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本期肿瘤医学论坛病例来自开平市中心医院结直肠癌MDT团队，我们邀请数位专家一同讨论此病例的治疗思路，供医学专业人士参考。
患者基本情况
性别：男
年龄：54岁
主诊医院：开平市中心医院
入院时间：2020.03.24
主诉：排粘液血便4月余
现病史：患者4月余前反复出现大便性状改变，便秘、排稀烂便相间，间有排粘液稀便，无里急后重感，间有腹胀，无腹痛，无发热，无恶心、呕吐等症。
既往史：无异常
个人史/婚育史/家族史/过敏史：无特殊
入院检查
查体&辅助检查
查体：腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，未触及明显包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。胸膝位，肛门指检，未触及肿物，无波动感，指检通畅，指套无染血。
辅助检查：血常规：正常；生化：正常；肿瘤标记物：CEA38.94UG/L
2020.03.19门诊结肠镜
距离肛门口14cm乙状结肠见一管状生长菜花状肿物，渗血，肠镜无法通过，考虑乙状结肠Ca？
病理活检回报：中分化腺癌
2020.03外院头颅+胸部+腹部CT
直肠壁增厚，未排直肠肿物；肝多发肿物，未排转移瘤。
2020.03.25我院盆腔CT平扫+增强
考虑直肠-乙状结肠癌
2020.03.26我院上腹部MRI平扫+增强
肝实质内见多个类圆形病灶，最大者最大截面约3.6X3.0cm，呈T1WI低信号，T2WI高信号，压脂序列呈高信号,DWI呈高信号，增强后病灶多数呈不均匀环状强化。肝内外胆道未见扩张。
MRI:肝内多发转移瘤
第一次MDT讨论
患者目前情况
1. 腹部没有特别体征，肛肠没有触及肿物,ECOG评分1分
2. 血常规：贫血
3. 肠镜提示：距离肛门口12cm乙状结肠见一管状生长菜花状肿物，渗血，考虑为结肠癌、直肠癌。病理是中分化腺癌。
讨论问题
1. 目前诊断？
2. 治疗目标？
3. 下一步治疗方案？
MDT团队影像科陈峥教授意见：
这个是直肠上段见肠壁增厚，肿块累积到基层周围，结构比较清晰，没有肿大的淋巴结。MR提示肝内多个转移灶，其中最大一个在肝的第五第六段。我们影像学的分区是cT3N0M1。
MDT团队胃肠外科伍炎俊教授意见：
结合病史，1、肿瘤有出血2、肠腔狭窄3、有贫血4、结合影像学分析病灶可以切除。根据2 0220年的CSCO诊疗指南，建议尽快行腹腔镜直肠癌原发灶切除。
MDT团队肝胆、介入科张世杰教授意见：
患者目前诊断为直肠癌肝转移，肝转移病灶看MR，大于五个病灶，左右肝功能没问题的，但是达不到R0切除。
MDT团肿瘤科张幕娟教授意见：
患者是上段的直肠癌，临床分级T3N0M1，以手术和化疗为主要治疗手段，不适合放疗。肝脏转移灶为多发性，并分布于左右肝，亦不适合放疗。
MDT团队肿瘤内科叶大胜教授意见：
该患者诊断明确为直肠癌肝转移，建议先姑息手术治疗，再全身护疗。
MDT团队意见小结：
放射科：直肠癌（cT3N0M1)。
胃肠外科：原发灶有出血、狭窄症状，建议先行姑息手术。
肝胆外科：肝转移灶不可切除，建议先处理原发灶。
肿瘤放疗科：上段直肠癌，不建议放疗。
肿瘤化疗科：原发灶有出血症状，可先行姑息手术，后再行姑息化疗
目前诊断：直肠癌 分期 cT3N0M1，IV期（肝）
讨论情况：
（1）原发灶存在出血、肠腔狭窄；
（2）患者中年男性，ECOG评分1分，可耐受手术；原发灶可切除；肝转移灶不可切除（影像见多个转移灶，分布于左右肝）
治疗目标：全身治疗，控制疾病，延长生存
