9月14日，与癌共舞论坛非常荣幸地邀请到了天津市黄河医院肿瘤二科的徐钰医生，为大家带来“有效无效如何判断？教你轻松掌握疗效评估”科普讲解。天津市黄河医院之后还会有其他方向的患教活动，欢迎大家继续关注。以下是9月14日直播科普的音频和文字版回顾，供大家参考。
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实体瘤的评估标准
在临床工作中，经常会听到患者问出各种各样的问题，例如：腹痛加重，是不是又耐药了？要不要更换治疗方案？还有治疗过程中恶心、呕吐，体感较差，能不能换药？还有治疗的过程中肿瘤增大，为什么还是治疗有效？这些问题都是疗效评估的问题。今天，我就对这个问题跟大家进行一下解说。我今天的解说主要分两个方面，一方面是对我们实体瘤评估的标准做一个解读，另一方面通过一个病例，给大家具体解说一下如何进行疗效评估。
首先我们讲一下实体瘤的评估标准。
实体瘤的评估的发展经历了一个非常漫长的一个过程，1979年WHO标准建立，但是由于其局限性，所以至2000年更新为RECIST1.0的标准，然后RECIST1.0也会有一些限制，所以在2009年更新了我们至今仍在使用的RECIST1.1标准，接下来会对 RECIST1.1的标准跟大家做一下详细的解说。
//WHO疗效评价标准
我们可以看到WHO标准主要是一个二维（双径）测量，它是以最大径（a）及其最大垂直径（b）的乘积代表肿瘤面积(a X b)。
但是在实际临床应用中发现了很多的不足，主要的不足是它会过高的评定一些病人肿瘤进展，因为这个双径乘积增大25%，大约就相当于体积仅增大了43%，那这也就说明一些病人可能会过早的因为这个评估而失去治疗机会，那鉴于此，后续也是对其进行了一个更新，也就是RECIST的标准。
//RECIST标准单径测量法
RECIST标准单径测量法，以肿瘤最大径（a）的变化来代表体积的变化。
2009年对RECIST1.0标准的不足进行了一个更新，包括对于测量病灶数目的要求以及淋巴结的要求，还有病灶缓解的定义以及非靶病灶缓解的定义都进行了一个更新。但是这个更新仍然是以解剖学为基础的，而不是我们常规说的功能上的一个评价，所以这个版本的命名是1.1，而不是2.0，就是这个原因。
肿瘤评估的可测量病灶
接下来让我们看一下到底何种病灶可以作为肿瘤评估的一个可测量病灶。
//可测量病灶
对于肿瘤病灶的最长径≥1cm的才能作为我们一个可测量的病灶，而且这种情况下对CT的一个层厚扫描也是有一定的要求的。但是淋巴结是以短径的测量作为一个可评估病灶的，只有当短径≥1.5cm，才是可以测量的一个病理性淋巴结。
//不可测量病灶
不可测量病灶主要是体现在两方面：第一，肿瘤的病灶小病灶小于＜1cm，就是最长径1cm以下的肿瘤病灶是不予测量；第二，淋巴结在1~1.5cm之间也是不予测量的，这两者都定义为不可测量病灶。
当然还有我们临床上比较常说的骨转移病灶，膀胱和胆囊这种空腔脏器的病灶，以及脑脊膜的病灶，还有我们的胸、腹、盆腔/心包积液，这种积液也都是不可测量的病灶，还有一些肺癌的病人，有一些肺部的的癌性淋巴管炎，这种也是不予测量的病灶。此外还有一些像是结肠癌、胃癌，会有空腔脏器弥漫增厚，那这种空腔脏器弥漫增厚也是不可测量的一个病灶。
//特殊说明
骨转移的病灶
对于有一些溶骨性病灶或者混合性病灶有确定的软组织成分（符合可测量定义），可作为可测量病灶进行评价（CT/MRI），可以理解为骨肉瘤的这部分病灶里边有软组织成分的，这种情况是可以作为我们的可测量病灶，而所有的成骨性的病灶都是不可测量的病灶。
既往放射治疗的病灶
