血药加用硝石、皂矾、青礞石等。邓学稼采用疏肝利胆、和胃健脾法治疗本病。胡鹏对阴虚患者的治疗，在清利方的基础上加用枸杞子、北沙参、酸枣仁等柔肝养阴药物。钱秋海认为，本病日久，易致脾虚，脾失健运，致湿浊内生，反侮于肝，终致本病缠绵难愈。此时治疗，应重点培补脾土，以健脾益气为主兼以疏肝利胆，补中有疏，使中气充足，以增强排石推动之力。朱培庭用养阴利胆合剂(疏肝利胆加养阴柔肝药组成)治疗慢性胆石病具有气阴两虚的患者，临床获得较好疗效。实验研究结果提示，养阴与疏利两法并用可使患者肝脏代谢改善，促进成石性胆汁成分向正常逆转，及改善胆囊及胆道局部情况，使人体自然排异、排石能力得到恢复，可以使结石溶解、裂解，排出体外。 ：
四、专病专方
1。胆道排石汤 柴胡、郁金、香附、枳壳各12g，金钱草30g，广木香18g，大黄30g。适用于气滞及湿热型。
2．柴胡排石汤 柴胡、香附各lOg，郁金、枳壳各15g，四川大叶金钱草30—60g，木香，黄芩、生大黄、芒硝(冲)各10—15g。适用于气滞及湿热型。 ．
3。化痰软坚方 制半夏、青皮、枳实、青礞石、川楝子、木香各12g，陈皮15g，皂角子9g，金钱草20g，莪术lOg，硝石、皂矾各等份为散。适用于痰湿瘀阻型。
4．柴胡郁金排石汤 柴胡20g，郁金15g，大黄9—15g(后下)，枳实、茵陈、黄芩、白芍、木香、鸡内金、片姜黄各9g，虎杖15g。适用于肝胆湿热型。
5．益气养阴汤 黄芪、党参各15—30g，当归、枸杞子、熟地、枳实、厚朴各12g，南北沙参各lOg，石斛、白芍、车前草各30g。适用于气阴两虚型。
6。胆乐汤 海金砂、仙鹤草、金钱草、麦冬各35g，白芍、生地各30g，茵陈、鸡内金各15g，大黄12g(后下)，丹皮、郁金、桃仁、制土鳖、炮甲珠、炙升麻、川楝子各lOg，柴胡、枳壳各5g。以上用水800ml，煎取汁450ml。口服给药，每日1剂，分3次服。每次150ml，饭后温服。用于各型胆石病。
7。消石汤 柴胡lO~30g，枳壳20一30g，白芍20—50g，丹参20g，海金砂50一lOOg，鸡内金、甘草lO~50g，金钱草30~50g，大黄5一lOg。视症加减，水煎服。每日]剂，1个月为1疗程，用于肝内胆管结石。 ．
8．青茵合剂 青皮、茵陈各50g，大黄、香附、延胡索、砂仁、鸡内金各15g，郁金、金钱草各30g，槟榔20g，姜黄lOgo以水煎至200ml，早晚两次分服，每曰[剂。每服6剂停服1日。用于非胆总管结石症。
9．疏肝排石汤 柴胡、生鸡内金、王不留行、生大黄(后下)、川牛膝各10g，小青皮68，广郁金、广金钱草、生山楂各30g。视症加减，每日1剂，煎取汁服，1个月为1疗程。有利胆消石排石之功。
10。消炎排石散 金钱草30g，醋郁金、枳实、蒲公英各20g，白芍、赤芍、芦根各15g，半夏、柴胡各lOg，广木香、大黄各6g。视症加减，诸药加工成粗末，每日l剂，分2次煎服，并配合耳压、食疗等法，40天为1疗程。有清热利湿排石之功。
11．消炎利胆排石丸 金钱草30g，木香、黄芩、郁金、鸡内金各12g，茵陈、龙胆草、鹅不食草各15g，延胡索、柴胡、枳壳、焦山楂、焦麦芽、焦神曲各9g、大黄、砂仁龙各6g。共研细末，炼蜜为丸，每丸重9g。每次1丸，每日2次，并配合胆结石治疗仪、耳针、脂肪餐和硫酸镁总攻疗法。
