第五节 拔牙出血的原因及防治
“曲终奏雅”
如果拔牙非常快，最后一不小心舌侧骨板折断，折断后没有把舌侧骨片取出，最后在口腔内又割破了邻近血管，产生了术后大出血，或者手术过程中捅破了下颌管管壁，造成了下颌神经管的出血，没有进行明胶海绵配合碘仿纱条的填塞止血，单纯缝合伤口，还是一直在渗血，给患者咬上棉球就让他走了。那么晚上他有可能就出现在了医院急诊室，这样的话，给自己的生意和患者的心理影响都是非常大的。
概述
拔牙术是口腔颌面外科最常见，最基本的手术，由于口腔有着独有的解剖结构和生理环境，出血成为常见的并发症之一。
医生在拔牙围手术期的问诊，术中操作，术后处理等各个环节未加以重视，可能会引起严重的出血。
出血会导致患者焦虑和恐慌，大量出血还会引起其他并发症，甚至危及生命。
一.出血的原因
1.误伤血管
口腔有舌动脉，面动脉，下牙槽动脉和腭大动脉四条主要血供，在手术过程中，如果不慎导致这些动脉及其分支破裂，可引起严重出血。
①动脉
来势凶猛，颜色鲜红，随心脏搏动而呈喷射状涌出。
*舌动脉——翼外肌下缘附近起自上颌动脉下壁
*面动脉——下颌支的内侧面，下牙槽神经后方，穿下颌孔进入下颌管
*下牙槽动脉——颏动脉→穿颏孔→颏部
*腭大动脉——切牙支（较小）→尖牙及切牙根部下方
②静脉
暗红色的血液，迅速而持续不断的从伤口流出。
*面静脉
*翼静脉丛
③不利条件
*口腔功能活动。
*拔牙创口处于开放或半开放状态。
*血凝块脱落，唾液中的唾液酶使血凝块在机化前溶解。
口腔有舌动脉，面动脉，下牙槽动脉和腭大动脉四条主要血供，在手术过程中，如果不慎导致这些动脉及其分支破裂，可引起严重出血，由于断裂的动脉会缩入更深的组织中，因此对出血点的识别和钳夹结扎十分困难，可能导致大量出血，甚至危及患者生命。
舌动脉:
舌动脉在甲状腺上动脉起点的上方，平舌骨大角处起指颈外动脉。在行程过程中以舌骨舌肌为界分为三段。
第一段:自舌动脉的起点至舌骨舌肌后缘处——舌动脉结扎术，以控制舌部手术或损伤时的出血；
临床意义:舌部手术或损伤时的出血难以控制——行舌动脉结扎术，在此位置进行。
第二段:在舌骨上方，舌骨舌肌深面——在此段发出舌背动脉；
临床意义:在此段发出舌背动脉，锐器或车针不小心伤及舌体时会导致出血。
第三段:舌动脉与舌骨舌肌前缘处分为舌下动脉，舌深动脉两终支，前行于颊舌肌与舌腹粘膜之间。
临床意义:
①舌下动脉经过口底前磨牙和第一磨牙区时，表面浅层组织菲薄，以锐器或牙科车针制备牙体时，不慎损伤此区口底黏膜，可导致舌下动脉出血。
②拔牙挺滑脱损伤舌根或口底组织也可造成舌动脉破裂出血。
拔出下颌第三磨牙后形成的舌咽侧血肿会严重影响患者呼吸。
面动脉:或称颌外动脉。起自舌骨大角的稍上方，二腹肌后腹下缘处，起于颈外动脉的前壁，行向前内上方，经二腹肌后腹与茎突舌骨肌深面，进入下颌下三角→穿下颌下腺鞘→腺体上缘→腺体上面的沟或腺实质内急转向外→咬肌附着处前缘→弓形绕过下颌骨体的下缘上行→面部（经面神经下颌缘支深面）→笑肌，颧大肌深面，颊肌浅面，面静脉的前方迂曲行向前上→口角，鼻翼外侧→眼内眦→内眦动脉。
临床意义:
下颌阻生牙拔除行角形切口的颊侧附加切口，如越过前庭沟底切透面动脉会导致大量出血。因面动脉跨越下颌骨体下缘处位置表浅，由体表能扪到搏动，此时可压迫咬肌附着处前缘下颌骨体外面的面动脉。