对于曾经放疗过的或者经过其他的区域性治疗，包括我们各种介入治疗，像经过TACE、HAIC等治疗部位的一些病灶，一般是作为不可测量病灶的，除非位于这个区域的这个病灶有明确的一个进展，那这个时候我们需要详细描述并记录这些病灶作为这个我们可以测量的一个条件。
其他的位于放射野，或者说局部介入治疗之后的这种病灶，有缩小的或者稳定的情况，这种都是不予测量的，因为我们知道经过我们的介入治疗之后，这个肿瘤病灶可能会有一个凝固性坏死出现吸收的一个过程，这个时候肿瘤的活性其实已经消失了，但大小可能没有变化，在这个时候去测量的话可能会对这个患者的总体评估有失偏颇，所以这种病灶都是作为不可测量病灶的。
测量病灶的要求
//所有的基线评价应尽可能接近治疗开始日期，最多不能超过4周
尽可能要在治疗开始日期前最多不能超过4周。一些初诊的病人，在最初确诊的过程中经历过各个医院的一个问诊的过程，导致这个时间比较长，所以在开始治疗的时候，您的主管医生可能要求您重新做一个CT，就是这个原因。
// 对于每一个选定的病灶，在基线和随访中的评价都采用同一种检查手段
对选定的病灶，在基线以及我们以后的每次随访的测量评价中，都要采用同一种的检查手段，有些我们的肺癌肝转移的病人在最初诊断的时候，我们可能是做的这个腹部CT，然后后续的这个过程中，由于各种原因包括经济方面或其他的原因，可能他会去要求做B超的检查，那这种情况下指南明确说明是不可以这样去测量的，因为这种测量的话会有一定的测量误差，可能会对我们的评估有一定的影响，从而导致我们评估的一个不准确性。
//在整个研究过程中，建议由同一位医师进行肿瘤的测量
在这个测量过程中，最好是由同一位医师进行测量的从而减少主观误差，那这就要求我们每位患者在治疗过程中，尽可能的把你的影像学资料保留完整。有可能你就诊一个医院之后，你的主管大夫会要你在这个治疗过程中所有的影像图片，就是因为这个原因，他需要在你的治疗过程中去寻找你的一个最佳治疗疗效，判定是否进展等等。
//多器官多发转移，有明确的测量病灶要求
对于多器官多发转移的患者，也会有一个明确的测量病灶的要求，是要求我们每个器官最多只能选择两个病灶作为我们的靶病灶，同时最多总数不超过5个病灶，作为我们总体的评价对象。
靶病灶的选取，就要求医生在治疗过程中寻找有可重复性的，而且有代表意义的病灶进行评估。
测量病灶的方法
测量方法相对比较多，包括胸片、CT、核磁、超声或内镜、腹腔镜、肿标、病理，以及全身PET-CT检查，但是 CT与核磁是目前用于疗效评价最好的手段，超声一般不作为评价手段，除非有浅表的可触及的病变或是皮下的病灶，可以用超声进行大小的测量。
一般情况下，所有可测量的病灶都是靶病灶，除非有多发转移的患者，每个器官我们要选取≤2个，总数≤5个的病灶，这种情况下需要测定病灶的最长径，而且选取的病灶要有代表性、可重复性。
值得注意的一点是对于肺癌脑转移的患者来说，肺癌病灶和脑转移病灶都是可测量的病灶，但如果只使用化疗药物进行治疗，化疗药物对肺癌的局部病灶起作用，因为化疗药物不能通过血脑屏障，所以肺癌的肺部局部病灶定为靶病灶，脑转移灶是非靶病灶。
对于靶淋巴结的选择，要选取短径＞1.5cm有代表性的淋巴结，我们只需要测量短径，不需要测量其长径，短径＜1.5cm但≥1.0cm的淋巴结，不应视为靶病灶，短径＜1cm的淋巴结，不属于病理性淋巴结的范畴，不予以进一步记录和观察。
非靶病灶是除靶病灶外的可测病灶和不可测病灶。在治疗过程中不需要进行测量，但是要对这些病灶的存在或是消失进行记录和评价。
我们把所有的靶病灶进行直径的求和，包括肿瘤病灶的长径和淋巴结的短径进行求和，此求和结果，就是基线直径的总和，后续以这个基线的数据做评估。
如何评价肿瘤治疗过程的疗效？
如何评价肿瘤治疗过程的疗效？有效和无效怎么去判断？评价主要分为四类：第一完全缓解，第二部分缓解，第三疾病进展，第四疾病稳定。
//靶病灶的评价标准