12．排石净 鹅不食草、鱼脑石(先煎半小时)、胡桃仁、茵陈各15g，金钱草21g，鸡内金、郁金各9g，虎杖、石苇各30g，珍珠母(先煎半小时)40g，延胡索lOg。每日1剂，水煎早晚分服，45天为1疗程。
13．三金承气猪蹄汤 金钱草30—60g，广郁金、生大黄(后下)各10—15g，鸡内金、玄明粉(冲)各10g，猪蹄1只(药前或药后服)。视症加减，日1剂，水煎服，7天为1疗程。用于总胆管结石。
14．大黄丸 大黄粉90g，郁金粉、火硝粉各60g，金钱草粉、生鸡内金粉、栀子粉、广木香粉各30g,和匀水泛为丸。每日3次。每次6—16g，饭后30分钟温开水送服。15天为1疗程，用于胆道残余结石。 ．
15．胆痉汤 炮甲珠(另冲)、郁金各20g，柴胡、白芍、木香、延胡索各12g，枳壳、栀子各lOg，麦芽、谷芽、神曲、金钱草、芒硝(冲服)各30g。视症加减，每日1剂，水煎分服。用于胆绞痛者。
16。胆石急性发做方 茵陈、金钱草各32g，黄芩15g，丹参12g，木香、栀子、枳壳、大黄(后下)各lOg，赤芍6g。感染重者加白花蛇舌草32g，金银花lOg；胆道蛔虫者加乌梅5枚，槟榔15g，使君子32g。水煎服，每日1剂，分3次服，用于胆石症急性发做。
17．硝石散 郁金、海金砂、鸡内金各2g，白矾、土硝各O．8g，滑石6g，甘草1g，金钱草20g。研成细末，每次服3g，日3次。有消石溶石之功，用于泥沙状胆结石。
18．三黄排石汤 黄连20g，黄芩、大黄(后下)、山栀、郁金、枳壳、芒硝(冲服)各15g，金钱草60g，茵陈30g，木香10g。水煎服，每日1剂，本方具有清热祛湿、利胆排石之功效，用于手术后胆道残余结石。 ．
19．化石汤 柴胡、黄芩、郁金、枳壳、厚朴、延胡索、川楝子各12g，虎杖、龙胆草、连翘、金银花、蒲公英、威灵仙、木香、大青叶、栀子各15g，金钱草30g，大黄、桃仁、青皮、赤芍各lOg。治疗胆石病100例(共40日)，疗效明显优于对照组(P<0．01)。
五、单方验方
1．单味金钱草饮 金钱草(以茎叶淡紫红色者为佳)30g，煎汤服，每日1次，须持续半年以上，对泥沙样结石有效。
2．硝矾胶囊 芒硝、明矾各等份为末，装胶囊中，每服3g，大麦粥随服。间断服药3月余，有排石之功。
3。大黄九 大黄粉90g，郁金粉、火硝粉各60g，金钱草、生鸡内金粉、栀子粉、广木香粉各30g。以上药粉和匀，水泛为丸，每日3次，每次6—16g，饭后服。用于胆道术后残余结石。
4。代茶饮 四Ji!大叶金钱草、茵陈、芦根、玉米须。以上4味酌情选用l一4味，每味15—30g，每天水煎代茶饮。
5．利胆排石冲剂 每包含龙胆草、茵陈、炒枳壳各7。5g，生大黄2．5g，其他佐药15g,每日5包分3次服，连服半年。
6．胆乐胶囊 十八缺、猪胆汁、郁金、山楂组成。每日3次，每次4粒。
7．利胆冲剂 茵陈、山楂、谷麦芽、青陈皮、神曲、香附、莱菔子、苏梗、川楝子、郁金、枳壳、法夏、皂刺各适量。应用于胆囊结石，可使部分结石消、溶、碎。
8．巴豆粉胶囊 巴豆去油为粉，20mg装入胶囊内。早晚各1粒。
9．消石合剂 金钱草3kg，虎杖、三棱、莪术、赤芍、jil~-膝、青皮、枸杞梨、皂角刺各lkg。上药共浓煎(10000m1)，每次50ml，每日3次。
