作者：欧阳振波，罗凤军，钟碧婷，吴嘉雯 （广东省第二人民医院妇科） 来源：《现代妇产科进展》2021年第30卷第1期54-57,64 剖宫产瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指受精卵着床种植在子宫剖宫产瘢痕处的一种少见异位妊娠［1-2］。剖宫产瘢痕处的子宫肌层菲薄、瘢痕组织收缩力差，随着孕周的增加，常会出现子宫破裂、大出血，甚至危及生命等严重并发症［3-4］。即使少数成功妊娠至孕晚期者，也多伴有胎盘植入及凶险性前置胎盘等严重并发症［5-6］。鉴于CSP的高风险性，其逐渐受到人们的重视。CSP的发病率低，难以开展随机对照研究，因此目前尚不明确其最佳的治疗方案［7-8］。 为规范CSP的诊治，中华医学会于2012年发布了《剖宫产瘢痕妊娠诊断和治疗共识》（以下简称2012年共识）［2］，后通过对其更新，于2016年发布了《剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识（2016）》（以下简称2016年共识）［1］。 2020年美国母胎医学会（Society for Maternal-Fetal Medi-cine，SMFM）根据对现有文献的总结分析，制定了《剖宫产瘢痕妊娠》指南（以下简称SMFM指南）［9］。该指南同时得到美国妇产科协会（ACOG）、美国超声医学研究所（AIUM）及计划生育学会（SFP）的批准［9］。为促进CSP的合理诊治，现对以上共识及指南进行解读。 CSP的定义及发病率 CSP的基本定义目前尚无争议，是指受精卵着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的一种特殊妊娠［1-2，9］。 2016年共识中强调CSP是一种限时定义，仅限于早孕期（≤12周）［1］。2012年及2016年共识中都明确指出CSP属于异位妊娠，但SMFM指南中却指出CSP位于子宫腔内，与真正的异位妊娠不同，它可能获得活产［9］。 异位妊娠是指受精卵在子宫体腔以外的部位着床，因此严格意义上讲CSP应属于异位妊娠。 首先，剖宫产的部位多为子宫峡部，峡部为子宫体与子宫颈的交界部位，不属于子宫体腔。 其次，受精卵在剖宫产瘢痕部位裂隙的着床，与子宫肌壁间妊娠相似，尤其对于外生型CSP。 再次，能否获得活婴不应是判断异位妊娠的标准，因为少数腹腔妊娠也有获得活婴的可能［7，10］。 CSP的确切发病率目前尚不明确，现有数据主要来自于两个单中心的报道，约为1∶2216～1∶1800［1，9］。既往认为CSP是少见，甚至是罕见的，但是近年来CSP的发病率已明显升高。这主要与以下因素密切相关： （1）全球剖宫产率居高不下； （2）经阴道超声及MRI等影像学技术的进步； （3）辅助生殖技术的广泛应用； （4）人们认识程度的提高。 鉴于CSP的严重后果，对于既往有剖宫产史的女性，再次妊娠时应首先排除CSP的可能［5，11］。 CSP的发病机制及危险因素 CSP的发病机制目前尚不明确，2012年及2016年共识均未对其进行详细说明。SMFM指南指出，CSP的发病机制尚不完全清楚，推测其机制涉及胚泡通过既往剖宫产瘢痕处的微裂隙发生种植。由于瘢痕的纤维本质，因此随着CSP的增大，种植的瘢痕部位会发生破裂、胎盘植入性疾病（placenta accre-ta spectrum，PAS）及大出血等。研究表明，CSP与胎盘植入似乎具有相似的疾病途径，并且可能是同一疾病的不同阶段。两者的病理学表现均为肌层或瘢痕组织的绒毛浸润，很少或没有蜕膜［9］。 剖宫产史是发生CSP的必要条件，因此剖宫产的某些相关因素可能是CSP的危险因素。SMFM指南中首次对CSP发生的危险因素进行了总结分析： （1）尚不清楚剖宫产次数是否进一步增加CSP的风险。