完全缓解（CR），指所有靶病灶完全消失，包括我们的肿瘤病灶和淋巴结病灶；
部分缓解（PR），指靶病灶的总径与基线相比，缩小≥30%；
疾病进展（PD），指靶病灶直径总和以最小值为参照，直径总和增加＞20%；
疾病稳定（SD），指介于部分缓解和疾病进展之间的这部分病人。
从以上界定过程可以看出，疾病稳定中包含一部分肿瘤或淋巴结增大的病人，对于肿瘤和淋巴结，靶病灶直径的总和增大＜20%的这部分病人，我们仍然认为疾病稳定，也就是治疗有效的。
如果仅仅只有一个靶病灶的最长径增大20%以上，但是其他所有病灶、靶病灶的最长径的总和，求和之后增大未达到20%，这种情况下，我们仍然认为是疾病稳定的状态。
//非靶病灶的评价标准
完全缓解（CR），指所有非靶病灶消失，且肿瘤标记物恢复至正常水平。所有淋巴结无病理性意义（短径＜10 mm）；
非完全缓解/非疾病进展（Non-CR、Non-PD），指存在一个或多个非靶病灶和/或持续存在肿瘤标记物水平超出正常水平。
疾病进展(PD)，指已存在的非靶病灶出现明确进展。需要注意的是，出现一个或多个新病灶也被视为疾病进展。
全部消失，疾病进展是指明确出现进展，中间就是非完全缓解/非疾病进展的状态，其实非靶病灶在我们的治疗过程中仅需要定性的评估，对其存在或是消失进行记录，不需要每次都进行数据的测量。
//新发病灶的疗效评估
肿瘤的治疗过程中，可能会面临新病灶的出现，在随访中，如果检测到基线没有存在的病灶，但是在随访过程中却已经检测到病灶，这种情况下提示着新病灶的出现，也提示着疾病治疗的进展。这里补充说明下，对于新病灶，大多数情况不能确定其是否恶性，所以需要后续的重复测量，治疗过程中，重复测量过程中，确认此病灶是恶性的，疾病进展的时间不是从现在测量过程的时间算进展时间，而是从最初发现新病灶出现时间计算。
//PET-CT评估疗效
PET-CT评估疗效，目前来说并没有很高级别的指南推荐，但是在一些情况下，可以作为CT的有效补充，尤其是在新病灶的确诊方面，可作为非常有利的补充检查条件。
PET-CT在评估中的作用，如果基线PET-CT检查是阴性，随访过程中PET-CT提示有新发病灶，这种情况下我们是不需要进行CT再次确认的，直接可以得出患者疾病进展的结论。
很多病人在临床过程中，我们发现基线大多没有PET-CT，在治疗后评估过程中发现可能出现了新发病灶，我们建议患者去做PET-CT，如果PET-CT回报结果是阳性，我们需要CT再次确认，如CT确认同样是新发病灶，评估结果为疾病进展，如果CT未能确认，那么需要后续跟踪、重复测量，如果后续明确是恶性病灶，疾病进展的时间是从PET-CT发现病灶的时间开始计算。
对于基线做PET-CT，但是随访做了PET-CT并且提示可疑新发病灶，我们需要CT明确，如果CT明确提示这个患者没有进展的证据，这种情况下我们是以CT为主的，是不评估为疾病进展的。
//总体疗效评估
只要靶病灶是一个疾病稳定或者说疾病缓解甚至完全缓解的状态，这种情况下只要没有新发病灶，只要没有非靶病灶的明确进展证据，都是一个稳定或是说有缓解的。
但是只要出现任何靶病灶的疾病进展证据，或是任何非靶病灶的疾病进展的证据，或是任何新发病灶，那这种情况下都是评估为疾病进展的。
//肿瘤评价的频次
我们广大患者们比较关心的是，到底肿瘤的评价要多久一次，这种情况我们指南有明确规定的。如果说你没有参加临床实验或是有特殊要求的话，那应该根据疗程进行一个评估，在治疗之后的6~8周需要进行一次评估，那这个时间来说一般是3周治疗方案的2个周期之后，或是双周治疗方案后的4个周期之后进行评估。
但是对于骨扫描来说，仅在需要确认病变完全缓解了，或是说我怀疑有骨转移病灶时才需要重复进行，如果没有的话，我们只需要进行基线的一个检查就可以。
临床病例分析