10．排石浓缩剂 茵陈、金钱草各!。8kg，黄芩、枳壳、大黄各1．25kg，木香1。875kg，郁金2．5。用法：上方加苯甲酸钠20g，加水800L，浓缩到IOL备用。常规用量20~40ml，每日2次，口服。
11．利胆消石丸 金钱草、茵陈各90g，郁金、虎杖、栀子、鸡内金、广木香：枳实各60g，大黄30g。上药共研细面，过100目筛，加鲜猪胆汁(或牛、羊胆汁)500g，将胆汁煎熬浓缩至250g，拌人药面中，然后加适量蜂蜜为丸，每丸10g重，早晚各吃1丸。
六、针灸与其他措施
1．针灸疗法 常可配合中西药物治疗，有消炎、止痛、退黄等功能。
(1)取穴 右侧日月、期门为主穴，上腹疼痛较剧和胆囊胀大者加用胆俞，接针麻仪通电60分钟，电量调节到最大耐受量，日1—2次。
(2)耳针加体针 针刺右侧耳穴神门、交感、胰、胆、胆囊下及左侧耳穴胰胆透十二指肠，同时针刺右侧阳陵泉及治胆囊穴，身体虚弱者加刺左侧足三里、胆囊穴。通电30—45分钟或更长。每日1一2次，3—7次为1疗程。
2．耳压疗法
(l)取耳穴肝胆角、消化道角、颞角、耳连根点数穴，用王不留行籽胶布固定压迫，3天换1次，6次为1疗程。每日早、中、晚自行按压20分钟，便秘加按便秘穴或给缓泻剂，配合高脂肪饮食。
(2)耳压主穴取肝、脾、胆、胃、十二指肠、神门；配穴取直肠下段、皮质下、内分泌、交感、大小肠。处理方法同前，适当进食脂肪餐，同时配合中药治疗。
3．综合疗法
(1)耳背放血 选耳背较显血管1条(以耳轮沿的血管为主)，经揉搓充血后，消毒，用手术刀划破放血数滴，贴以敷料，每周]次，两耳交替进行。 、
(2)针刺 取阴陵泉、三阴交穴，快速进针手法，每周1次。
(3)内服鸡血藤汤 鸡血藤、肉丛蓉各30g，黄芪、菟丝子各20g，白豆蔻、大腹皮各8g，红花6g，熟地15g，每周服4剂，并随症加减。以放血和针刺各4次，服药16剂为1疗程。
4．推按运经仪 患者空腹，按时服33％硫酸镁30一50ml，5分钟后服0．5％稀盐酸3()一40ral，食高脂餐，15分钟后把推按运经仪的电极对置于穴位上治疗25—30分钟，开始3次进行程序治疗，取胆经的肩井一期门或章门一阳陵泉。以后改用两极板按肝、胆结石所在管道的走向，在章门、日月、期门、肝俞、胆俞、脾俞行震荡或手柄电极循经推按。每周3次，10次为1疗程。治疗前后常现做“B超”检查动态观察胆结石的情况，有利于确定排石体位及特定穴位的选用；在治疗的同时可配合中药排石汤内服。冠心病、高血压、糖尿病患者及孕妇禁用本法。
5．总攻排石疗法 总攻排石疗法是遵义医学院根据“集中优势兵力”思想而设计的中西医结合排石方法。其原理是先利胆，促使()ddi括约肌收缩，以引起暂时性的“胆道高压”，然后使括约肌松弛，胆囊收缩，以造成胆汁冲击性的排放，以利于胆管内结石的排除。
一些单位在应用总攻疗法的过程中，对遵义的原方案进行了某些修改或简化。例如对胆道有梗阻者不用吗啡，胆囊切除者不用硫酸镁和脂肪餐等。天津医学院在总攻方案上又进行了如下的改良：
(1)总攻排石疗法适应症 本疗法适用于胆术后患者带T管或未带T管的胆道残余结石小于lcm，或肝胆管泥沙状残余结石，以及肝内外胆管无器质性病变和狭窄的残石。