尽管一些研究表明CSP患者中多次剖宫产史者占多数，但是一项文献综述表明52%的CSP为单次剖宫产者［12］。 （2）既往剖宫产指征可能是CSP的危险因素，因臀位行剖宫产者出现CSP的几率更高。这可能是由于胎位不正者分娩时子宫下段形成不良，剖宫产子宫切口愈合不良及形成微裂隙的风险更高。 （3）剖宫产子宫的缝合方法及技术可影响子宫瘢痕的愈合，但目前尚无关于子宫缝合技术与CSP关系的报道［9］。 CSP的分型 根据CSP在子宫瘢痕处的生长方式及发展情况，可将CSP分为不同的类型。尽管CSP的分型与治疗方式的选择及预后等密切相关，但是至今尚无公认的最佳CSP分型方法［4］。 2000年Vail等根据受精卵在剖宫产瘢痕处种植的深浅，首先将CSP分为内生型和外生型两种类型。2012年共识就采用了该分型法［2，9］。该分型法简单易懂，且对治疗方案的选择等有一定的指导价值，由于提出时间早，被国内外不少学者采用。但是该分型法也存在许多不足，如无明确的客观指标以及简单的二分类法并不适合所有CSP［4］。 2016年共识根据超声检查时瘢痕处妊娠囊的生长方向及其与膀胱间子宫肌层的厚度将CSP分为3种类型［1］。 Ⅰ型CSP是指妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数甚或达宫底部宫腔；妊娠囊明显变形、拉长、下端成锐角；妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度＞3mm；CDFI示瘢痕处见滋养层血流信号。 Ⅱ型CSP与Ⅰ型CSP相似，但妊娠囊与膀胱间子宫肌层厚度≤3mm。 Ⅲ型CSP是指妊娠囊完全着床于子宫瘢痕处肌层并向膀胱方向外凸；宫腔及子宫颈管内空虚；妊娠囊与膀胱之间子宫肌层明显变薄、甚或缺失，厚度≤3mm；CDFI示瘢痕处见滋养层血流信号。 其中，Ⅲ型中还有1种特殊的包块型CSP，其声像图的特点是子宫下段瘢痕处可见混合回声包块，包块向膀胱方向隆起；包块与膀胱间子宫肌层明显变薄、甚或缺失；CDFI示包块周边见较丰富的血流信号，可为低阻血流，少数也可仅见少许血流信号或无血流信号。包块型多见于CSP流产后瘢痕处妊娠物残留并出血所致。该分型法是目前最为详细的CSP分型法，对CSP治疗方案的选择有较好的指导价值，值得推广［1，4］。 SMFM指南简单介绍了外生型和内生型分型法，并指出可将其分别等同于on the scar（瘢痕上型）和Ⅰn-the-niche（裂隙内型）［9］。这主要是基于Kaelin Agten等［13］的观察性研究，该研究根据孕早期的超声检查将CSP分为on the scar及in the niche两种类型。17例行期待治疗的CSP中，6例为on the scar型（A组），11例为in the niche型（B组）。通过随访发现B组分娩时的孕周明显小于A组（34周 vs 38周）。A组中有5例剖宫产时无胎盘异常，仅1例因胎盘植入行子宫切除。B组中1例因大出血于孕20周行子宫切除，另10例 剖宫产术中均因 PAS 而行子宫切除。因此其认为on the scar型的妊娠结局优于in the niche型［6，13］。但是该研究仅有17例行期待治疗的CSP，该分型法对其他治疗方式的指导价值尚需进一步大样本研究。故建议临床中仍首选2016年共识的分型法。 此外，有一些学者根据CSP的超声和临床特征等，提出了一些新的CSP分型。如康彦君等［14］综合了妊娠病灶处的肌层厚度、病灶大小、生长方向、血流情况等后，将CSP分为Ⅰ型、Ⅱa型、Ⅱb型、Ⅲa型及Ⅲb型五型。这些新的分型在值得关注的同时，尚需进一步的研究证实其实用性［4］。 CSP的临床表现 CSP通常于孕早期就诊，诊断时平均孕周是（7.5±2.5）周［15］。