张晓琛教授
医学博士，副主任医师，浙江大学医学院附属第一医院肿瘤内科从事乳腺癌，肺癌，肠癌等临床科研工作十余年。2012年美国斯坦福医院访问学者。担任浙江省抗癌协会肿瘤化疗专业委员会委员、青年委员会副主任委员；浙江省数理医学学会数理医学平台副主任委员 ；浙江省抗癌协会大肠癌专业委员会青年委员会委员 ；中国医药教育学会乳腺癌专业委员会委员等学术任职。工作期间发表SCI文章数篇，参与国家级课题2项目，主持省级课题2项目。
乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，占女性新发恶性肿瘤和死亡率首位。随着对乳腺癌分子生物特征研究的不断深入，乳腺癌的治疗不断得到完善。既往模版式的治疗方式已逐渐改变，我们提倡既遵循规范化，又注重个体化的综合治疗，以期使得乳腺癌患者的生存期获得延长，同时生活质量获得提高。MDT（multiple disciplinary team）多学科协作治疗模式是患者获得规范化诊疗和个体化治疗的良好途径。在浙江省抗癌协会乳腺癌专业委员会倡导下，浙江全省乳腺癌专家组成了8个多中心网络MDT团队，3年来每月定期进行远程网络病例讨论，为乳腺专科医生提高诊疗水平、加强合作交流提供了很好的平台，同时也提升了整个浙江省乳腺癌的诊治水平，并让患者获得更全面而规范的医疗服务。本期话题如实还原了一次网络MDT病例点评，对一个治疗相对成功的绝经前乳腺癌病例进行层层剖析，反映诊疗规范与个体治疗在临床实践中的完美结合与碰撞。
患者2013年1月（30岁）因为左乳癌入住浙江省中医院，术前体检提示：左乳7点钟位距乳头1cm处可及一肿块，大小约３*３cm，质硬，界尚清，表面欠光滑，固定，触痛（-）；双乳头无溢液凹陷，橘皮征（-），酒窝征（-），双腋下及锁骨区未及明显增大淋巴结。辅助检查：乳房B超：左乳低回声区，性质待查（大小约２*１.７cm），双腋下淋巴结探及。钼靶：1.左乳晕后方较大不规则肿块影，伴乳头凹陷及乳晕及皮肤增厚，考虑乳腺Ca可能，BI-RADS-5；2.左腋下多枚淋巴结影。乳腺MRI：1.左乳内偏下占位性病变，考虑乳腺Ca，乳后间隙部分收累，BI-RADS-5；2.双乳增生伴多发良性结节形成，BI-RADS-2 。左乳肿块细针穿刺病理：左侧乳腺癌。未发现肺、脑、骨转移。初步诊断：左乳癌 cT2N0M0 IIA期。
2013年2月1日患者接受左乳癌改良根治术。术后病理：左乳腺浸润性导管癌II级。肿块大小3.5*3*2.5cm。淋巴结转移情况：左腋下0/25，其中1颗淋巴结包膜外见癌细胞。免疫组化：ER（50%+）、PR（90%+）、 CerbB-2（2+）、 Ki-67（25%+）。 FISH阴性。术后诊断：pT2N0M0，IIA期，分子分型luminal B型。
术后在应用诺雷得卵巢功能保护的同时，予FEC-T方案化疗6次，并行左侧胸壁及锁骨上区放疗，化疗结束后持续诺雷得加三苯氧胺内分泌治疗。
2014年8月，患者提出希望行二期乳房重建。经全面评估，患者身体状况良好，无肿瘤复发迹象。予以行背阔肌肌皮瓣左侧乳房重建，恢复顺利。2016年6月，患者因生育要求，提出可否停用内分泌治疗。
MDT点评：乳腺癌网络MDT浙大一院中心团队（包括浙大一院、台州医院、湖州中心医院、湖州人民医院、嘉兴市第二医院、金华广福医院、绍兴中心医院、嵊州人民医院）
放射影像科（湖州中心医院黄小燕医生）：患者术前左乳钼靶轴位、斜位显示左乳晕后方内下象限见不规则高密度影肿块，边界欠清，边缘见毛刺，临近乳晕增厚，左乳头内陷，左腋下淋巴结部分显示。乳腺MRI：ADC图左乳内象限见不规则低信号，未提供ADC值（病灶弥散受限，提示恶性可能）；横断位和矢状位MRI增强见左乳内下象限不规则肿块影，大小4*3*2cm，边缘见毛刺，增强扫描明显强化，邻近皮肤增厚，乳后脂肪间隙及胸大肌未见明确累及，双侧腋窝图像未提供，无法明确评估腋窝情况。时间信号强度曲线：流出型曲线，早期强化率90%左右，符合乳腺癌恶性病变表现。诊断：左乳内下象限乳腺癌累及皮肤，BI-RADS-5（2013版BI-RADS分级），影像诊断乳腺癌明确。
乳腺重建术前应重新全身评估，可行胸部CT平扫，头颅MRI，肝胆胰脾B超，骨ECT或PETCT，除外全身转移。由于先前接受的是改良根治手术，行背阔肌肌皮瓣乳房再造术前最好行CTA检查，评估供区胸背血管完整性。