(2)排石疗法的注意事项 除要掌握好排石疗法的适应症以外，在排石过程中还应密切观察病情变化。如病人先有腹痛加重，随后突然缓解，体温下降或黄疸消退，多为排石现象；若腹痛持续不已，体温升高，脉搏加快，血压下降，黄疸加重，则是病情加重。服用通便药时，切忌太过，对体质虚弱者还要适当补液。排石过程中还进行常规的大便筛石。遇有结石过大、严重胆道感染、结石与胆管壁粘连等情况，排石可能无效，应及时中转手术。
7．磁化疗法 每晨空腹饮服一沸之磁化水1000ml，晚上临睡服500ml，平时饮用不低于500ml，同时服用中药排石方则效果较好。亦可用于胆道手术后，对有残余结石的患者，用灭菌磁化水经T管以12滴／5}钟的速度滴人胆内，或用针筒将磁化水缓慢注入胆道，每日3—4次。实验表明，当水通过磁场时，由于磁力线的作用，使水分子间的结构形态发生变化，一般由容易使沉淀生成坚硬水垢的结晶变成疏松容易被水带走的结晶。
8．敷贴疗法 解痉止痛膏：白芷10g，花椒15g，苦栋子50g，葱白、韭菜兜各20g，白醋50ml。先将白芷、花椒研细末，再将韭菜兜、葱白、苦楝子捣烂如泥，后用白醋把上述药物拌和均匀调成糊膏状，备用。用时贴敷于中脘穴周围处，外用透明薄膜覆盖，然后用胶布加固更好。24小时换贴1次，可连贴2—4次。用于胆绞痛患者。
9．肛滴疗法 大黄(后下)、炒萝卜子各15g，芒硝、枳壳、川厚朴、延胡索、郁金、柴胡各10g，赤芍12g，金银花、蒲公英、金钱草、茵陈各30g。水煎，浓缩取汁200ml，每日1剂。将药物趁温经纱布滤过，装入输液器内，输液管乳头上接导尿管。按普通灌肠方法将导尿管插入肛门内约10cm，以每分钟20~30滴速度缓慢滴人。中药滴完后拔出导尿管，观察记录病人排便、排气时间及数量，以及全身情况变化。用于胆石患者，有促进肠蠕动、清除肠道毒物、预防和治疗败血症、内毒素血症及肝肾功能衰竭的作用。
七、西医药治疗 ．
1．药物治疗
(1)鹅去氧胆酸(CIX~A) 250g，每曰3次，进餐同时服用。
(2)熊去氧胆酸(UDCA) 150g，每日3次。
(3)糠 服糠50g，可使胆汁中去氧胆酸(DCA)含量减少，CDCA含量增加，胆固醇饱和指数下降。
(4)臼．谷甾醇(~3-sitoster01) 可减少肠道对胆固醇的吸收。
(5)牛磺酸 应用UDCA和CDCA治疗时，胆汁酸多和甘氨酸结合，甘氨酸盐使胆汁中钙溶解度下降，易出现胆石钙化。而服用牛磺酸则形成牛磺酸盐，不易出现钙化。
2．手术疗法
(1)胆囊结石 单纯胆囊结石行胆囊切除术，疗效满意，不仅消除了胆石，而且根除了产生结石的基地。只做胆囊切开取石，遗留一个已经发生功能变化和存在慢性炎症的胆囊，不可避免要再发生结石。如果限于条件，暂时不行手术，一般不致于产生严重的后果。
(2)肝外胆管结石 可原发于胆囊，但更多为原发于胆总管或肝胆管。胆管结石，一旦发生梗阻性化脓性病变，不施行紧急手术处理，死亡率很高，及时施行手术减压引流，多能挽救病人生命，但梗阻必须得到有效的解除，疗效才能满意。只限于肝外胆管的结石，行胆总管切开除石，能在1次手术中彻底清除。如胆总管的远端存在狭窄，须加做Oddi括约肌切开或成形术，或做胆肠吻合术。
