临证心得

椎动脉型颈椎病的症状与交感神经型颈椎病有很多相似之处，均有头疼、头晕、耳鸣等症状，其典型症状亦是眩晕；而我的观点是椎动脉型颈椎病和交感神经型颈椎病所致的眩晕是不同的，其椎动脉型的体征以体位性眩晕为主，也就是患者平时只是感觉轻微头昏，当颈部转动到一定位置即可突发眩晕或者眩晕加重，甚至有的患者会突发猝倒，也就是突然感觉大脑一片空白，双下肢突然失控而倒地，很快会恢复正常。而交感神经型颈椎病以自发性眩晕为主。椎动脉型颈椎病的主因是椎动脉受到刺激而痉挛，进一步导致大脑供血不足而引发相应的症状，而我的观点是其导致椎动脉痉挛的原因有两点，一是颈椎的椎体不稳，以寰枢椎的关节不稳为多见。其二是颈部肌肉痉挛收缩压迫椎动脉所致，这种情况临床以胸锁乳突肌最为多见。

从事临床之初，对于颈椎病我觉得最难医治的就是关于眩晕一类，因为那时对于颈部的治疗就是单纯的推拿配合外敷药，没有考虑过椎间小关节错缝的问题，那个时候自己的理论都来源于教材，而当时的教材提到的都是椎体的增生或者颈椎间盘突出刺激椎动脉所致。常规的治疗效果平平，很不理想。直到我认识南宫门的陈友权师父，那是2000年的时候，当时我在四川枝 华骨病骨伤中医药研究所（当时叫七八四骨科研究所）工作和学习时，有一个资阳市一个职业技校的校长因为右股骨颈骨折在我们医院治疗，当时我是他的主管医生。这个校长的一个朋友请来了陈友权老师私下帮他看看，陈友权老师看了他的病情后在患者家属的带领下找我要求看看患者的片子，我当时只是把他当做患者的同事（患者家属说是学校的同事），我详细的给陈老师讲解了一下患者当时的情况和后期的预后情况。老师当时听了感觉非常满意。他觉得和我很有缘分，私下给那个校长讲，要求我给他做徒弟。他的目的是将其的医术传下去，这也是陈老师的师父我的师爷的遗言，不能在他这一带失传。因为这个患者我与陈老师结缘，在后来的几年时间我每一个月都要到陈老师那里去学习一两次。陈老师治疗颈椎病和腰椎间盘突出都是一套手法，这个手法很独特，我们平时的推拿都是由上至下，而他这套手法都是由下向上点按的，他的力度很强，可以将患者的每一个椎体都按的啪啪作响，手法的时间很短，只有三五分钟。就是点穴和推脊柱两侧为主。颈椎病和腰椎间盘突出效果都非常明显。当时老师传我这套手法时并没有给我讲解为什么，我问他手法的机理他都是一句话“自己悟”。每一次去我都是给他讲我悟到的一些情况，他都是要我继续悟。一悟就是几年，每一次感悟均有不同，通过自己的临床感悟也慢慢的体会到了手法的精妙所在。老师治疗颈椎病都要由颈椎两侧沿夹脊穴向上推按至头枕部，并端提颈椎（双手拇指顶风池部位），很多眩晕的患者均可当即减轻。由老师的启示我才开始对寰枢椎重视起来。知道眩晕很大一部分都是由于寰枢椎错缝所致，此类患者只要手法调正寰枢椎，患者的眩晕大多当即就可以缓解或者消失。

