干货丨心碎综合征，诊疗要点一文汇总

应激性心肌病又称Takotsubo心肌病、心碎综合征、心尖气球样变综合征，表现为左心室扩张和急性收缩性心力衰竭，通常由情绪或机体应激诱发。应激性心肌病的症状类似急性心肌梗死，但没有阻塞性冠状动脉疾病或急性斑块破裂的血管影像证据，临床上容易误诊为急性冠脉综合征（ACS）。

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病理机制和症状体征

应激性心肌病患者的左室扩张常见于心尖部（75%~80%）或心室中部（10%~20%）。其病理生理机制尚不明确。有证据提示，压力相关的激素激增，通过破坏微血管系统或心肌毒性作用而导致心尖球囊样扩张。

图1. 正常心脏和应激性心肌病患者心脏变化。

90%的病例发生在绝经后女性中，但在日本，男性病患比例更高，可能是由于男性更容易因机体应激而患此病。

应激性心肌病的临床表现与急性心梗非常相似，实际上，多数应激性心肌病患者最初被疑诊为ACS。其最常见的症状是胸痛、呼吸困难和头晕，可能会出现虚弱和晕厥。体格检查结果包括肺部啰音、S3奔马律、颈静脉怒张、心动过速、低血压、脉压窄和喷射性收缩期杂音。

大多数患者的心电图会有改变，如ST段抬高或T波倒置。心脏标记物方面，肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶（CK-MB）和B型利钠肽水平通常会升高。

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诊断标准

若疑似心梗患者没有发现冠状动脉阻塞，通常会考虑应激性心肌病。美国梅奥医学中心修订的应激性心肌病诊断标准包括以下几项。

· 左室中段短暂性运动障碍；

· 室壁运动异常超过心外膜单支冠状动脉供血范围；

· 无阻塞性冠状动脉疾病，或血管造影不存在急性斑块破裂的证据；

· 心电图出现新的异常，或心肌肌钙蛋白轻度升高；

· 无嗜铬细胞瘤或心肌炎。

图2. 一位应激性心肌病女性患者的心室造影图像，显示冠状动脉通畅，左室心尖部运动障碍。

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治疗

病情稳定的患者，利尿剂和血管扩张剂可用于治疗肺充血。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）和/或β受体阻滞剂可降低负荷并控制高血压，醛固酮受体拮抗剂或血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂可能有益。

对于血流动力学不稳定的患者，通过超声心动图确定是否存在左室流出道梗阻。若存在，则不应使用正性肌力药，否则可能会加重梗阻。β受体阻滞剂和静脉输液是合理的，可以使用血管加压药。情况严重时可以考虑体外膜肺氧合。如果不存在左室流出道梗阻，可使用正性肌力药和血管加压药，必要是使用左室辅助装置。

应激性心肌病患者的主要治疗目标是预防严重的心脑血管事件，如卒中和急性心梗，住院期间30天内其发生率为7.1%。对于大面积心脏运动功能减退的患者，应开始抗凝治疗。

虽然男性患应激性心肌病的可能性低于女性，但男性死于该病的几率高于女性。男性、躯体应激、房颤是应激性心肌病患者死亡的独立危险因素。

总体而言，应激性心肌病患者预后良好，约95%的患者会在几周内恢复心脏功能。

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生物标记物：应激性心肌病 vs. 急性心梗

应激性心肌病或急性心梗发作时，两者的肌钙蛋白水平变化相似，但后者的肌钙蛋白峰值水平要高于前者。应激性心肌病患者的BNP、NT-proBNP水平高于急性心梗患者。

表1. 比较应激性心肌病和急性心梗患者的生物标记物

参考文献

1. Boyd B, Solh T. Takotsubo cardiomyopathy: Review of broken heart syndrome. Journal of the American Academy of Physician Assistants. 2020,33(3):24-29.

2. Sherrie R. Webb. Takotsubo Syndrome. acc.org. Mar 30, 2020.