应激性心肌病（Takotsubo综合征）

图1 主要参考文献

图2 主要参考文献

图3 8.19徐玉玉事件

“徐玉玉事件”始末：2016年家住山东临沂的女高中生徐玉玉考上了南京邮电大学，由于家庭困难她向教育部门申请了助学金。8月19下午，徐玉玉接到一个陌生电话，告诉她马上就可以领到这笔助学金，徐玉玉听后欣喜不已。8月21日，徐玉玉通过银行ATM机向电信诈骗团伙转账9900元。发现被骗后，她伤心欲绝，郁结于心，最终导致心脏骤停，虽经医院全力抢救，但仍不幸离世。

一个平常健康活泼的人，怎么就会因伤心过度、悲愤而导致心脏骤停？让我们来共同学习“心碎综合征”。

一、什么是Takotsubo综合征？

Takotsubo综合征(又称应激性心肌病、心碎综合征或心尖气球综合征)，是一种急性可逆性心力衰竭综合征，特征是短暂的左心室局部收缩功能障碍，其左心室功能障碍几乎均为可逆性，多在数日或数周恢复正常，预后一般较好。由于认识的提高，Takotsubo综合征的发病率一直在上升(每年每10万人中有15-30例)。本综合征于1990年首次在日本被报道。因其急性期左室收缩末期形态与日本渔民捕捉章鱼用的工具“章鱼罐”形状类似，故也将此综合征称为“章鱼罐综合征”。

图4 日本人用来装章鱼的罐子和心尖球囊样改变典型造影

图5 Takotsubo综合征诱因

二、病理生理学发病机制

目前应激性心肌病的病因和发病机制尚不清楚，存在儿茶酚胺学说、微血管病变学说、冠状动脉痉挛学说和心肌炎学说、雌激素水平减低等。

1、儿茶酚胺学说

儿茶酚胺水平增高可导致生理学应激引发应激性心肌病。应激状态下交感神经过度兴奋，肾上腺素受体的激活更容易引起心尖部心肌的暂时性缺血，而心底部由于有多支冠脉供血表现为心肌收缩力过强。

2、微血管病变学说

有研究显示，精神压力可导致冠状动脉痉挛，情绪应激可作为启动因子导致应激性心肌病。儿茶酚胺通过激活β1受体导致微血管内皮损害，引起微血管功能不良。

3、冠状动脉痉挛学说

儿茶酚胺导致冠状动脉小血管收缩和全身血压升高，可诱发血管上的斑块破裂，继发血栓形成，随后血栓自溶，早期即出现血管再通，但体内仍存在心肌损伤和微量心肌酶的释放。

4、心肌炎学说

心肌炎也是假定学说之一，但缺乏组织学的证据支持。在心肌组织切片上可见确定的心肌纤维化和局限的单核细胞浸润。心肌炎与情绪应激的发生如此恰巧的同时出现，很多学者认为不太可能。

5、雌激素水平减低

雌激素水平下降使绝经期妇女的心脏对儿茶酚胺的敏感性过度增强，从而产生一系列儿茶酚胺介导的心脏毒性作用，但也有学者反对这种说法。总之，雌激素水平下降在应激性心肌病中起着重要作用。

三、临床特征

     典型的应激性心肌病患者多为绝经后妇女，他们在过去的1-5天内经历了严重的、意想不到的情绪压力。表现为急性或亚急性胸痛（75%）或呼吸短促（50%），通常伴有头晕（25%）和偶尔晕厥（5-10%）。胸痛通常具有典型的心绞痛特征。呼吸短促通常是肺水肿的结果。头晕和晕厥源于低血压和低灌注，可能导致危及生命的心源性休克或室性心律失常。室性心律失常是引起心脏骤停的主要原因。

四、Takotsubo综合征分型

根据病变部位分为五种类型：

1.心尖膨出：是最常见的类型，占Takotsubo综合征75～80%，可合并左心室流出道梗阻或心尖血栓形成，预后变异大。

2.心室中部：占10～20%，可导致严重的左心功能不全，急性心力衰竭常见。 

3.基底部或下壁：约占5%，所产生的血流动力学改变不严重。

4.双心室：发病率小于0.5%，会导致严重的血流动力学障碍和心源性休克。

5.局灶性功能障碍：少见，预后良好，常与胸痛有关。

五、辅助检查

1、心电图:急性期多数患者心电图出现胸前导联ST段抬高（49～90%），QT间期延长，病理性Q波（27～32%），T波倒置（44～83%）。ST段抬高可维持数小时；QT延长通常在症状出现或应激性触发后24-48小时出现；病理性Q波可完全恢复，T波倒置（通常深而广泛）常持续数月，数月后心电图可恢复正常。

图6 Takotsubo综合征患者ST段抬高

图7 同一患者Takotsubo综合征患者T波倒置

2、心肌坏死的生物标志物

肌钙蛋白的值通常与急性冠脉综合征(ACS)一样高，然而，峰值与经典的ACS相比要低得多。肌酸激酶只有轻微的增加。

B型利钠肽和脑钠肽N末端前激素水平显著升高，在发病25、26小时左右达到高峰，反映左室局部功能不全。在发病后几个月内逐渐恢复到正常水平。

3、 左心室造影表现

图8 舒张期(A.1)和收缩期(A.2)呈心尖气球状。虚线表示室壁运动异常的程度(A.3)