下牙槽动脉:采用高速磨切钻头分切牙齿牙根，钻头进入下颌管，切断或撕裂下牙槽神经血管束，造成直接损伤。
下颌第三磨牙远中可能有下牙槽动脉发出的滋养动脉上行，在去除远中骨阻力或行远中切口偏向舌侧时，可能导致此血管破裂，出血量较大，应注意与牙槽动脉出血区分。
磨牙后区的隐形杀手——下颌磨牙后管
掌握磨牙后管的部位及其解剖学走行，对于磨牙后区相关手术的手术设计及避免术后并发症具有重要意义，与磨牙后三角相关的外科手术，如下颌第三磨牙的拔除术，种植体植入术，下颌骨矢状劈开截骨术等均会牵涉到磨牙后管的问题。
下颌磨牙后管通常起自于第三磨牙后方的下颌管并向上走行在磨牙后三角区，开口于磨牙后孔。
CBCT在口腔医学领域的成功运用，使得磨牙后管的术前影像评估成为可能，精确的捕捉到下颌磨牙后管的解剖走形。
腭大动脉:腭大动脉是上颌动脉翼腭段的分支。上颌动脉，又称颌内动脉，下颌骨髁突颈部的内后方，起于颈外动脉，经翼上颌裂进入翼腭窝。
腭降动脉:翼腭窝内发出→翼腭管下行→分支:腭大动脉→腭大孔→腭沟前行于硬腭黏膜，上颌腭侧牙龈；
腭大动脉的末支:鼻腭支→切牙孔→切牙管→鼻腔，与蝶腭动脉的鼻中隔支相吻合。
在拔上颌牙时，若发生上颌结节折断可损伤上牙槽后动脉的分支或腭大动脉。
国外病例:
患者女，35岁。主诉左上智齿牙龈反复肿痛及食物嵌塞，要求拔除左上智齿，平时血压120~130 /70~80mmHg，否认其他系统性疾病及药物过敏史。
接着医生拔牙过程中，使用牙挺以颊侧近中为支点，尝试挺出左上颌第三磨牙，但遇到较大阻力，用力挺出后发现牙齿粘连着上颌结节部分骨质，并发现拔牙创面大量出血，随即碘仿纱条填塞，严密缝合，出血得到控制。
四小时后出现:
左侧面颊部肿胀及淤斑；
左侧鼻腔轻度出血；
左侧眼睛轻度复视。
复诊拍CBCT后发现:
上颌窦外侧上颌结节和后壁缺损，血液填满上颌窦；
渗出的血液沿眼眶下列进入眶内引起轻微眶内血肿。
处理:
①.首先进行鼻腔填塞，后用真空成形咬合夹板来覆盖手术部位以减少渗出，30分钟取出鼻腔填塞物，未见明显出血。
②.注射头孢唑林—2g/dx4天，地塞米松—6.6mg/dx2天。
③.面部肿胀和淤斑逐渐减少，且无进一步的出血后，患者在拔除后4天出院，拔牙后11天，复视症状完全恢复。一年后复诊见上颌结节骨质恢复良好。
口腔静脉分支多而细，呈网状，交通支多，变异多，特别是手术损伤到面静脉，翼静脉丛时，会引起出血或血肿。
口腔功能活动，口腔每天要行使咀嚼和语言功能，舌，面颊部肌肉运动，唾液大量分泌，而拔牙创口处于开放或半开放状态，功能活动会刺激创口或形成口腔负压，使血凝块脱落，唾液中的唾液酶使血凝块在机化前溶解等都可以导致出血。
2.软组织撕裂
因各种操作不当导致软组织撕裂，如摘除无骨组织支持的牙囊组织；或切开翻瓣时，切口区出现小血管解剖变异等。
3.牙槽骨损伤
因各种原因导致的牙槽骨折裂或颌骨骨折；或使用外科专用切割钻时损伤牙槽骨内的滋养血管，如下颌动脉等。
4.肉芽与异物
a.因炎性肉芽组织内含丰富的毛细血管，若在拔出患牙后未对肉芽组织进行刮除或刮除不彻底，可能会引起术后渗血。
b.（如牙根纵裂）牙槽窝内残留患牙或碎牙片，骨片等异物引起感染而造成出血。
5.局部炎症
如果术区存在炎症，可引起周围组织血管扩张，充血水肿，质地变脆，容易出血；牙周脓肿引起牙龈红肿溢脓，或智齿冠周炎。
6.护理不当术后感染