而临床中慢慢的又发现很多眩晕调正了寰枢椎后还是不能解决问题，这部分患者也不在少数。陈老师的那套方法也解决不了问题。我平时有一个习惯，就是每个月都要买一两本书看，2004年在一本书上看到手推“桥弓”可以防止高血压，而导致眩晕的一个因素就是高血压的问题，虽然颈椎病的眩晕大多血压都不会很高。但这个方法给了我一个启示，也由此让我认识到胸锁乳突肌的重要性。这个“桥弓”是颈部翳风（耳垂后下缘的凹陷）至缺盆（锁骨上窝中央）的连线。用此桥弓降压就是由上至下缓慢的推。我临床发现颈椎病有眩晕的患者其中有一部分就是在胸锁乳突肌的上沿接近 翳风穴约三横指这一段僵硬，以近乳突处最为明显。临床通过轻柔的拨按这个部位有很大一部分患者的眩晕均可立即减轻，此处手法要轻柔，不可用蛮力，否则会适得其反。

在椎动脉型颈椎病中，有一部分患者就是觉得头部昏沉，颈项头枕部僵硬，平时感觉心累，稍稍活动即感觉气喘吁吁；且此类患者多畏寒肢冷，有的患者血压较低。此类患者单纯手法或者外敷中药治疗效果就不是很好。其虽然有颈部的症状，属于颈椎病中椎动脉的这个证型，但按常规的颈椎病来治疗效果都不是很理想。这是为什么呢？椎动脉型颈椎病是颈部症状伴随大脑供血不足，这类情况也是头部供血不足，但其不同于椎动脉受到刺激变窄所致，椎动脉变窄的情况只要解决了导致变窄的问题就可以了。而此类情况是血液在动脉中本身的动力不足所致，这种情况动脉没有受到刺激压迫故而颈部推拿或者外敷药效果并不理想。治疗此类情况就要从它的源头出发，补充血液的动力才是治疗的关键。这类患者的治疗就要以内服中药为主，此类患者从中医的角度来看我的观点是阳气虚衰，中气不足所致，治疗当以温阳补气为主。我临床治疗此类情况多以补中益气汤为基础方，阳虚症状典型者则加入干姜甘草汤或者四逆汤。效果均比较理想。

下面试举几个案例：

案一、张某，男。42岁。2012年4月3日因头部晕眩，动则加重两天来诊。患者于2012年4月2日晨起即感颈项僵硬疼痛，并感头部晕眩。曾找内科医生开药内服（用药不详）效果不理想，来诊时头部被动向右侧偏屈，当头部稍向向左侧活动则感眩晕加重，并感恶心欲吐。查左侧枢轻度向左侧偏移，予颈部常规放松后，手法调正错缝的寰枢椎，患者当即感觉眩晕消失。再予外敷温经散寒的中药。一次而愈。

案二、患者刘某，女，56岁。因颈项僵痛伴头部晕眩两月于2011年9月23日来诊。查颈部活动尚可，双侧斜方肌轻微僵硬，而双侧的胸锁乳突肌近乳突三横指处均明显僵硬，压痛明显。颈部左右活动幅度加大则感眩晕加重。于重点揉拨双侧胸锁乳突肌上缘，配合外敷软件散结的中药，五次症状消失。

案三、向某，男，73岁，因颈部不适，头部昏沉两月，曾在某医院理疗针推等治疗一月余没有明显效果，经朋友介绍于2012年6月5日来诊，来诊时患者颈项僵急，心累，全身疲乏，自觉四肢发凉， CT片示：C3/4.C4/5。C5/6椎间盘突出。面白神疲，舌淡苔白，脉弱。此乃阳气虚衰，中气不运所致。内服中药为主，配合外敷温经散寒的中药。处方：

生黄芪60g 当归12g 炙甘草15g 白术20g干姜20g党参20g升麻10g仙鹤草30g 鸡血藤60g 广木香15g

治疗半月而愈。

另外需要说明的就是，在颈椎病的治疗中，很多医生都要选择颈部的牵引作为颈椎病的治疗项目之一，我认为颈部牵引在颈椎病的治疗中，只有神经根型是其牵引的适应症，其他的证型都不适合牵引治疗。特别是椎动脉型的颈椎病，牵引是最不适合的，很多椎动脉型患者颈部牵引当即就会加重眩晕，这是临床很普遍的一个现象，其原因是牵引加重了椎动脉的痉挛所致。