CSP的临床表现多种多样，且无特异性，可以从无症状到子宫破裂及腹腔出血。CSP中约有1/3是无症状的，约1/3为无痛性阴道流血，约1/4为伴或不伴流血的疼痛［9］。如CSP发生破裂则表现为血流动力学的不稳定。 CSP的诊断 由于缺乏典型及特异的临床表现，因此辅助检查是诊断CSP的关键。3个共识/指南均推荐将经阴道彩超作为诊断CSP的首选方法［1-2，9］。经腹与经阴道超声联合检查可提供更加全面的诊断信息。 CSP的超声诊断标准最初由Vail等于2000年提出，后被一些学者进一步改进和完善。2012年及2016年的共识指出，CSP的典型超声表现为： （1）宫腔及宫颈管内空虚，未见妊娠囊； （2）妊娠囊着床于子宫前壁下段肌层（相当于剖宫产子宫切口部位），部分妊娠囊内可见胎芽或胎心搏动； （3）子宫前壁肌层连续性中断，妊娠囊与膀胱之间的子宫肌层明显变薄甚至消失； （4）CDFI示妊娠囊周边高速低阻血流信号［1-2］。 但是需要注意的是，这是最典型的CSP超声表现，实际上CSP的超声表现是复杂多变的。如部分内生型CSP的妊娠囊可位于宫腔，甚至达宫底部；包块型CSP可表现为实性包块，局部可仅少许或无明显血流信号。 SMFM指南中对CSP超声诊断的描述为： （1）宫腔及宫颈管内未见妊娠囊； （2）胎盘和（或）妊娠囊植入在子宫瘢痕处； （3）三角形（≤8周）或圆形/椭圆形（＞8周）的妊娠囊充满瘢痕的“憩室”； （4）妊娠囊与膀胱之间的肌层变薄（1～3mm）或消失； （5）剖宫产瘢痕处见丰富或显著的血流信号； （6）伴或不伴心管搏动的胚胎和（或）卵黄囊［9］。 该描述与2012年及2016年共识中的描述无本质区别，且指南强调并不是每例CSP都符合以上所有标准。但对于妊娠囊与膀胱之间的肌层变薄（1～3mm），尚值得商榷，因为有部分CSP的局部肌层可大于3mm，如2016年共识分型中的Ⅰ型CSP。 MRI可协助超声诊断CSP，同时提供关于植入深度和是否存在PAS的有用信息。三大共识/指南都不推荐将MRI作为CSP的常规评估方法，因为经阴道超声具有很好的诊断价值，而MRI价格昂贵，难以反复多次进行［9］。对于超声无法确诊的病例，MRI可作为一种辅助方法。鉴于延迟诊断可能导致严重后果，因此超声联合MRI可能优于连续多次超声检查［9］。 研究表明，经阴道三维超声可提高CSP诊断的准确性，但是目前还没有足够的数据支持将其作为CSP的常规检查。也有报道使用宫腔镜和腹腔镜诊断CSP，但不建议将其用于单纯的诊断，仅在手术治疗的同时用于确诊CSP［1，9］。 SMFM指南反复强调，CSP延迟诊断及误诊的后果往往是严重甚至灾难性的，因此对于怀疑CSP者，应积极采取有效的诊断方法进行及时确诊。经阴道彩超是诊断CSP的首选，对于诊断困难者，应权衡转诊、期待或联合MRI等的利弊，根据实际情况以尽快明确诊断为唯一最终目的［9］。 CSP的自然病程 CSP患者多于孕早期终止妊娠，因此对CSP的自然病程知之甚少，少数选择期待治疗者可为了解CSP的自然病程提供参考［6］。2012年共识中简单介绍了CSP的病理过程。CSP胚胎早期停止发育后，胚囊剥离时可导致子宫出血、出血局部淤积、出血流入宫腔或出血淤积宫颈管。胚胎继续发育，可发生早期子宫破裂，妊娠至中晚孕期时会由于胚胎前置、胎盘植入等并发症而出现中、晚期出血［2］。2016年共识中未对CSP的自然病程给予专门的说明。 SMFM指南指出，CSP在孕中、晚期出现严重并发症的风险很高［9］。CSP有活产的报道，但是通常伴有PAS、子宫切除及大出血。选择期待治疗的CSP多数需其他治疗，并且大于50%者出现严重并发症。鉴于此，不建议CSP采取期待治疗，一经诊断应积极终止妊娠。 SMFM指南反对CSP进行期待治疗（GRADE 1B）［9］。有报道显示，对于孕早期发生胚胎停育的CSP可选择期待治疗［16］，但是需要连续监测超声、血HCG及阴道流血等。