治疗策略：姑息手术→姑息治疗
第一次MDT后治疗方案
与患者进行充分沟通后，患者于2020.03.31行直肠乙状结肠交界恶性肿瘤姑息切除手术（PT4N1M1 IVB期）
术后化疗3次。
直肠癌切除术后病理
肿瘤部位：直肠上段；
肿瘤大体分型：溃疡型；
肿瘤大小：3.5X2.0X1.5CM；
组织学类型：腺癌，非特殊型；
组织学分级：中分化；
浸润深度：浆膜外脂肪组织；
切缘：阴性；另送“吻合口近端、远端”未见癌；
淋巴结：可见转移癌（共3/13，其中：肠旁1/4，肠系膜2/8，肠系膜下动脉根部0/1）；
肿瘤沉积（癌结节）：未见；
淋巴管/血管侵犯：可见；
神经侵犯：未见；
病理分期：pT4N1Mx
免疫组化：MLH1（+）、PMS2（+）、MSH2（+）、MSH6（+）。
分子病理检测（外送）：RAS、BRAF均为突变型。
治疗过程
2020.04.28-2020.05.20起按mFOLFOX6方案（奥沙利铂、氟尿嘧啶、亚叶酸钙）化疗3个疗程
2020.06.15辅助检查
1. 血常规：白细胞计数(WBC) 7.72 10^9/L 血红蛋白(HGB) 100 g/L
2. 生化:谷丙转氨酶(ALT) 65 U/L γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT) 57 U/L
3. 肿瘤标记物：CEA 24.04 UG/L
2020.06.18全腹部MRI平扫+增强
1. 肝实质内见多个类圆形病灶，最大者最大截面约3.3X2.5cm，呈T1WI低信号，T2WI高信号，压脂序列呈高信号，增强后病灶多数呈不均匀环状强化。
2. 直肠乙状结肠恶性肿瘤术后复查：直肠-乙状结肠术后改变，局部未见复发征象。肝内多发转移瘤，较前缩小。
mFOLFOX63程后，疗效评价SD
第二次MDT讨论
患者目前情况
诊断不变，一般情况不变
讨论问题
治疗目标是什么？
MDT团队影像科陈峥教授意见：
三个疗程后对比，转移灶稍微缩小，疗效评价是SD。
MDT团队肝胆外科张世杰教授意见：
患者目前化疗还是非常有效，病灶有所缩小，有部分消失了，所以有潜在可切除性，建议转化治疗。
MDT团队肿瘤内科叶大胜教授意见：
目前疗效稳定，可先行转化化疗，可使用FOLFOXIRI方案联合贝伐珠单抗先行转化化疗，缩小肿瘤，争取NED。
MDT团队意见总结：
目前诊断：直肠癌 分期：cT4N1M1，IV期（肝）
讨论情况：患者中年男性 ，ECOG评分1分，可耐受手术；影像所见肝转移灶多个，无法R0切除，建议先行转化治疗
治疗目标：转化，争取NED
治疗策略：转化治疗→手术
调整转化方案：F0LF0XIRI三药化疗+贝伐珠单抗
治疗过程
患者肝内多发转移瘤予mFOLFOX6方案化疗3程后复查MRI疗效SD（缩小）未达PR，考虑其疗效欠佳，此疗程予改用FOLFOXIRI三药化疗（奥沙利铂+伊立替康+氟尿嘧啶）联合贝伐珠单抗靶向治疗9程。6程、9程、12程化疗后疗效评价PR。
2020.11.05疗效评价
全腹部MRI平扫+增强（对比2020.03.26）：
1. 肝实质内见多个类圆形病灶，最大者最大截面约12×10mm，呈T1WI低信号，T2WI高信号，压脂序列呈高信号，增强后病灶多数呈环状轻度强化。
2. 直肠乙状结肠恶性肿瘤术后复查，对比（2020-03-26）旧片：
①直肠-乙状结肠术后改变，局部未见复发征象。
②肝内多发转移瘤，较前相比明显缩小。
③未见新转移灶，ECOG评分1分
FOLFOXIRI联合贝伐珠单抗9程后，疗效评价PR
第三次MDT讨论
患者目前情况
诊断没有变化，仍然是cT4N1M1四期肝转移。患者一般情况没有变化，肝的病变有转移灶部分消失，可以达到R0切除