(3)肝内胆管结石 原发于肝内胆管的结石，在我国相当多见，手术治疗的效果还很不满意。行胆总管切开取石，往往不能清除彻底，即使取净了存在于肝内胆管的结石，亦不能消除已经发生在肝内胆管的病变，以后还可能会发生结石。在急诊手术时，往往因病人情况不允许，或是条件具备不充分，致结石遗留须再次施行手术。深藏在2级肝胆管以上的结石，有时须切开肝实质才能取出。有的因胆石嵌塞引起肝萎缩或脓肿形成，而需要行肝部分切除术。由于继发感染而引起肝内胆管狭窄，既妨碍自然排石，也限制手术清除结石，而且是胆石复发和胆管炎发做的原因。因此，消除存在的狭窄，是处理肝内胆管结石成败的关键。术中做胆道造影或胆道镜检，对减少残留结石和提高治愈率具有显著成效，但亦并非都能取得满意的结果。有一些病例仍须施行复杂的手术，如肝部分切除加肝胆管空肠吻合术、肝胆管成形术及肝叶切除术等。
八、中西医结合治疗
我国从20世纪50年代即开展了以中医为主中西医结合治疗胆结石病的研究，取得了可喜的进展，尤其是胆石病急性发做期，采用中医专方或分型论治，结合西药护肝、支持疗法、有效抗生素的应用(指急重症患者)，弥补了单纯西医或中医治疗的不足，使疗效有较大的提高。李世忠以中医为主辨证治疗胆石病244例，结果痊愈9例(11．9％)，显效174例(71．3％)，40例无效(16．4％)，1例死亡(O．4％)，总有效率为83。2％。贺瑞麟等采用中西医结合治疗肝胆管结石217例，结果排石率为65％，近期结石排净率为27％，手术率为20％。叶仲琨采用中西医结合治疗胆囊炎、胆囊结石101例，总有效率为88。1％，排石率为27。3％。根据国内综合报道，排石率可达60％一80％，排净率在30％一40％之间。根据福建赵竟成统计，胆管结石的自然排石率为12％，若再加上治疗措施后排石率有较大的提高。而排石率高低与中医分型有一定关系，据有关资料报道，在气滞、湿热、脓毒3型中，以湿热型排石率最高。青岛统计164例的排石率，气滞型68．I％，湿热型90．5％，脓毒型65．5％，差异明显。福建人民医院统计排石率，脓毒型63．3％，湿热型49．1％，气滞型36％，并认为湿热型处于发做期，胆道压力较高，中医治疗可起因势利导的作用。
[研究述评]
(一)机制研究
1．中药排石机制的研究
(1)促进排胆功能 裴法恺等研究了排石汤方对胆道功能影响，结果表明，用药后可使胆汁流量增加2—3倍，而且收效快、时间久，有的作用可持续2小时以上，并能使胆汁中的固形物减少，含水量增加，有利于胆汁的流动。邓学稼等对利胆排石场、大承气汤和大陷胸汤3方进行研究，表明利胆排石汤和大承气场均能增强排胆活动的频率和幅度，而对十二指肠运动的影响则以大承气汤突出。青岛市立医院通过7条家犬口服胆道排石汤，在麻醉后观察其胆汁分泌量，有6条狗在用药后10一20分钟内较用药前增多3—27倍。．湖南医科大学第二附属医院的研究证实，茵陈胆道汤有较强利胆作用，不仅使胆汁流量增加，同时使胆汁内固形物含量明显降低。郑显理等报道大黄、番泻叶、芫花、金钱草、茵陈、虎杖、龙胆草、青蒿、柴胡、半边莲等均可使胆汁流量增加。
(2)促进胆囊收缩 李乐天等用X线造影、超声波检查表明，乌梅、山楂及槟榔等有促进胆囊收缩的作用。青岛市立医院以8例正常人口服胆道排石汤进行X线摄片证明，1小时后胆囊大多数缩小，有1例服药后半小时即见胆囊明显缩小。