妊娠囊的自然吸收可能需要数月，且有可能形成子宫动静脉畸形（arte-riovenous malformation，AVM）。子宫AVM可能是持续性的，可伴有阴道大出血，可能需子宫动脉栓塞（uterine artery embolization，UAE），甚至切除子宫［9］。 CSP的治疗 CSP的治疗方法多，但最佳治疗方案至今仍不明确。常用的CSP治疗方法有甲氨蝶呤（methotrex-ate，MTX）局部和（或）全身注射、KCl妊娠囊内注射、妊娠囊内穿刺抽吸、清宫术、UAE、经腹/经腹腔镜/经阴道/经宫腔镜妊娠病灶切除术、高强度聚焦超声（high intensity focused ultrasound，HIFU），以及以上方法的各种组合［7，9］。 01 CSP治疗的总原则 2012年共识指出CSP治疗的目标是终止妊娠、去除病灶、保障患者的安全。治疗的原则是尽早发现，尽早治疗，减少并发症，避免期待治疗和盲目刮宫［2］。 2016年共识指出CSP的诊治原则是早诊断，早终止，早清除。终止妊娠时应遵循和选择终止早孕的基本原则和方法，以减少损伤，尽可能保留患者的生育能力［1］。 SMFM指南指出CSP治疗方案选择的首要原则是保护孕产妇的健康，次要原则是尽量保留生育功能。治疗方案的选择要综合考虑妊娠时间、胚胎存活、孕妇健康、生育要求、医生经验和手术技巧，以及单位设备资源等进行个性化选择［9］。 02 CSP常见治疗方案的比较 CSP发病率低，难以开展随机对照研究，因此基于文献的综述及系统评价是目前可供参考的主要依据。2012年Timor-Tritsch等对报道中的751例CSP进行分析发现，共有31种不同的治疗方法，其总的并发症率为44.1%，并发症包括非计划的紧急手术，如子宫切除（4.8%）、剖腹探查（5.3%）及 UAE（2.9%）［3，17］。2016年Birch Petersen等［18］对2037例CSP患者进行的系统评价是目前关于CSP治疗选择的重要参考。 综合分析后其将治疗方式分为14种主要方法。治疗成功率最低的方法有期待治疗、清宫术、局部MTX注射、UACE、MTX肌注、全身联合局部MTX注射，其治疗成功率分别为41.5%、48.1%、64.9%、68.8%、75.2%及76.5%。治疗成功率最高的是经阴道妊娠病灶切除术、腹腔镜下妊娠病灶切除术、UAE联合宫腔镜下清宫术、UAE联合清宫术及宫腔镜下妊娠病灶切除术，其治疗成功率分别为99.2%、97.1%、95.4%、93.6%及83.2%。因此，作者认为手术治疗优于药物治疗，以上五种成功率最高的治疗方式值得推荐［5，18］。 03 推荐的CSP治疗方法 CSP的治疗方式种类繁多，而且存在各种组合，即使将各种治疗方法进行简单的分类也并非易事。2016年共识将CSP的治疗方法分为药物治疗、手术治疗和UAE［1］。SMFM指南则将其分为药物治疗、手术治疗及辅助治疗［9］。现就结合2016年共识及SMFM指南对推荐的治疗方法进行简单介绍。 药物治疗 2016年共识指出CSP药物治疗的适应证为不愿意或不适合手术治疗的早孕期CSP；Ⅱ型或Ⅲ型CSP手术前的预处理；手术后的补充治疗。共识明确指出，CSP药物治疗的时间长，并存在较高的失败率，不应作为CSP治疗的首选［1］。 SMFM指南没有给出明确的CSP药物治疗指征，但其建议选择药物治疗时，应采用伴或不伴其他治疗方式的妊娠囊内MTX注射（GRADE 2C）；不建议单独采用MTX肌注（GRADE 1C）［9］，因妊娠囊内局部MTX注射更加有效，单独MTX肌注的并发症更高［19］。 药物治疗后妊娠包块的吸收可能需要数周至数月。在治疗后的观察期内，应注意患者有无大出血以及AVM形成。 有小样本的研究报道了妊娠囊内KCI注射治疗CSP。