这篇指南内容是太丰富了，今天是最后一更，其实能把这篇指南彻彻底底搞懂，门诊遇到喘息的幼儿，诊疗基本就不会有问题。
今天就主要聊聊喘息患儿抗菌药物的适应证和选用原则？（普通人理解为消炎药，或者抗生素，抗菌药物，基本都是一回事儿）
有天在帮扶县级医院看门诊，一个急性喘息的患儿，收到病房后特意跟病房医生交代：这个孩子不要用抗生素，你们观察一下病情的转归。为什么要特意交代，因为有些上级医生会指示他们直接用三代头孢，原因非常多，什么家属要求立即见效啊？上级医生觉得用了病情更容易控制啊？为什么选三代头孢，因为他们医院没有其他儿童用静脉抗生素
首先：呼吸道感染与喘息发作和加重有关，病毒感染是3岁以下急性喘息、哮喘急性发作以及反复喘息的主要原因，细菌感染也可以是急性喘息、迁延或持续喘息以及反复喘息的原因。肺炎支原体（Mycoplasma pneumoniae，MP）感染可引起急性喘息发作、慢性持续哮喘以及难治性哮喘。（指南明确说了，急性喘息发作第一个原因就是病毒感染，病毒感染没有任何使用抗菌药物的指征，当喘息迁延或持续，或者一开始就判断为细菌感染，则必须用抗生素，不用也很难好。）
指南具体的推荐如下：
初始判断为病毒感染诱发的喘息，病程不超过5~7 d，无细菌感染征象时，不推荐抗菌药物使用。对于持续喘息或反复喘息患儿，如一般情况好，无低氧血症，无细菌感染征象，也不推荐应用抗菌药物，需寻找病因（也即是说，就算喘息迁延或者反复，在没有细菌感染的证据下，不推荐给抗生素，什么是细菌感染的证据呢，比如血常规白细胞升高，中性粒细胞比例升高，CRP、PCT升高，持续性黄脓痰、脓鼻涕等，涉及到的疾病就是细菌性支气管炎、肺炎，迁延性细菌性支气管炎（PBB），肺部化脓性感染，但是临床中呢，慢性的细菌感染如PBB、肺部化脓性感染，血液中的细菌感染指标可能会没有波动，我是这么理解的，就是感染局限在肺部，没有引起菌血症或者脓毒症，所以血液中的炎症指标是正常的）。
初始判断为MP感染引起的急性喘息或者反复、持续喘息，可应用大环内酯类抗菌药物（就是阿奇霉素，这句话也即是说，MP感染也只是在感染初期用，一般就是2-4个疗程，不超过一个月，后续如果症状没缓解，跟支原体本身关系不大，应该是感染后的免疫失衡，炎症持续存在；另外衣原体是很少引起喘息的）。初始怀疑PBB时，可应用阿莫西林-克拉维酸等，考虑到未分型流感嗜血杆菌感染，可选择阿奇霉素等治疗（PBB呢，首选抗生素是阿莫西林克拉维酸钾，疗程呢4-8周，所以治疗PPB一定要有耐心，提前告诉家属接受诊断，接受治疗方式，才能提高抗生素的依从性，临床中不少家属见好就停，导致病情反反复复，一次比一次难搞定）。
初始考虑先天性或者后天性气道狭窄、免疫缺陷病、CF、PCD合并感染引起喘息的可能时，可应用二、三代头孢菌素。对于迁延或者持续喘息、怀疑耐药革兰阴性杆菌感染者，可考虑应用加酶抑制剂或者三、四代头孢菌素等（这个指有基础疾病人群合并细菌感染后的抗生素选择，这时候治疗方案就不能温和或保守了，首选就是三代头孢，三代头孢的优先使用的地方在这里，不是发热不退就上头孢三代，不是咳嗽喘息不好就上头孢三代）。对于频繁、严重反复持续喘息或治疗无反应者，应用阿奇霉素可能获益（阿奇霉素用在这里 ，可能就不是用他的抗生素效应，而可能是协助突破生物膜的效应或者免疫调节的作用）。
有时候挺担忧的，知道的越多担忧也就越多；因为生活中抗生素无处不在，渗透在我们生活的方方面面。首先就是养殖，养家禽的为了预防家禽生病会不会在饲料中常规加抗生素？鱼虾更是抗生素重灾区，路过海鲜批发市场，门口挂的牌子中就有测抗生素残留的；另外，街边小吃，麻辣烫，为什么吃了不会拉肚子，有可能就是因为提前放好了抗生素
那抗生素对于小朋友的危害具体又是啥呢？常见的就不说了，就说一个你可能不知道的，1岁以前接受静脉抗生素是哮喘的危险因素。
最后附上喘息主要病因鉴别流程图：
以上对于指南的解释，仅代表个人观点，不代表本人所在医院和科室观点，个人水平毕竟有限，难免有所错漏，欢迎批评指正。
指南原文：6岁以下儿童喘息病因鉴别诊断和初始处理临床实践专家共识，中华儿科杂志，2023,61(4) : 301-309；DOI:10.3760/cma.j.cn112140-20230120-00052
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