由于未很好的向患者解释拔牙术后注意事项或患者未遵医嘱，致使术后患者因反复将血液吐出，剧烈运动，饮酒等导致出血。
①吸烟时的吸力，可影响拔牙创面血液的凝集，进而直接影响到伤口的愈合。
②香烟中的大量一氧化碳，会改变血管壁的渗透性，从而使凝血过程受到影响。
③烟雾作为一种异物，可使拔牙创面受到污染，愈合时间推迟。
二.出血的处理
压迫止血
钳夹结扎止血
药物止血
电凝止血
低温止血
降压止血
1.术中出血分为一般出血和严重出血。
一般出血
来源于软组织切口或翻瓣引起的出血，通常在几分钟内会停止，对于明显的出血点可采用电凝或缝扎。
对于广泛渗血，可采用局部加压止血（将组织瓣复位后在切口上放置棉条或棉纱，咬紧即可），或用含1:50000肾上腺素的麻药行局部浸润麻醉。
牙槽窝出血，常发生于用钻扩大牙根周围间隙或去除牙根牙槽间隔时，如出血影响操作，可将棉球或棉条加压填入牙槽窝，让患者咬紧3~5分钟即可。
严重出血
术中严重出血多发生于手术损伤了血管，若不能很快控制，会在很短时间内引起大量失血。
*如果很快拔出患牙（3~5分钟内）边用吸引器吸血，边迅速将患牙拔除；
*如在使用吸引器的同时仍出现汹涌至视野不清，或患牙短时间内很难拔除，应暂缓拔牙，将所有的精力用于止血。
止血前需准备照明，吸引器等必要设备，采用压迫，填塞，结扎等措施止血后再进行拔牙操作。
①面动脉或面前静脉出血
损伤原因:
行下颌第二磨牙颊侧松弛切口时，因切口过长，通过前庭沟底进入颊部损伤了面动脉或面前静脉。
处理方法:
先用蚊式血管钳显露血管，夹住血管再进行结扎或缝扎。
②滋养血管出血
损伤原因:
有时切割钻会切断滋养血管（下牙槽动脉的分支），引起大量出血。
处理方法:
方法一:滋养血管出血时，首先通过吸引确定出血口，然后用剥离器或类似器械将周围骨质压向出血口。
方法二:可使用棉球或棉条加压填入牙槽窝，让患者咬紧3~5分钟即可。
③下颌管出血
损伤原因:
多发生于拔除与下牙槽神经管密切关系的下颌磨牙时，表现为牙槽窝底部突发严重出血。
处理方法:
因管内有下牙槽神经，处理方法不能像对待滋养血管出血那样大胆，可先用可吸收明胶海绵或止血纱布敷在牙槽窝深部，再使用棉条或纱布填塞牙槽窝咬紧压迫止血，5～10分钟后去除表浅的棉条和纱布进行伤情判断，更换碘仿纱条，更换碘仿纱条严密缝合关闭创口。
④舌动脉出血
损伤原因:
舌动脉主干在舌根处与舌表面最近，舌动脉的终末分支舌下动脉位于口底第一磨牙或前磨牙舌侧，多发生于行下颌磨牙舌侧切开或用切割钻切割时越过了舌侧骨板。
处理方法:
一旦损伤出血比较凶猛，应在局部压迫止血的情况下，立即结扎止血。
2.术后出血分为原发性出血和继发性出血。
术后原发性出血:
指拔除患牙后经咬棉条30分钟仍有异常出血或24小时内拔牙创口出现大的血凝块或较多的新鲜出血。
准备照明牵拉和吸引条件→为患者实施局部麻醉→必要时拆除所有缝线以明确出血部位和原因。
因含血管收缩剂局麻药或使血管暂时性收缩而致出血停止，其作用消失后会再次出血。
故最好采用不含血管收缩剂的局麻药行阻滞麻醉。
区分出血来源:
骨组织:
*用可吸收止血纱布或明胶海绵，填塞出血点。*加压填塞碘仿纱条。
*“8”字缝合防纱条脱落。
软组织:
*应根据情况具体处理。
*缝合撕裂的软组织。
*复位软组织瓣。
*使软组织瓣贴紧骨面。
*缝合后切口表面涂抹止血凝胶等。