病理科（浙大一院李君医生）：患者淋巴结转移情况为左腋下0/25，其中1颗淋巴结包膜外见癌细胞。根据2015年中国乳腺癌诊治指南和规范指出的淋巴结转移灶类型判定标准，转移灶的位置不影响微转移、孤立肿瘤细胞（isolated tumor cell, ITC）或者宏转移的诊断：转移灶可以在淋巴结内、突破被膜或淋巴结外脂肪侵犯。单个细胞或者最大径小于等于0.2mm的小细胞簇判断为ITC；介于0.2mm和2mm微转移；大于2mm宏转移。本例1颗淋巴结包膜外见癌细胞，应界定为孤立肿瘤细胞淋巴结转移。
放疗科（台州医院邵明海医生）：患者术前查体无乳腺皮肤受侵犯及区域淋巴结转移的临床表现。术后病理原发乳腺肿瘤长径3.5cm，侵及皮肤真皮，无淋巴结转移（0/25）。1枚淋巴结包膜外见癌细胞，考虑孤立肿瘤细胞，对分期无影响，本例术后分期pT2N0M0IIA期。根据2016年第二版NCCN指南，乳腺癌根治术后放疗指征包括：腋窝淋巴结大于等于4枚转移，腋窝淋巴结1-3枚转移也强烈建议放疗；原发肿瘤大于5cm，或者切缘阳性，或阴性切缘小于1mm。而腋窝淋巴结阴性、原发肿瘤小于等于5cm、切缘大于等于1mm者无需放疗。因此，根据本病例资料，该患者无术后放疗指征。然而，鉴于不同医生对相同体征的判断、描述可能存在差异，而病理切片诊断同样存在一定的局限性。有条件，可以请病理科对病例进一步连续切片重新病理学检查，以明确原发肿瘤是否突破真皮，尽量避免治疗不足或者治疗过度。
乳腺外科（台州医院谢伯剑医生）：该患者手术后1年半，没有明显局部复发和远处转移，具有强烈的乳房重建意愿，因此重建指征明确。重建方案根据患者病情和自身状况个体化选择。患者既往术后辅助放疗，存在局部皮肤扩张欠佳或困难可能，单纯假体植入再造可能美容效果不佳，包膜挛缩、假体易位等并发症率相对较高。患者尚有生育要求，TRAM手术损害腹壁力量，也不宜考虑。若采用DIEP手术，因受区内乳血管可能受放疗影响出现纤维化或内膜损伤容易造成吻合困难或血栓形成，不宜作为首选。综上，选择扩大背阔肌乳房重建术或者背阔肌加假体的重建方式，兼顾了重建美容和生育的要求。
肿瘤内科（浙大一院张晓琛医生）：患者术后诊断pT2N0M0IIA期，分子分型luminal B型，需要术后辅助化疗和内分泌治疗。根据NCCN指南和圣加仑共识，可选择含有蒽环类和紫杉类药物的联合方案。对于绝经前激素受体阳性早期乳腺癌，年龄小于35岁，高级别肿瘤或者淋巴结大于等于4个等高风险患者，NCCN指南推荐卵巢功能抑制OFS联合抗雌激素内分泌治疗。基于TEXT和SOFT临床试验结果，选择AI联合OFS比TAM联合OFS降低28%复发风险（HR0.72）。2016年5月JCO杂志发表的文章进一步解读该两项临床试验，采用STEPP统计学方法纳入年龄，淋巴结转移，肿瘤大小，ER表达量，PR表达量，G分级和Ki67表达计算综合风险分，按风险评分的多少来选择或者判断OFS联合TAM还是AI。本例患者的情况患者预估风险评分不高，同意选择OFS+TAM。
本例患者年轻且未生育，应考虑生育保护。生育保护目前有卵子、胚胎冻存，卵巢皮质切片冻存或者卵巢功能抑制等方法，但在乳腺癌患者中的应用尚不成熟。目前已完成的RCT研究包括POEMS和PROMISE-GIM6，前者仅针对激素受体阴性患者，后者既有激素受体阴性患者，也有激素受体阳性者。激素受体阴性的患者进行OFS有卵巢保护作用，而阳性患者效果不确定，该患者激素受体阳性，需要充分告知患者药物进行卵巢保护当前的循证医学证据级别。
关于患者现在的生育要求，应慎重权衡利弊。中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范2015版对乳腺癌患者的生育指导建议：1.乳腺原位癌术后和放疗结束后；2.淋巴结阴性的乳腺浸润性癌患者术后2年；3.淋巴结阳性的乳腺浸润性癌患者术后5年；4.需要辅助内分泌治疗的患者，在受孕前3个月停止内分泌治疗（如诺雷得，三本氧胺或其他雌激素受体调节剂，直至生育后哺乳结束，再继续内分泌治疗。该患者淋巴结阴性，术后已4年，在充分告知后可以停药进行生育准备。
总结
本例患者通过MDT的方式进行各专科的诊治分析，运用指南等循证医学的证据结合患者的个体化病情和需求量身定制合理的规范化的综合诊治策略，在当前“精准”、“规范”的抗肿瘤时代命题下，不仅给患者的整体和全程治疗提供优化方案，而且提高MDT团队中心各级医疗单位的诊治水平，符合卫计委要求的医疗同质化、推广规范化诊疗的要求。
最后，感谢浙江省中医院乳腺外科提供的MDT病例，内容和图像引用得到患者的同意。感谢患者的支持！
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