(3)对Oddi括约肌的影响 余仲符等用电视录像结合胆道造影，在胆石病患者身上进行对括约肌运动的观察。结果发现，胆道排石汤、茵陈胆道汤可以加强括约肌运动，使其关闭时间缩短，开放时间延长，胆道口径增宽；并使造影剂有节律地排人十二指肠，而后者也相应地发生蠕动。齐会清等运用X线胆道造影电视录像法，观察到胆疾病患者在服用利胆、理气药后有胆汁流量增加，括约肌舒张及胆内压力降低、胆道收缩，胆石上移等一系列排石活动。郑显理报道，大黄、番泻叶、巴豆、芜花、姜半夏、大青叶、丹参等可不同程度地降低Oddi括约肌的张力。湖南医科大学第二附属医院报道，茵陈胆道汤有松弛Oddi括约肌的作用，尤其对痉挛下的括约肌，缓解作用明显。 ．
2．中药防石粹石的机制研 徐长生、朱培庭等用食饵如含酪蛋白、蔗糖、猪油、纤维素、胆固醇及胆酸的食物饲养豚鼠，可以诱发胆色素性结石的动物模型。若上述食饵中添加生大黄、猪胆汁、鸡内金或喂以利胆冲剂则可有效地防止胆石形成。朱培庭在复制豚鼠胆色素结石模型的实验研究中，从生化和形态学角度观察到，肝细胞水平是胆石病发生和发展的枢纽环节。应用豚鼠胆色素结石模型对养肝柔肝的中药，如生地、首乌、枸杞子、陈皮等，及养肝柔肝加疏肝利胆中药进行防治胆色素结石的观察，结果显示，两种方法均能降低胆汁卢G酶活力，胆汁游离胆红素百分比与胆汁中钙离子含量，具有明显的防石作用。通过对豚鼠肝质膜NI、P酶活性改变与肝、胆组织病理及超微结构异常变化的作用，应用SD大白鼠对不同剂量养肝柔肝中药进行利胆作用观察，表明高剂量能显著增加大鼠胆汁流量，有明显利胆作用。实验结果证实，养肝柔肝中药具有从肝细胞水平发挥防治胆色素结石的作用，是．临床防治胆色素结石病的较为理想的药物。魏德全等用益气养阴汤治疗慢性胆石病、胆系感染具有气阴两虚的病例，取得较好的临床疗效，并通过测定其体内胆汁多种生化成分及动物实验研究，结果揭示本方有逆转成石性胆汁成分，如降低卢一(：活性、游离胆红素及钙离子浓度、升高胆汁酸一胆红素及胆汁酸一胆固醇比值，且能促进吞噬和溶菌，有抗感染和抗炎作用，从而改善胆管壁的纤维化和狭窄，促使胆汁流畅和排石，有利于防止胆石新生和促进胆石的溶解．邓学嫁等报道了利胆冲剂的防石动物实验结果，将实验动物豚鼠分为3组，对照组22只持续喂基础饲料，全部未成石；成石组22只喂致石饲料，总成石率为91％(胆色素结石)；防石组20只在喂致石饲料的同时加用利胆冲剂，结果成石率降至10％(2／20)，经统计学处理，3组差异显著(P<0．05)。提示利胆冲剂有明显防石作用。裴法恺发现橘皮油在体外有明显溶解胆固醇结石作用，若将橘油与胆汁酸和乙二胺四醋酸等制成乳剂则可以显著地提高其溶解胆色素结石的能力。
3．耳压疗法排石的研究 耳压疗法的作用机制尚未完全阐明，张仁等对3()例胆石病耳压疗法有效者分观察组与对照组，观察耳压胰、胆、肝及十55．指肠区5—1()分钟， “n超”下即见胆囊显著收缩(／’一)<()．01)，而按压对照组则不显著(P>()．05)，说明耳压疗法对胆囊收缩的功能有影响。朱振锋等发现耳压后患者在胃镜观察下可见胃蠕动加强，“n超”示胆囊功能亦加强。南京市协做组的观察发现耳区后肝脏分泌增多，胆囊内压增高，Oddi括约肌舒缩频繁，胆汁流量增多。
(二)评价与展望
!．中医排石疗法效果是肯定的 如大承气汤、茵陈胆道汤及胆道排石汤系列，不但在临床治疗L：取得“炎”、“石”并治的效果，实验研究亦揭示其具有促进排胆功能、增加胆汁分泌量、促进胆囊收缩和不同程度地降低Oddi括约肌张力的影响作用，从而达到排石的功能。