普遍的渗血（骨，软组织或整个创面）:
*首先应排除系统性疾病，可将表面蘸有云南白药的棉条置于创口表面，咬合止血。
*或将明胶海绵，止血纱布，碘仿纱条等材料加压填入牙槽窝后“8”字缝合，以防材料脱落。
止血凝胶(Vetigel)是美国纽约大学大三学生Joe Landolina于2013年发明的可使伤口快速止血的凝胶。
①首先它有凝结伤口的功能，粘稠的胶体对流血的伤口有一定的封闭作用，比起普通绷带效果更好，即使是动脉血管中喷涌而出的血液。凝胶的主要成分为Veti-Gel，是从植物中提取的天然物质，对人体无毒无害，可放心使用。
②凝胶中含有名为“Factor 12”的纤维蛋白，它会在接触血液时变成纤维状结构，像一张大网一样锁住血细胞，不让它们随意流动。
③凝胶中含有的成分能迅速激活血小板，使它们促进血液凝结，和纤维蛋白结合，完成密封。
可吸收止血纱布，明胶海绵
作用:a.促进止血，凝血；b.稳定血凝块
后期处理:不需取出，正常拆线。
一般在1～2周内溶解成糖和盐成分，不需要取出。
吸收性:可吸收降解，不影响牙槽窝愈合。
碘仿纱条
作用:a.加压填塞，止血可靠；b.预防感染
后期处理:分次取出，延期拆线。
手术后3～5天凝血稳定后取出一部分；
手术后7～10天后全部取出，视情况决定是否更换。
吸收性:不具备可吸收性，会影响牙槽窝愈合过程。
术后继发性出血:
指拔牙24小时后发生的出血，大多是因患者在吸吮，吐痰，咀嚼或起某种机械运动时刺激了创口使其出血加重。
*冷水轻轻漱口，并咬棉条或纱布20～30分钟；
*如果继续出血，用湿的绿茶叶袋代替纱布（茶叶中含有的鞣酸具有收缩小血管的特性），多用几次，每次持续20～30分钟；
*如出血仍较明显应让患者复诊。
①在良好照明的条件下，先清理患者口内的血凝块；
②检查术区并确定出血来源，并让患者咬住棉条或医师用手将纱布压在出血部位五分钟；
a.一般性出血(软组织或牙槽窝）→尽量采用非侵入性的操作；
b.严重性出血（血管来源）→则需重新填塞，缝合处理。
③如无效，需在局麻下清理牙槽窝及周围组织创口，确定出血源，并根据出血部位进行正确处理，重新缝合，或使用一种或几种止血材料填塞后缝合止血，观察60分钟以上，确认出血已经停止，再让患者离开诊室；
④处理出血患者时要密切观察患者的血压，心率等生命体征，确认患者无头晕，嗜睡等不适症状，必要时给予静脉输液，提高血容量。
对严重出血的患者，要计算失血量:
a.如失血量达到500ml时，就该采取急救措施将其转入急救病房，静脉输液提高血容量;
b.因失血量达到800～1000ml时，患者就会出现休克症状，包括以下指标:收缩压为70～80mmHg，脉搏快而弱，呼吸浅而快，意识模糊，嘴唇和指甲苍白，出冷汗，口渴，躁动不安，体温偏低等。
三.术后的护理
1.拔除患牙后将大小合适的棉条置于牙槽窝表面，让患者咬紧，30分钟后轻轻吐掉，为避免空咬，切勿将棉条误置于牙槽窝邻牙表面，在咬紧棉条期间勿让患者说话，开口，以免棉条移位。
助手的有效牵拉，吸唾，并配合调整光线等，可使拔牙过程更加顺利，减少术中的损伤，所以四手操作会有效降低术中术后出血。
2.如怀疑患者术后可能会发生出血时，应让患者等待至无明显出血后再离开，并给患者一些备用棉条，影响患者准确交代拔牙术后注意事项（避免吸吮，吐痰，进温凉饮食等。
③如有可能可让患者当天将冰块含在创口处，这样能减少出血，还能减轻疼痛的肿胀。