这种方法可能更适合同时存在宫内妊娠的复合性CSP，因为MTX对宫内妊娠具有胚胎毒性或致畸性［9，20］。 手术治疗 2016年共识将CSP的手术治疗分为清宫术、妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术、子宫切除术。 ▪ 清宫术包括超声监测下清宫术、宫腔镜下妊娠物清除术等。 ▪ 妊娠物清除术和子宫瘢痕修补术可通过开腹、腹腔镜（或联合宫腔镜），也有报道经阴道途径手术。 ▪ 子宫切除术是在紧急情况下为挽救患者生命或患者无生育要求时的选择。 共识指出孕周＜8周的Ⅰ型CSP可选择清宫术；Ⅱ型、Ⅲ型建议选择妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术；对于术中出血风险高者，术前应进行MTX或UAE等预处理［1，3］。 SMFM指南也将手术治疗分为清宫术、妊娠病灶切除术及全子宫切除术，但未对每种手术方式给予具体的适应证。不联合其他治疗方式的单独清宫术具有很高的并发症，包括大出血和子宫穿孔。目前各文献报道没有很好地区分刮宫术及负压吸引术，因此难以对各研究进行比较分析。 SMFM建议可采用超声监测下负压吸引术治疗CSP，但应避免采用直接刮宫术治疗CSP（GRADE 2C）。尽管报道的数据有限，但是经阴道及经腹腔镜下妊娠病灶切除术具有成功率高及并发症低等优点［8-9］。因此SMFM建议采用经阴道或经腹腔镜瘢痕妊娠病灶切除术治疗CSP。 子宫切除是CSP的一种替代治疗方式，但是一般为CSP治疗的最后手段，可能主要适应于中孕期的CSP或没有生育要求的女性［9］。 辅助治疗 SMFM指南中提到的辅助治疗主要是UAE［9］。UAE作为一种微创的治疗方式已被用于与各种方式进行组合治疗CSP。UAE可以单独使用，也可与清宫术、MTX及宫腔镜联合使用，因此难以进行对比分析。UAE是一种可保留子宫和生育力的方法，但是各研究报道的结局不一，对其他治疗方法的辅助价值也需进一步研究［7，9］。 2016年共识指出UAE可作为CSP终止妊娠时大出血的紧急处理；也可作为Ⅱ型或Ⅲ型CSP清宫或病灶切除术前的预处理［1］。但是实际上，UAE仍是目前文献报道中使用最多的CSP治疗方法。各种研究中疗效相差甚远的主要原因是各种组合治疗中UAE的分类不同，如是将UAE联合清宫术作为一种单独的治疗方式，还是将UAE定义为清宫术的辅助治疗［2-3］。Birch Petersen 等推荐的5种首选治疗方式中有3种直接与UAE相关［3，18］。因此，关于UAE在CSP治疗中的价值尚需进一步的审视及研究。 其他 一些新的技术也被用于CSP的治疗，如HIFU及宫腔球囊压迫等［9］。小样本的研究显示，其均具有较高的治疗成功率，但是尚需进一步的研究评估。 CSP期待治疗的管理 尽管建议CSP一经诊断应尽早终止妊娠，但仍有极少部分患者选择期待治疗。2012年及2016年共识未对CSP的期待治疗给予说明。SMFM指南指出，对于拒绝终止妊娠的CSP患者应告知其出现严重产科并发症的风险，包括PAS、大出血、子宫破裂以及孕产妇死亡等。 对期待治疗的患者进行治疗时应高度怀疑PAS，并做好适当的产前管理和分娩计划。应告知孕妇早产的症状体征以及子宫破裂的症状。对于选择期待治疗的CSP，建议在孕34周至35+6周之间行剖宫产（GRADE 1C）。 与其他医学指征的早产一样，建议在分娩前给予倍他米松。由于存在PAS可能，应选择在具有经验和条件的三级医院进行分娩，且医院需要具有治疗产后大出血的能力。分娩时建议选择多学科团队，而且团队需要做好行子宫切除及大量输血的准备［6，9］。 CSP对后续妊娠的影响 对于CSP治疗后的后续妊娠情况，目前知之甚少。有限的证据表明，保留生育功能的CSP患者再次妊娠时有较高的复发性CSP及流产、早产和PAS等严重孕产妇发病率的风险［11］。