2．中医治疗胆石病有其独特的辨证特色 综合各地报道，胆石病静止期或慢性患者多伴有气阴不足，肝体失柔、，朱培庭通过临床调查证实，在胆石病患者中，肝阴不足者较肝胆气郁者居多，采用养肝柔肝或养肝柔肝加疏利肝胆药治疗，临床取得较好疗效、，实验结果提示，养肝柔肝约物防治豚鼠胆色素结石形成的主要机制是通过调节肝质膜ATP酶的活性，改善肝细胞代谢，稳定肝细胞内环境，从肝细胞水平这一成石的枢纽环节阻断致石性病理胆汁的形成与分泌，从而发挥阻止胆色素结石形成的关键作用。本文做者对胆道术后具有气阴两虚者采用益气养阴液治疗，临床取得较好疗效，实验结果亦揭示其有逆转成石性病理胆汁的作用。因而，可知治疗胆石病不仅是“排”，还可以“调”来达到防石溶石的作用。童修文提出，治疗胆石病决不能停留在见石治石的水平L因为结石排出或手术取出后还会再生。刘亚娴认为，治疗胆石除“排”以外，可通过调整人体阴阳、脏腑、气血的失衡，而使结石消失或杜绝结石之再生，亦符合“必伏其所主，而先其所因”的经旨。根据国内外资料统汁，胆道术后残留给石或复发性结石(多届胆色素结石)约占10％一25％，并发症的发生率约为15％，手术死亡率约为()．3‘K，一3％，而过通过外科再次或多次手术亦不能完全清除肝内残石，若用中医“排”与“调”相结合的治疗，则可起到外科手术不能起到的作用，对胆石病的防治效果有进…步提高。
3．耳压疗法 根据各地治疗胆石病作用与机制的研究报道，耳压疗法确有较好的排石效果，且简便易行，值得推广。由于胆石大小、形态、位置及胆道和括约肌有无狭窄等种种因素都叮影响结石的排出，故今后应摸索出治疗的适应症，以免因盲目施用造成结石在胆道中梗阻并继发急性感染。
4．积极采用新的诊断措施与治疗技术，不断提高本病的诊治水平 天津市急腹症研究所等对胆管结石常规进行“B超”及内窥镜逆行胆囊一胶胆管造影术的检查，可明．确结石部位、大小及数量，能够显示出胆总管扩张的程度及胆道下端有无狭窄等；因而对具备适应症的患者施行内镜括约肌手术，再用利胆排石方药，可使结石排净率达到90％以上，为我们揭示了努力的方向。
5．采取综合措施是提高疗效的关键 目前较为有效的方案是：
(1)中西医溶石、排石药联用 对于胆囊结石，无论中药或西药(如鹅去氧胆酸或熊去氧胆酸)溶石，两者的疗效均低、疗程长、西药溶石具有副作用，为厂提高两者的疗效，应在结石形成前，即先有胆泥或液晶小泡出现(前者有一定超声特征，常见于胆囊收缩功能不良、胆汁瘀滞或轻度胆道感染时，或完全性胃肠道外营养的病例)，若能及时用西药溶石和中药利胆排石，可兼收防治之效。
(2)体外震波碎石(ESWI．)、溶石及中药排石、机械取石联用 体外震波碎石可将结石碎成2ram以下小石片。
(3)手术与非手术疗法相结合 对肝胆管结石有严重梗阻或感染并发肝脓肿和休克，慢性反复发做的胆道系统梗阻及已不能恢复生机或已丧失功能的器官(如无功能的胆囊、萎缩的肝叶等)，应及时采用手术治疗，以利清除结石，清除感染病灶和建立通畅的引流通道。据国内外文献报道，以手术为主的治疗方法，对单纯胆囊结石叮取得较满意的效果；但肝胆管结石单纯用手术治疗，效果较差，术后复发肝胆管结石町达10％一25％左右．，故术后采用中约来防石、溶石是降低残留或复发性肝胆管结石的有效措施，两者有机的结合是提高本病疗效的另一关键。
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