④给患者留下联系电话，如出现任何问题，可在第一时间给患者进行解释，缓解患者的紧张和焦虑心情，并指导患者进行正确的处理，（因一旦发生出血会导致患者紧张和焦虑，而紧张和焦虑会引起更严重出血）
一方面，吃得饱，吃得好，以补充身体所需要的营养，使术后快速恢复；
另一方面，手术会引起局部疼痛和水肿，影响进食，拔牙后若饮食不当，还可能引起创口出血和感染。
拔牙当天——day1
拔牙之后吃冰淇淋,不仅可以补充热量，进食无渣冷流质食物可使血管收缩而利于止血，并可减轻水肿和疼痛，流质软食则可尽量减少对伤口的撞击，总之，要避免小颗粒状的东西掉到口腔还没愈合的洞洞里。
拔牙恢复期——拆线前
开始恢复的时候，软的食物是必然的，更要避免食物过烫，各种重口味自然也放一放了，主食主要是粥和面条，营养的大旗一定是鸡蛋羹和鱼肉来扛，辅食的话，推荐蔬菜泥和豆腐。饮食要清淡，蔬菜要选择细嫩的，烹调成烂，软，细碎的形式，可做成酱，沫，汁等食物。不要吃粗糙的食物，如韭菜，芹菜，硬米饭等。以免粗糙颗粒刺激创口，不利于愈合，注意饭菜要温，不要过热，以免使血管扩张引发创口出血。不要吸烟喝酒，吃辛辣食物。
四.出血的预防
误伤血管
1.在拔除距离下颌神经管较近的患牙时，应保持清晰的术野，助手应及时将拔牙处的血液等吸净，避免在根尖周围盲目切割。
2.使用牙挺时，要正确掌握支点，术者右手握住牙挺并将手指支撑在邻牙或颌骨上，保持稳定的支点，左手放在患牙的舌侧，防止牙挺滑脱损伤舌，腭，咽部或口底等软组织。
3.拔除下颌第三磨牙时，其远中切口应偏颊侧不能超中线，舌侧不翻瓣，使用高速手机切割手牙齿时不得切透舌侧牙体组织，以防止切割钻穿透舌侧骨板，损伤舌动脉。
软组织撕裂
首先需防止软组织发生过度或意外的损伤，大多数拔牙后出血是软组织损伤引起的，若出现软组织撕裂伤或拔牙创口较大时，在拔牙后均应仔细缝合，防止术后出血，也可在牙槽窝内放置可吸收材料。
1.要将翻起的组织瓣精确复位至原来位置后对位缝合；
2.软组织瓣下应有硬组织支撑，并应与支撑组织贴合紧密。
牙槽骨损伤
首先需防止骨组织发生过度或意外的损伤，若术中出现牙槽骨折，碎片较小，则去除，否则应将其复位并缝合固定，也可在牙槽窝内放置可吸收材料后缝合创口。
肉芽与异物
牙拔除后，应仔细检查牙槽窝并查看牙齿的完整性，应仔细清理牙槽窝，避免肉芽组织及牙碎片等异物残留。
局部炎症
在拔除有局部炎症的患牙时，因软组织脆性变大而容易受到损伤，因而操作时要轻柔，若发现损伤，必要时需予以缝合，为避免发生术后感染应在手术前后使用抗生素。
冠切术
手术目的:
①保护下牙槽神经
②去除牙冠——消除冠周炎症
③二期手术拔除
适应症:
各种完全或者部分埋伏牙➕骨粘连
缺点:
①牙根可能出现术后根周，根尖感染性炎症
②磨牙后区骨质缺失，导致第二磨牙远中牙周袋
③反复发作的冠周炎症。
预防性冠周去骨术
手术目的:
①保护下牙槽神经
②去除冠周龈瓣——消除冠周炎症
③促使牙齿萌出
适应症:
牙体长轴接近垂直无邻牙阻力，具有萌出潜力的埋伏牙
缺点:
正位萌出后，多数与对颌牙无法建立咬合关系，待牙根远离神经后，需要二次手术拔除阻生齿。
慧心学牙笔记--第二节 下牙槽神经阻滞麻醉技术要点与失败分析
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