//病例一
在这里我想跟大家分享一个我之前接诊的病人老胡，他是前年来我这就诊的，老胡的家庭条件相对来说不是很好，在长期的肿瘤治疗过程中耗费了巨大的财力以及精力，所以来到我这之后告诉我说，基线检查就做一个平扫CT就行了，双倍剂量的脑核磁和ECT检查他们就不做了。
经过再三的劝阻无效之后，我们也给老胡制定了一个治疗方案，治疗过程中非常的可喜，肺部的肿瘤是一直在缩小的，但是因为这个治疗过程中也存在恶心，呕吐的不良反应，给了一些止吐药物之后，也是有一个明显的缓解，在治疗6个周期之后，要进入维持治疗期间，老胡的这个恶心呕吐的症状明显加重了。这种情况下，用止吐药物也没有完全缓解。经再三劝说，老胡终于同意去做一次头颅的核磁检查了，检查结果是老胡颅内有多发的占位，考虑恶性。
这种情况下，其实对于患者和我们的医生都非常的被动，因为我们肺部的病灶持续的缩小，应该是认定治疗有效的，所以问题就在头颅的病灶到底是治疗之前就有的，还是治疗过程中新发的？那如果是治前就有的，我们可以说全身治疗有效，局部治疗稳定的情况下，只需要对脑转移局部进行治疗，但是如果老胡之前颅内的病灶是没有的，治疗过程之后出现的，那就是一个新发病灶，可能要求我们要更换治疗方案，同时对局部脑转移病灶进行治疗。
跟大家讲这个故事，其实是想告诉大家我们这个基线评估及按时评估的重要性、以及必要性。
RECIST的评估标准会有很多的不可测量病灶，很多的限制，包括腹腔脏器，包括脑膜，包括我们介入治疗之后的局部区域，那因为这些限制，也是有衍生出来的一些其他的标准，包括脑膜瘤、脑膜转移的RANO标准，免疫治疗的irRC标准，这些标准我们本次就不做过多的赘述，以后如果有机会的话，我们再进一步的探讨。
前面简单讲述了整个肿瘤评估标准RECIST1.1的概况，内容非常枯燥，所以后续我也想通过一个病例，更大家讲一下这么多的CT检查拿到我们医生手里到底是做什么用的。
//病例二
患者是老卢，老年男性70多岁，是很早的一个老患者，在2017年年底的时候就诊的。17年10月份也就是就诊之前两个月，他还有过这个心梗放过支架，有糖尿病和高血压的慢性病史，吸烟也比较多，每天能有20根，吸了20多年，父母亲有肿瘤病史，这是他的基本情况。
当时PET-CT的报告是有一个左肺上叶尖后段的一个结节，同时我们看着左上角的图片靠近腋窝处有一个比较亮的区域，这个区域有一个腋下淋巴结的转移，同时右上角的图片也提示有纵膈内多发的淋巴结转移，那么毫无疑问老卢是一个晚期的肺癌病人，已经没有根治性手术的机会了。
这个是他当时PET-CT报告的结果。我们可以看到原发灶是左肺上叶尖后段靠近胸膜下的一个小结节，1.5×1.2cm，这在我们今天所讲述的评估中，它是一个可评估的病灶，因为它大于长径≥1cm。还有左侧腋下一个比较大的淋巴结，3.5×3.3cm，通过我们今天所讲述淋巴结的评估，是以短径进行评估的，也就是说我们测量的是3.3cm这个短径。同时看到纵隔内有多发的淋巴结的占位以及肾上腺的可疑占位，这些都是不可测量病灶。
淋巴结的穿刺病理提示，是一个转移性的腺癌，考虑来源于肺，穿刺组织也做了基因检测，驱动基因是阴性，PD-L1的表达也是阴性的。
我们给出的诊断是这个患者是一个晚期肺癌的患者，有多发淋巴结，包括胸膜转移，肾上腺可疑转移。
接下来，除了治疗方案的选择以及优化，对我们来说最重要的，就是靶病灶的确定。从PET-CT上我们可以看到：左肺的占位最长径是1.5cm，所以我们选取这个长径作为可测量病灶，还有腋下的淋巴结是3.5×3.3cm，我们选取短径3.3cm作为可测量病灶，那也就是说他基线的直径总和是1.5+3.3cm，也就是4.8cm。不可测量的病灶，是纵隔的多发淋巴结，、胸膜转移，不除外有肾上腺的转移这种情况。考虑到老卢当时刚做完一个心脏支架，不能耐受抗血管生成药物的治疗，所以选含铂双药的治疗。
