下颌阻生智齿阻生状态表现非常多样，手术难度各不一样，采用的方法需具体情况具体分析。一般来讲，下颌阻生智齿很少用一种方法拔除，常为两种以上方法配合使用。一般拔除法有∶挺出法、劈开法、去骨法；辅助方法有钳拔法、增隙法、牛角钳法、冲出法等，如何合理组合应由术者仔细进行阻力分析后决定。
除常规的下颌阻滞麻醉外，应在智齿颊侧近中、颊侧远中角及远中三点作黏膜下注射。麻药最好采用2%利多卡因加肾上腺素，肾上腺素可在翻瓣时明显减少组织出血，提供清晰的视野。拔牙前应彻底冲洗盲袋并滴入杀菌剂，切开翻瓣后还应进一步冲洗。采用远中切口，锐性切开牙龈。如牙未完全萌出，远中切口的部位应在下颌升支外斜线的舌侧，由距离下颌第二磨牙远中面约1.5cm处开始，向前切开，直到抵达第二磨牙远中面的中央，然后转向颊侧，沿第二磨牙龈缘颈部切开，直到第一、第二磨牙的牙间隙，有时可直达第一磨牙的近中牙龈。如牙已部分萌出，切口可缩短；随后，从远中切口的末段向下转向颊侧，并与之约成45°角，切至颊前庭沟上缘，勿超过前庭沟。远中切口勿过分偏向舌侧，以免损伤舌神经。颊侧切口不宜直达沟底超过沟底，以免引起颊侧肿胀。切开时应直达骨面，作黏骨膜全层切开（图1）。由远中切口前端开始，向下掀起颊侧黏骨膜瓣。使用较锐利而薄的骨膜分离器，直抵骨面，紧贴骨面将瓣掀起。再从远中切口前端，向后向颊侧将瓣掀开。颊侧瓣掀至外斜线时即可，勿超过此线，以免引起术后肿胀。垂直阻生牙大多数为高位，一般可采用挺出法拔除。使用牙挺时需用左手固定下颌及保护邻牙，不仅可防牙挺滑脱伤及软组织，而且可在牙挺用力时感觉到邻牙阻力大小及智齿移动情况。我们常用后推旋挺的方法。（1）后推∶以牙根挺插入阻生牙颊侧近中牙槽峭处，向下楔入冠颈深面，以能利用牙槽峭为支点及不影响第三步的撬力为度。后推的目的是增加阻生牙与邻牙间的纵向间隙，消除邻牙阻力。（2）旋挺∶用宽喙牙挺从阻生牙颊侧牙周间隙插入，旋转楔入一定深度再向舌侧施旋挺力，此步目的是增加阻生牙颊舌向的横向间隙，消除颊侧骨或根部阻力。（3）后推旋挺∶继续用宽喙牙挺，从第一步牙槽峭间隙插入，并以此为支点施推力、撬力和逆时针旋转力使阻生牙脱位。后推旋挺拔牙是按力学运动规律使智齿顺其合力方向脱位。第一步推力的力学原理是∶先施用楔力，再后推，同时辅以挺喙的旋转力，以推力为主，使阻生牙按向后的 OC力方向运动增大了纵向间隙。同时有 OB、OA 力的作用使阻生牙还有向后上移位之势，为克服邻牙阻力作脱位的准备运动（图2）。第二步的力学原理是∶施用向舌侧的先推后橇的力，再以宽喙施用较大的旋转力，以向舌侧的旋转力为主，因此阻生牙按OB力方向向舌侧推挤增大了在颊舌间的横向间隙，又因OC、OA力的作用使阻生牙能向后上移位，克服了颊侧骨阻力及部分根阻力，又一次作了脱位的准备运动（图3）。第三步的力学原理是∶以旋转宽喙挺的轮轴旋转力为主，辅以撬力和后推力。阻生牙按合力OA方向，结合上述两次准备运动，使水平阻生牙及以邻牙或颊侧骨阻力为主的阻生牙常向舌侧脱位、而使前倾及根部阻力为主的阻生牙常按后上脱位（图4）。