仲景书中的“小便不利”实际上涵括了现代医学泌尿系疾病的诸多症状 如小便灼热、疼痈、不适感、短少、尿频、排尿困难等而引起小便不利的原因也是多种多样的兹就临床中常见者略而论之。
《伤寒论》六经病中皆可见到小便不利虽太阴病篇未有明文然湿气与小便不利关系至镇风湿、水肿、黄汗、虚劳、下利俱有小便不利而这些疾病都与太阴相关但由于非其主症在本文中就不加以论述了 故欲治小便不利 当以六经而铃之。
1. 太阳病之小便不利
主要见于五苓散证。本证是相对急迫的慢慢悠悠来的患者一般不会是此证的。五苓散证的小便不利主要是指排尿困难形象点说就是“憋得慌” 有尿排不出来大概相当于现代医学的急性尿潴留之类的。这是由太阳经、腑的气机不宣通所致。因为太阳主表太阳之经被风寒所闭 间接导致太阳之腑膀胱的气化不利。人体的津液是在一个循环系统里运行的 膀胱就如同一个锅炉而太阳经脉就是管道如果管道堵塞了膀胱的尿液就无法排出来了。尿液蓄积在膀胱中小腹按之硬满难受异常名之曰“太阳蓄水证”。小腹硬满不一定就是蓄水也可能是瘀血要问病人小便通不通利啊他说通那就是瘀血停积于小腹如果排不出来尿或排而不畅那就决定是蓄水证了五苓散主之。
五苓散证还有几个兼见证①脉浮、发热这是太阳经表邪不解的缘故它是小便不利的因就是说正是因为这个管道不通所以才导致锅炉里的水排不出来。若不是因表证所致的水蓄膀胱也不一定能见到此项。②消渴 口渴喝了水之后还不解渴。锅炉和管道都堵了需要水的地方它送不上来。③心下痞这是下焦停水过多泛溢到胃中面所致。④呕吐原文是“渴欲饮水水入则吐” 水太多了存不住都吐了出来。
总之 “排尿困难、小腹满”是必见症余者可以兼见一二项 即可决为五苓散证。实际上在门诊中五苓散证并不多见这么严重的情况可能早就住院了。 有些人见到湿热淋证也用五苓散,虽然也无不可但那不是正确运用五苓散的方法也不是仲景制五苓散的用意。何以言之呢若是下焦湿热证用茯苓、猪苓、 泽泻就可以了何必加术与桂呢桂枝去桂加白术汤条云■: “大便不硬小便不利 当加桂。 ”大便稀、小便少这明显是前阴不通、水都跑到大肠中了嘛。用桂枝是给锅炉加热让水循环开小便通了大便自然就成形了。如果是真正的下焦热盛证还是用猪苓汤比较好就是下面要说的。
2. 阳明病的小便不利
阳明病的小便不利的病机主要是“热”就是通常所说的淋证热淋了。这个小便不利主要是指“尿频、尿急、尿痈”尿量可多可少小腹部也可能有不适感但你用手按按绝不象五苓散证那样的膨满憋胀有的人说小腹胀那是他的自觉症状并非真的蓄水反倒是略带点气机郁滞的意思。这有两个方子 猪苓汤和蒲灰散。
仲景用小便不利这个词来统指泌尿系症状但这有个缺点如果不仔细分析你也不知道他指是小便疼啊还是小便少啊还是排不出尿啊还是次数频啊。 就比方说这个猪苓汤证吧光看条文“若脉浮发热渴欲饮水小便不利者猪苓汤主之”好象跟五苓散证也差水多其实它们的病机相差很远。
有人说猪苓汤证是水热互结伤阴这是不对的。猪苓汤就是一个膀胱腑热证没有蓄水的现象怎能说是水热互结呢阳明经是以燥气为主 燥极生热是以尿路热痈为主病机很简单不要搞复杂了。二苓、泽泻、滑石作用是给热邪一个
出路把热从水道导出去而已。燥热容易伤阴所以加阿胶以润之。另外阿胶还有止血的作用很多尿路感染中能查出红细胞嘛。在《伤寒论》中还作了一个鉴别诊断“阳明病汗出而渴者不可与猪苓汤 以汗多胃中燥猪苓汤复利其小便故也。 ”这条的意思其实是说热病的患者有的也可见小便短少涩痈 但那是由于汗出太多体内津液不足所致即尿液浓缩 这个可用白虎加参汤 活热生津不用专去治他的小便不利他津液恢复了小便不利自然会好 这种情况你不要给它瞎治如果再用猪苓汤去利尿那人还不得十死啊
所以我们再回过头来看猪苓汤证的条文 “若脉浮发热渴欲饮水小便不利者猪苓汤主之”它的脉浮、发热、渴欲饮水都是因燥、因热所致它的小便不利是以涩痈为表现的。从舌胎上来看五苓散证应是舌淡胖、苔白滑的 而猪苓汤证则是舌红少苔或黄胎。这些与五苓散证都是似同实异的。二者的鉴别要点呢就在小腹是否胀满。