治疗了两个周期之后，18年1月份进行胸CT评估，我们可以看到：左肺上叶间后段的结节1.1×0.9cm，较前缩小了，左腋下的淋巴结也缩小了，短径是2.6cm，纵隔内的淋巴结也缩小了，这种情况下我们评估到底是不是治疗有效呢？
我们对两个周期治疗之后的数据，做一个直径的求和，左肺肿瘤病灶的长径现在是1.1cm，腋下淋巴结的短径是2.6cm，也就是总和是3.7cm，3.7cm较我们基线的4.8cm，缩小的比例是22.9%，尚未达到疾病部分缓解30%的标准，所以评估是疾病稳定。也就是评估为治疗有效，所以，我们是要继续原方案治疗。
再做了两个周期的含铂双药的化疗，我们可以看到：左肺上叶的结节，较前又缩小了，而且腋下的淋巴结，目前小于1cm，不可测得的了。那这种情况下，我们再次去评估治疗疗效。
经过4个周期治疗之后，老卢左肺占位的最长径是1.0cm，腋下已经不可测得了，所以总径应该是1.0cm，它对比基线的4.8cm，缩小比例＞30%，但是没有达到完全缓解的程度，所以4个周期之后的评估，我们定位：疾病部分缓解，需要继续原方案的治疗。
再次经过2个周期的治疗，也就是总共经过6个周期含铂双药的治疗之后，我们对比左肺上叶尖后段，仍然是有占位的，但是已经小于1cm了，是不可测得的病灶了，腋窝的淋巴结短径也小于1.5cm，是不可测得的病灶。
所以，我们对6个周期治疗的评估，目前来说2个病灶都存在，但是小于可测量的条件，是不可测量的。对比基线的4.8cm，缩小比例仍然是大于30%的，也就是仍然是治疗有效、部分缓解的这种状态。
后续，根据我们培美曲塞联合铂类治疗的临床研究，包括JMEN研究以及我们国内的NCCN及CSCO指南，后续推荐培美曲塞单药维持治疗。这个患者后续是培美曲塞单药维持治疗。维持治疗两个周期之后，我们看到报告上报的是左肺上叶胸膜结节较前略增大，0.9×1.0cm，这个时候我们就需要注意肿瘤病灶1.0公分属于可测量的病灶，目前来说，左肺上叶又是一个可测量的病灶了，但是腋下部分仍然是缩小的，仍然是不可测量病灶。
我们对两个周期维持治疗之后的病灶，做一个直径求和，左肺占位的病灶1.0cm，腋下病灶仍然不可测得。目前来说我们可测得的总径之和是1.0cm，需要对比我们治疗过程中最小的病灶，评估进展标准，所以我们要对治疗6周期之后的病灶做一个对比。假设我们6个周期治疗之后是0.8cm，那现在的1.0cm的评估为进展，但是根据我们的测量，当时是不到0.8cm的，所以仍然是SD，也就是这个患者虽然左肺的病灶虽然增大了，但是仍然是评估治疗有效的，也就是说要继续原方案维持治疗。
再次维持治疗两个周期之后，我们可以看到：左肺上叶的这个结节较前是明显增大了，1.3×1.2cm，长径是1.3公分，是可测量病灶，腋窝的淋巴结没有明显增大，也没有新发的占位。
所以维持治疗4个周期之后，我们对其直径再去做一个求和，是左肺的1.3cm。那么如果他要评估进展的话，是要和我们治疗过程中最小的病灶去做一个对比的，也就是我们的6个周期治疗之后的病灶，那6个周期治疗之后的病灶，肯定是小于1cm的，现在是1.3cm，也就是说增大是大于20%的。那这种情况下，我们是要判定疾病进展的，也就是老卢经过我们的含铂双药治疗以及培美曲塞单药维持治疗，他获得了8个月的疾病缓解时间。
以上这个过程，就是我们在治疗过程中，为什么需要每两个周期去做一个CT评估的原因，因为这和后续的治疗方案密切相关。我也希望我们广大的患者朋友们一定要跟您的主管医生进行充分交流，尽可能完善评估，这样的话，可以对你的病情做到最精确的评估，更好制定后续治疗方案。
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