42 异位妊娠
异位妊娠是因受精卵于子宫体腔以外的部位着床发育,而导致一系列病变的疾病,亦称“宫外孕”。由于受精卵着床部位的不同,分为输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、输卵管间质部妊娠等,临床以输卵管妊娠多见。相当于中医学“少腹郁血证”范畴。
42.1 诊断依据
42.1.1 早期异位妊娠: 输卵管妊娠在流产或破裂之前,除有妊娠早期的表现外,症状不明显,诊断较困难,但可依据停经后不规则阴道出血,尿妊娠试验阳性或弱阳性,血β HCG略升高,妇科检查时阴道内有少量暗红血液,子宫颈着色,有明显的举痛、摇摆痛。子宫略大、变软,较停经月份小,内出血多时,子宫有飘浮感,子宫一侧附件可扪及包块,质软,触痛明显。后穹隆饱胀,触痛明显。阴道B超可提示此包块是否有胚囊,或宫内无妊娠,腹腔镜检查可明确诊断。后穹隆穿刺,穿刺抽出血液,色较暗,不凝固为阳性。注意若阴性也不能排除本病。
42.1.2 陈旧性宫外孕: 有停经后反复内出血发作史,表现为阴道不规则出血,阵发性下腹痛,子宫外常见混合性包块,压痛,边界不清。盆腔检查、B超有助诊断。
42.1.3 异位妊娠流产及破裂: 有停经后不规则阴道流血病史,突然下腹痛加剧或有晕厥,甚至休克,盆腔检查一侧附件增大包块,血β HCG略升高,可提示异位妊娠流产或破裂。后穹窿穿刺阳性,即可考虑有血腹症存在。
42.1.4 临床需与流产、黄体破裂、出血性输卵管炎、急性阑尾炎、卵巢肿瘤蒂扭转等病相鉴别。
42.2 证候分类
42.2.1 气虚血脱: 异位妊娠流产或破裂大出血, 腹腔内大量积血,血压下降, 神志淡漠,面色苍白,冷汗淋漓,四肢不温,少腹疼痛拒按。舌淡,脉微细弱。
42.2.2 瘀血阻滞: 有三种情况。
42.2.2.1 早期未破损: 可有停经和早孕反应。阴道不规则少量出血,一侧少腹隐痛。舌暗,舌苔薄,脉细弦或细滑。
42.2.2.2 稳定期: 异位妊娠流产或破裂大出血已基本控制,胚胎已死亡,血压稳定,神识清醒,面色苍白,头晕乏力,少腹疼痛拒按,腹胀便秘。舌淡,脉细弱。
42.2.2.3 陈旧性宫外孕: 腹腔内出血已止,但瘀血凝聚成包块,小腹隐痛拒按, 头晕乏力,便秘。舌紫,脉细涩略弦。
42.3 治疗方案
42.3.1 辨证施治
42.3.1.1 气虚血脱证: 回阳固脱,益气化瘀,方如参附汤合宫外孕Ⅰ号方加减。
42.3.1.2 瘀血阻滞证: ① 早期未破损证: 活血化瘀,消癥杀胚,方如宫外孕Ⅰ号方加减。② 稳定期证: 益气活血,化瘀消癥,方如宫外孕Ⅰ号方加减。③ 陈旧性宫外孕证: 破瘀消癥,方如宫外孕Ⅱ号方加减。
42.3.2 其他疗法
42.3.2.1 中成药: 根据病情可选用人参养荣丸、桂枝茯苓丸等。
42.3.2.2 气虚血脱证采用中西医综合治疗,立即输液、给氧、输血,积极抗休克,大出血控制,血压稳定后及早使用杀胚胎药,如天花粉针剂(用药前必须做皮试,详见该药使用说明及注意事项)。必要时手术治疗(见手术指
征)。
42.3.2.3 早期未破损应及早加用杀胚胎药。稳定期辅以食疗, 饮食宜营养丰富而又易于消化。陈旧性宫外孕辅以中药保留灌肠,方如宫外孕Ⅱ号方加败酱草、蒲公英等。
42.3.2.4 手术指征: 凡遇下列情况之一者,有手术指征,应立即手术治疗。如停经时间较长,超过60日以上者,内出血严重,经保守治疗,休克未能好转者;确诊宫角妊娠,估计内出血严重者;要求结扎输卵管绝育者;异位妊
娠破裂经中西医综合治疗,内出血不止,血压继续下降,并出现失血性休克者;停经日期较长,考虑有输卵管间质部妊娠或残角子宫妊娠者;尿或血β HCG持续升高,孕卵继续长大,用杀胚药无效者;愿意同时施行绝育手术者。
42.4 注意事项
42.4.1 恰当掌握手术指征,中药保守治疗时应严密观测血压、心率、妊娠试验及全身情况,同时做 232 上海市中医病证诊疗常规(第2版)
好手术前的准备工作。
42.4.2 瘀血阻滞者虽然内出血已停止,宜食易消化食物,防止饮食不当诱发异位妊娠再次破裂。尤其有腹胀便秘之腑实症者,更应引起重视。
42.5 疗效评定
42.5.1 治愈: 腹腔内出血停止,血压正常,尿或血β HCG试验转为阴性,有脱膜排出,盆腔内瘀块基本消失,或明显缩小,伴随症状消失。
42.5.2 好转: 腹腔内出血停止,血压正常,但尿或血β HCG试验未下降至正常水平,盆腔内包块缩小1/2以上,伴随症状明显改善。但有再次破裂可能。
42.5.3 未愈: 腹腔内出血未控制, 血压不稳定, 症状和体征无变化。尿和血 β HCG持续升高者。
42.6 病名注释
本病证属《中华人民共和国国家标准?中医临床诊疗术语疾病部分》第15条,第4款。