Sadeghi等［9］报道73例治愈后的CSP患者中有59例（81%）再次妊娠，其中15例（25%）为复发性CSP。 对于考虑再次妊娠者，应告知其存在复发性CSP和严重孕产妇并发症的高风险。SMFM指南建议应告知CSP女性再次妊娠的风险，并提供有效避孕方法（包括长效可逆避孕和永久避孕）的咨询（GRADE 1C）［9］。目前CSP治疗后再次妊娠的最佳间隔时间尚不明确。有专家建议治疗后应避孕12～24月，但证据有限。 如果CSP治疗后再次妊娠，建议行密切的超声监测，以确定是宫内妊娠并排除复发性CSP或 PAS。首次超声检查建议应在孕8周前进行。重复性剖宫产建议在孕34周至35+6周之间临产前进行，并给予倍他米松以预防早产。手术团队必须做好产科大出血和子宫切除的准备［9］。 2012年及2016年共识指出CSP患者治疗后再次妊娠面临着种种风险，特别是再次CSP。对于无生育要求者，推荐使用长期且有效的避孕方法。对于有生育要求者，建议治愈半年后再妊娠，并告知再次妊娠有发生CSP、胎盘植入、晚孕期子宫破裂的风险［1-2］。 综上所述，2020年SMFM指南根据对现有文献的总结分析，对CSP的定义、发病机制、诊断及治疗等进行了详细的介绍。 与2012年及2016年共识相比，SMFM指南罗列了更多的证据数据。最终，SMFM指南给予了以下建议： （1）反对CSP进行期待治疗（GRADE 1B）； （2）建议（经阴道或经腹腔镜）手术切除或超声监测下负压吸引术作为CSP的手术治疗，应避免直接刮宫术（GRADE 2C）； （3）建议伴或不伴其他治疗方式的妊娠囊内MTX注射作为CSP的药物治疗（GRADE 2C）； （4）不建议单独采用MTX肌注治疗CSP（GRADE 1C）； （5）对于选择期待治疗并在继续妊娠者，建议在孕34周至35+6周间行剖宫产（GRADE 1C）； （6）应告知CSP女性再次妊娠的风险，并提供有效避孕方法（包括长效可逆避孕和永久避孕）的咨询（GRADE 1C）［9］。 需要注意的是，由于证据有限，指南中建议的证据等级均较低，为GRADE 1B（强的推荐，中等质量证据）、GRADE 1C（强的推荐，低质量证据）或 GRADE 2C（弱的推荐，低质量证据）。 为进一步促进CSP的研究及诊治规范，指南建议全球学者积极参与国际交流合作（https： //csp-registry.com）。 综合三大共识/指南，现有证据更推荐手术治疗（经腹腔镜/经阴道剖宫产妊娠病灶切除术）作为CSP的主要治疗方式，对于存在高风险者，可联合MTX及UAE等辅助治疗。经选择的部分CSP可行超声监测下负压吸引术。UAE在CSP治疗中的价值尚需进一步的探讨。尽管分型是CSP治疗方案选择等的重要参考因素，但是至今尚无公认的最佳分型法，建议使用2016年共识中的分型。 参考文献： ［1］中华医学会妇产科学分会计划生育学组. 剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识（2016）［J］. 中华妇产科杂志，2016，51（8）：568-572 ［2］中华医学会计划生育学分会. 剖宫产瘢痕妊娠诊断与治疗共识［J］. 中华医学杂志，2012，92（25）：1731-1733 ［3］欧阳振波，钟碧婷，张艺，等. 剖宫产瘢痕妊娠的治疗进展［J］. 现代妇产科进展，2018，27（8）：622-624 ［4］钟碧婷，吴嘉雯，欧阳振波，等. 剖宫产瘢痕妊娠的分型及其与治疗的相关性［J］. 现代妇产科进展，2020，29（1）：68-70 ［5］欧阳振波，黄志霞，张秋实. 剖宫产瘢痕妊娠的个性化综合治疗［J］. 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