多发性骨髓瘤（MM）是一种克隆浆细胞异常增殖的恶性疾病，《中国多发性骨髓瘤诊治指南（2022年修订）》在诊断部分删除了活动性骨髓瘤诊断必须血/尿免疫固定电泳阳性，增加了少见类型骨髓瘤的描述；对危险分层部分进行了细化；对于难治复发患者治疗增加了包含卡非佐米、泊马度胺、塞利尼索方案的推荐，仍强调自体造血干细胞移植对于适合移植患者仍然具有不可替代的地位。支持治疗部分增加了血栓预防的推荐以及地舒单抗在骨髓瘤骨病中的应用。
1. 冒烟型骨髓瘤（SMM）：暂不推荐治疗，高危冒烟型骨髓瘤可根据患者意愿进行综合考虑或进入临床试验。
2.多发性骨髓瘤如有CRAB或SLiM表现需要启动治疗。如年龄≤70岁，体能状况好，或虽>70岁，但经全身体能状态评分良好的患者，经有效的诱导治疗后应将自体造血干细胞移植（ASCT）作为首选。对于年龄在65~70岁的患者，应在经验丰富的治疗团队进行仔细的体能状态评估后再进行ASCT。拟行ASCT的患者，在选择诱导治疗方案时需避免选择对造血干细胞有毒性的药物，含来那度胺的疗程数应≤4个疗程，尽可能避免使用烷化剂，以免随后的干细胞动员采集失败和/或造血重建延迟。目前诱导多以蛋白酶体抑制剂联合免疫调节剂及地塞米松的三药联合方案为主，三药联合优于二药联合方案，为达到更好的诱导后疗效尤其MRD转阴率，可考虑加入达雷妥尤单抗的四药联合方案，但目前在中国尚未批准为初诊适于移植MM患者的一线治疗。硼替佐米皮下使用可减少周围神经病变发生率。
3.诱导后主张早期序贯ASCT，对中高危的患者早期序贯ASCT意义更为重要。ASCT前需进行干细胞的动员，动员方案可用大剂量CTX 联合粒细胞集落刺激因子或CXCR4的拮抗剂，每次ASCT所需CD34+细胞数建议≥2×106/kg，理想细胞数是5×106/kg，建议采集可行2次移植所需的细胞数供双次或挽救性第2次移植所需。预处理常用方案马法兰140~200 mg/m2。对于高危的MM患者，可考虑在第1次移植后6个月内行2次移植。移植后是否需巩固治疗尚存争议，建议在ASCT后进行再分层，对于高危患者使用巩固治疗，采用巩固治疗一般再用有效的诱导方案2~4个疗程，随后进入维持治疗。对于不行巩固治疗的患者，良好造血重建后需进行维持治疗。对于年轻的具有高危预后因素且有合适供者的患者，可考虑异基因造血干细胞移植（Allo-SCT）。
4.不适合接受ASCT的患者如诱导方案有效，建议继续使用有效方案至最大疗效，随后进入维持阶段治疗。适合移植的诱导方案均适用于不适合移植的患者，除以上方案外尚可选用以下方案。三药方案的疗效优于两药，但也需注意，不适合ASCT的患者中有很大一部分为老年衰弱的患者，选择治疗时可先予两药，待一般情况改善后可考虑给予三药联合。
5.维持治疗可选择来那度胺、硼替佐米、伊沙佐米、沙利度胺等，对于有高危因素的患者，主张用联合蛋白酶体抑制剂的方案进行维持治疗2年或以上。高危患者不可单独使用沙利度胺。来那度胺的维持治疗对细胞遗传学标危及中危患者获益更多。
适于移植患者的诱导治疗可选下述方案：
· 硼替佐米/地塞米松（Vd）
· 来那度胺/地塞米松（Rd）
· 来那度胺/硼替佐米/地塞米松（RVd）
· 硼替佐米/阿霉素/地塞米松（VAd）
· 硼替佐米/环磷酰胺/地塞米松（VCd）
· 硼替佐米/沙利度胺/地塞米松（VTd）
· 沙利度胺/阿霉素/地塞米松（TAd）
· 沙利度胺/环磷酰胺/地塞米松（TCd）
· 来那度胺/环磷酰胺/地塞米松（RCd）
不适合移植患者的初始诱导方案，除以上方案外尚可选用以下方案：
· 马法兰/醋酸泼尼松/硼替佐米（VMP）
· 马法兰/醋酸泼尼松/沙利度胺（MPT）
· 达雷妥尤单抗/马法兰/醋酸泼尼松/硼替佐米（Dara-VMP）
· 达雷妥尤单抗/来那度胺/地塞米松（DRd）
以上内容摘自：中国医师协会血液科医师分会, 中华医学会血液学分会. 中国多发性骨髓瘤诊治指南（2022年修订） [J] . 中华内科杂志, 2022, 61(5) : 480-487
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