在《金匮》中还有一个蒲灰散是专门治淋证也。如果热不象猪苓汤证那么厉害还带点瘀血可以用它就两味药蒲黄、滑石。能活热利尿还能散瘀止血且不伤阳气很平和的方子。
3. 少阳病的小便不利
小柴胡汤证是少阳正病少阳转阳明有柴胡加龙骨牡蛎汤证少阳转太阴则有柴胡桂枝十姜汤证在这三个汤证中都提到了小便不利。这是因为少阳主枢 足少阳胆有疏泄的功能而手少阳三焦更是水液运行的通道故柴胡汤虽不专主利水但气化一行水津四布 “上焦得通津液得下”故而小便不利可治。时方鸡鸣散中用柴胡即有此意。这种的小便不利必伴见柴胡汤的主证如往来寒热、 胸胁苦满等。这个我们在四逆散证中会详细讨论兹不赘。
4. 少阴病的小便不利
少阴病分热化证、寒化证还有一个气机郁滞的四逆散证。热化证即猪苓汤证其病机与阳明病相类但彼时病实此时病虚耳其伴见症为下利、咳嗽、 呕吐、 口渴、心烦不得眠但必具小便不利始可用之。
少阴寒化证呢更为常见。少阴心肾 为人身之大主尤其肾为先天之本 元阴元阳居焉。若阳气虚衰气化无权则小便不利作矣。这种小便不利并不是以疼为主而是见于以下几种情况①尿频总觉得有尿意每次的量可以很少 也可以很多色活或混浊。②排尿困难 点滴而下甚至出现尿闭。③反复发作的泌尿系感染发作时也有尿路刺激症状但大体上说不是很重也可见尿黄赤但从四诊来看呢没有三阳病的指征反而有精神萎靡、脉细弱、 口淡不渴等阴证之象这也是少阴寒化证。
从现代医学来看呢本证主要见于前列腺炎、前列腺增生、慢性泌尿系感染、肾衰等慢性疾病。这个证也可以有轻重不同的蓄水 但五苓散证来得比较急、病轻本证来得缓、病重所以少阴寒化证可视为太阳蓄水证的重证、 寒证、虚证 是五苓散证进一步发展而来的。这种情况可用真武汤、 四逆汤加茯苓、附子理中汤等治之。
需要说明的是本证主要是指慢性泌尿系感染、前列腺炎也可见到浬赤、涩痈的症状但其实这是一个局部的郁热大抵是由于男妇所欲不遂、或纵欲伤肾败精瘀血阻于下焦郁久化热。如果热象较重可用蒲灰散、猪苓汤活之 但症状减轻后必转用大剂四逆汤回阳破淤 以治其本并告之节欲保身之理 否则必时作时止缠绵难愈。惟初服汤时小便必热痈更其须嘱患者忍之待寒邪化除后疼痈立止。此义其深非精于医理者临证难于把握钦安郑氏首揭
之真仲景之孤臣也详见《医法圆通》 。
少阴病的小便不利还有一种情况 即是以气机郁滞为病机的四逆散证。最先发明此汤证用法的当推四川名医范中林老先生其著作中记载了三个类似的医案真精于斯道者也。我早年于大学图书馆中见其《六经辨证医案》 即雅爱之 涵吟再三叹其技精识高深心佩服。不想多年以后扶阳学派大行于世范老大名当广传于医林矣此是题外话。
四逆散证无明显的寒热性但却可以表现为手足不温、小便涩痈这是因为气机不舒 阳郁于内所致。此证温之活之俱非其治唯以四逆散令其气机一转则诸症可愈。本证之小便不利以热涩疼痈为主次频其则昼夜数十行尿量一般较少。 四逆散届柴胡类方故可见胸胁胀满、疼痈乂寓枳实芍药散、芍药甘草汤故乂见小腹拘急胀痈。舌苔一般为淡红或暗淡。范老用此方每加茯苓以利水 桔梗以开提肺气则疗效更显。
5. 厥阴病的小便不利
厥阴病的病机为虚实寒热错杂故每令人难于措手。典型的厥阴病以元气虚衰为基础或挟瘀血或伴水饮寒热对畤对于每个医师来说治疗厥阴病皆非易易。凡是善治厥阴病者必是医林之高手挫锐解纷游刃恢恢。 由于厥阴病之复杂故不可限于一方一法若勉强推出个代表 当届肾气丸。 《金匮》云■:“虚劳腰痈少腹拘急小便不利者八味肾气丸主之。 ”此证之病机是肾气虚衰、瘀血水饮为病愚意此证届于血分病之一种。盖血不利则为水此仲景之明训。 《金匮虚劳病篇》中“男子脉虚沉弦无寒热短气里急小便不利面色白时目瞑兼岫少腹满此为劳之使然。 ”一条直是肾气丸证的注解有心者自能会得其中之意。此证之小便不利大致与少阴寒化证相类只是病情更为复杂些而已。关于肾气丸之方解可参拙文《八味肾气丸抉隐》 。
以上仅是略举一隅经方法海广大 尚有诸多方证及条文未暇一一论之 所谓大匠只能诲人以规矩、不能与人以至巧要之须是于经义隐微处悟出治法 自然头头是道、左右逢源矣。
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