对于根部骨阻力较小者的高位垂直阻生智齿，多数根尖正常或弯向远中，拔牙时常无根阻力或根阻力较小，远中也常无骨阻力，容易用挺出法将牙齿向远中和上方挺出。用挺时尽量以牙槽峭顶为支点。以楔力为主，同时转动牙挺以帮助楔入，应向近中和远中交替转动牙挺（图5），以向近中转动为主。待牙齿已被挺松、牙挺深入牙槽后，再用牙挺上刃抵住牙颈部，以单纯杠杆力量向上撬出牙齿（图6），或在牙齿挺松后，换用牙钳将其拔除。对于根部骨阻力较大者的高位垂直阻生牙，如果牙根阻力较大或由于牙冠抵触于远中骨面而不能继续向上挺出，可将宽牙挺插入颊侧牙周间隙向舌侧用挺（图7），如无效再从近中牙周间隙向远中用挺，交替用挺，一般能顺利将牙齿挺出。对于与邻牙拥挤过紧的少数高位垂直阻生牙，其与邻牙拥挤过紧，在X线片上显示牙间骨很少。如阻生牙根阻力不大，可先用窄直挺插入阻生牙近中牙颈部增隙后，再改用宽牙挺从近中向远中或舌侧挺出。冠部阻力较大的低位垂直阻生牙，其冠部骨阻力较大，但很少将牙冠全部包埋，骨阻力多在冠部远中边缘或远中颊侧角。需切开翻瓣，将骨覆盖凿除至冠周最突点以下，再用挺出法拔除。根部骨阻力较大的高位或低位垂直阻生牙如根部骨阻力大，必需切开翻瓣后用去骨法拔除。为避免盲目去骨、减少创伤、缩短手术时间，可按以下层次凿骨、增隙、挺出。（1）凿骨∶其要点是尽量凿除颊侧存在阻力的骨皮质。用刃薄的单斜面凿（斜面朝向阻生牙）或宽圆凿（凹面朝向阻生牙），先将阻生牙与邻牙间的颊侧骨皮质横向凿断（图8），再绕阻生牙颊侧牙颈部骨纹路凿除骨皮质（图9）。凿刃与牙面约30°角。凿骨应力求块大、凿次少，以减少创伤。去骨宽度因颊面骨覆盖多少而异，一般约3mm。去除骨皮质后，再凿除颊侧骨松质。将凿之角度改变（凿刃与冠部颊面约呈15°角），因骨松质疏松，很容易凿除。（2）增隙（贴根面凿入）∶凿除骨松质后，改用窄圆凿，贴牙根面凿入扩大牙周间隙后，即可解除根周骨阻力（图10，图11）。增隙深度一般达到根长1/2或2/3即可，若凿入过深则有损伤下牙槽神经血管束的危险。
（3）挺出牙齿∶待颊侧和远中骨阻力解除后，从颊侧近中冠下插入宽牙挺将牙齿挺出。
对于根部骨阻力很大的高位垂直阻生牙，经用上述方法牙齿已挺松，但不能继续挺出或拔出者，可再用牛角钳试拔（图12）。因牛角钳脱位力量很大，当术者用力握钳作颊舌向摇动并努力向上提起牙钳时，常能将阻力很大的牙齿拔除。但用牛角钳者应为二根牙、多根牙或合并根之根尖有深沟者，才能钳住牙根最有效做功。此外，在用牛角钳拔牙过程中，应尽量防止钳喙向智齿与邻牙间滑动，以免撞击损伤邻牙。如牙齿已松动而用牛角钳仍不能拔除者，可再试用冲击法，即将冲出器放于颊侧牙颈部，向舌侧锤击冲出器，利用舌侧骨板的让性，常能将牙齿向舌侧冲出而舌侧骨板常不会折断。应注意如牙齿未松动或松动度很小，则不宜使用冲击法，以免折断舌侧骨板。同时，采用此法要求术者有丰富的经验，以防用力不当误使脱位牙齿进入口底或间隙。
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