4、超声心动图

图9 心尖四腔切面：显示心尖气囊扩张，左心室腔内基底室间隔膨出(白色箭头)(B.1)。B.2脉冲波多普勒探查显示左心室流出道梗阻。

图10 超声心动图典型征象

5、心脏磁共振成像

图11 心脏磁共振成像所示的心尖气球。星号表示心包积液(C.1)，黄色箭头(C.2)表示运动障碍区域。短轴切面T2加权图像显示基底心肌信号正常(C.3)，中部和心尖心肌整体水肿(C.4和C.5)。

6、SPECT心肌核素显像

图12 82正电子发射断层扫描和18F-氟脱氧葡萄糖(D.1、D.3、D.5)的代谢成像显示心尖部和心室中段摄取减少。用201Tl单光子发射计算机断层扫描(D.2，D.4，D.6)进行灌注成像，显示心尖部和心室中段有较小的灌注缺损。

7、冠脉造影

图13 冠脉造影显示：冠状动脉未见特殊异常，轻度心尖部运动减低和心尖部气球扩张。

六、Takotsubo诊断标准(InterTAK诊断标准)

1、患者表现为一过性左心室功能障碍(运动功能减退或运动障碍)，表现为心尖球形或心室中段、基底部或局部室壁运动异常；可出现右心室受累。局部室壁运动异常通常超出单个心外膜血管分布。

2、Takotsubo综合征事件之前，存在情绪或（和）躯体诱因，但并非必须条件。

3、神经系统疾病(如蛛网膜下腔出血、中风/短暂性脑缺血发作（TIA）或癫痫发作)以及嗜铬细胞瘤可能是Takotsubo综合征的诱因。

4、新出现的心电图异常，包括ST段抬高、ST段压低、T波倒置和QTc延长。罕见的情况下，可无任何心电图改变。

5、心肌生物标志物(肌钙蛋白和肌酸激酶)水平在大多数情况下轻度升高，脑钠素水平明显升高是常见的。

6、Takotsubo综合征和明显的冠状动脉疾病并不矛盾，可能存在于同一名患者。

7、无感染性心肌炎的证据。

8、绝经后妇女比例较高。

七、鉴别诊断

1、与急性冠脉综合征鉴别

分类	应激性心肌病	急性冠脉综合征
危险因素	无	高血压、糖尿病、血脂异常长期吸烟等
起病诱因	精神、躯体应激	活动、情绪激动
性别、年龄	多见于绝经后女性	多见于中老年男性
心电图	广泛胸前导联ST-T改变	对应导联ST-T改变
心肌酶谱	轻度升高	不同程度升高
超声心动图	心尖部室壁运动异常	与单一冠脉供血相符的节段性室壁运动异常
冠脉造影	无明显血管狭窄病变	有犯罪血管或血栓事件
左心室造影	左室心尖部呈球形扩张	可有阶段性室壁运动异常
治疗原则	对症支持治疗为主	抗凝、抗血小板、调脂、血运重建

2、与急性心肌炎鉴别

分类	应激性心肌病	急性心肌炎
性别、年龄	90%为女性，多数为年龄>50岁和绝经后	无性别差异，多发生在青年人
起病诱因	应激触发	经常存在感染的症状和体征（发热、咳嗽、头痛、肌肉酸痛、全身不适、咳嗽、恶心、呕吐、腹泻）
症状	胸痛、呼吸困难、心悸	胸痛、呼吸困难、血管神经性水肿，乏力、心悸
心电图	心电图ST段改变，如ST段抬高或非ST段抬高、T波倒置、QT间期延长。罕见正常。	ST段抬高或压低，负向T波，束支传导阻滞，房室传导阻滞，低血压或室性心律失常。个别病例正常。
心肌酶	肌钙蛋白轻度升高。大量心肌功能障碍和肌钙蛋白峰值矛盾。	肌钙蛋白经常显著升高，与心肌运动减弱相符。
超声心动图	超声心动图心尖部和中部球形扩张，左室收缩功能指标降低，左室流出道梗阻，短暂的二尖瓣关闭不全。	左室或右室扩张的局限性或弥漫性室壁运动异常，室壁增厚，心包积液。
CMR	T2高信号区（水肿），晚期钆增强（LGE）通常不明显。	T2高信号区（水肿），（LGE）非缺血性分布。 优先累及心外膜和中层心肌，而不累及心内膜。
组织学检查	收缩带坏死	多种炎症细胞渗出，间质水肿。
预后	50%的病例有急性并发症，死亡率4-5%	有差异，但多数完全恢复。

八、治疗与预后

1、目前尚无标准治疗指南，所有疑似Takotsubo综合征患者均按急性冠脉综合征治疗，除非有证据表明患者并非Takotsubo综合征。Takotsubo综合征治疗主要为经验治疗和支持疗法。在血流动力学状态允许的情况下，可用β受体阻滞剂抑制交感神经的兴奋性，减慢患者的心率，降低心肌耗氧量缓解心前区以及后背部不适的症状。

2、5-8%伴有左心室血栓的Takotsubo综合征患者需要进行抗凝治疗。通过超声心动图检查确保心肌病得到缓解，建议在诊断后密切随访数周。

3、预后良好（住院生存率95-98%），通常在4-8周后完全恢复。但是，患者的复发率高达10%,死亡率约5%。