讨论问题
下一步治疗方案？
MDT团队肝胆外科张世杰教授意见：
患者经过转化治疗后，病灶明显缩小，最大病灶消失非常明显，左边病灶几乎没有活性。所以初步判断可以达到R0切除，建议手术切除肝转移瘤。
治疗过程
2021.11.25：行肝的不规则切除，加胆囊切除。术后病理：切缘未见癌，肝组织内见癌结节，有大片坏死，无脉管和神经侵犯。
治疗总结
2020.03.31：确诊肠癌肝转移
2020.04.28-05.20 ：mFOLFOX6方案3程
2020-06-18：疗效评价SD
2020.06.21-10.22 ：FOLFOXIRI +贝伐珠单抗方案9程
2020-11-05：疗效评价PR
2020.11.05：姑息直乙交界肿瘤切除
2021.11.25：右肝的不规则切除
2022.02.05：复查达到NED状态，两次CEA均正常
时间轴
专家讨论
Q
中山市人民医院 肿瘤防治中心 陈宏教授：
请问胃肠外科的专家，患者首诊时为何首选原发灶的切除？虽然患者肠腔有狭窄，也有出血，但量不是很大，也没有到肠梗阻的程度。当时选择腹腔镜切除病灶是根据什么诊疗指南？
A
开平市中心医院 胃肠外科 伍炎俊教授：
第一，患者慢性出血四个月，来诊时有血便。第二，肠镜看到比较狭窄，已经出现不完全肠梗阻的表现。这两个条件已经符合指南的分层指导。
Q
中山市人民医院 肿瘤防治中心 陈宏教授：
请问肿瘤内科的专家，既然患者第一次做了原发灶的姑息性切除，转移性直肠上段癌诊断明确，为什么选择化疗方案时没有立刻结合靶向或者免疫治疗呢？
A
开平市中心医院 肿瘤内科 叶大胜教授：
术后因为患者伴有超过五个的肝多发转移瘤，跟患者充分沟通后，我们的目标是保守治疗，以姑息治疗为主，以控制疾病和生存为目标。与患者沟通之后，患者同意姑息化疗。所以当时结合诊疗指南、相关共识和国内外研究，考虑到患者具有的RAS突变是以两药方案化疗为主，没有最佳的方案，所以当时就按照自己临床经验中大部分患者较耐受的方案mFOLFOX6，给患者选择了此方案。
Q
中山市人民医院 肿瘤防治中心 陈宏教授：
其实团队后面很快就改了这个化疗方案，加上了靶向治疗，也取得了很好的效果。确实我们平常工作也会遇到这种情况，并不奇怪，因为除了考虑病情，还要考虑到医保以及缺药的情况。再请问肝胆外科专家，经过化疗靶向之后，肿瘤明显缩小，但还是多发性的，请问为什么选择做比较激进的肝叶切除，做肝叶切除的指征和依据的诊疗指南是什么？
A
开平市中心医院 肝胆外科 张世杰教授：
当时参照的指南是CSCO结直肠癌肝转移诊疗指南2020年版。患者第一次化疗前左右肝都有病灶，化疗后效果很好，左肝病灶影像判断基本没有活性，局限于右肝五、六段，术后口服卡培他滨维持治疗，观察后情况较稳定，期间复查病灶变大，建议是可切除亦可观察，患者同意继续口服卡培他滨维持。术后一年复查，病灶稍变大，在可切除范围，所以我们在超声引导荧光腹腔镜下进行了5、6段肝叶的切除。
专家点评
汕头市中医医院 普外科 谢锷教授：
这个MDT病例汇报和讨论比较全面，能够提供足够的影像学资料，并且阐述过程中思路清晰，表达流畅，思维逻辑性强，术语使用规范，整个MDT团队协作得很好。开平市中心医院提供的这个病例是非常具有学习价值的，唯一不足的地方是几年前在影像学检查上没有采用普美显MR来检查肝转移灶。作为参赛病例，最主要的是要紧靠诊疗指南，诊疗操作要以指南依据或者文献依据作为背景。总体来说，今天开平市中心医院提供的病例以及整个团队的形象，是非常不错的。
编辑：杜燕旋
实习编辑：刘莹 李倇仪
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