两次结缔组织移植结合窄径牙龈成型器美学修复上颌前牙

Iñaki Gamborena 博士

世界牙科联盟成员

美国宾夕法尼亚大学口腔医学院

预防和修复科

[e-mail]

Yoshihiro Sasaki

注册牙科技师

（CDT）

Shinbi 牙科技工室 / 西班牙

Markus B. Blatz 教授

（地址同 Iñaki Gamborena 博士）

Slim Concept是一种增加软组织体积的方法。本文作者将展示，如何借助此方案成功地进行上颌前牙种植体冠和贴面修复，以及所需的操作步骤。其中包括：常规的牙内美白、直接的复合树脂修复、通过结缔组织移植改善软组织状况的单牙种植修复以及全瓷贴面修复、传统冠和固定的氧化锆修复体。本文将分为两部分刊登，以下为第一部分，主要聚焦结缔组织移植和种植以及牙龈塑形，第二部分则介绍了整个修复过程见本期第16页到第20页。

关键词：软组织，Slim Concept，前牙修复，贴面，种植体冠，Slim牙龈成型器

引言

如早在2017年《QDT》（Quintessence of Dental Technology）年刊上发表的文章中所描述的，利用Slim Concept在种植治疗的早期手术阶段可能会使软组织的体积增加得更大。该方案包括外科手术技术和种植修复体的附件（牙龈成型器Slim gingiva former是其中最重要的一个附件），可确保实现长期成功的美学与功能兼具的治疗结果。下面将通过一个病例报告来介绍，在理想情况下借助Slim Concept，采用种植体冠和贴面为一名女性患者上颌前牙区进行修复的临床操作步骤。

病例介绍

一位女性患者口内缺失11、12、14、24和25牙齿，由局部可摘义齿修复（图1）。现在，她希望用种植体支持的固定义齿来修复这些缺失的牙齿。曲面断层片和锥形束CT检查显示，与相邻的左侧切牙相比，右侧切牙区的唇侧骨缺损范围较大（图2）。除了前庭侧体积的损失之外，缺牙区近中和远中龈乳头高度还是比较理想的（图3）。缺牙间隙较大的水平向和垂直向骨缺损是由局部义齿基托过度加压造成的，用该义齿修复被拔除的牙齿已长达十年。

图1：

初始状况：患者口

内带有局部义齿。

图2：

在右侧切牙区，

大范围骨缺损。

图3：

缺牙区两端龈乳头

高度比较理想。

结缔组织移植、

种植和戴入Slim牙龈成型器

锥形束CT检查显示，上颌结节有足够厚的软组织，因此首选在该部位取上皮下结缔组织进行移植。上颌结节区的结缔组织要比取自上腭的组织更厚且长期稳定性更好。但是，必须将其完全覆盖以确保足够的血管形成并避免坏死。

由于骨增量的难度较大，而且也存在结果的不确定性风险，因此决定在缺损区仅做结缔组织增量。为此目的，在无牙的牙槽嵴上做一个偏唇侧的切口，翻起半厚瓣并改善软组织的厚度和高度，特别是在种植体和唇腭之间的软组织。在缺牙间隙近中和远中牙齿上做龈沟内切口，并翻起位于缺牙区的龈乳头。最后，制备半厚瓣，超过膜龈联合界并掀起，直到可以将其置于所需的冠方位置为止。这里未做垂直的松弛切口，并且不需要将骨膜从骨面上分离。接下来，在11位点植入一颗NobelActive NP种植体（3.5 × 13 mm；诺保科公司，瑞士），在12位点植入一颗NobelActive种植体（3.0 × 13 mm）。为了在切口愈合后能够在牙槽嵴上获得最大的软组织增量体积，选择在种植体上戴入一个7 mm高的Slim牙龈成型器。然后在上颌结节处取游离的移植物，并小心地去上皮。用缝线将结缔组织固定在腭侧瓣上。然后沿着切口线再次小心地缝合唇侧瓣，以初步关闭切口。为了固定移植物，使用了6-0的单丝PTEF缝合线，而6-0的单丝丙烯缝合线则用于精确的皮瓣缝合。这种手术形式需要同期植入种植体（图4至9）。

图4至9：

移植结缔组织及戴入牙龈成型器。平行放入种植体。

种植规划和种植体植入

借助种植体规划软件，可以分析颌骨形态，选择种植体并计划种植体植入的位置。在虚拟选择和定位种植体时，软件建议选用两颗NobelActive NP种植体（3.5 × 13 mm）。黄线标记了缺牙间隙两侧牙齿的骨水平，这有助于确定是否需要进行骨增量或者软组织增量。11位点上需要的组织深度约为3.7 mm，12位点上需要的组织深度约为3 mm，这样才能达到与对侧牙齿弧度相对应的软组织。由于唇侧骨壁薄，所以为12位点选择了直径3.0 mm的种植体（图 10）。

图10：

种植体规划和植入步骤：规划、实施和参考。

愈合阶段

可以将患者口内原有的可摘局部义齿作为临时修复体，对其进行了相应调改，以使其与增量区无任何接触。三个月后复诊检查，可见重建的软组织已经达到了与对侧同名牙齿相当的软组织轮廓。Slim牙龈成型器被软组织完全覆盖，这可以实现较大的体积增加（图11至13）。

图11至13：

用原有局部可摘义齿进行临时修复，义齿调磨到不能与增量区接触程度。三个月后显示获得很高的软组织体积。

临时印模/Slim牙龈成型器的操作/处理

种植三个月后，局麻下取种植体印模。拆除牙龈成型器，小心地在种植体上放入取模桩。由于很多组织会被推挤开，骨又位于软组织的下方深处，因此，应选择尽可能小直径的取模桩。由于Slim牙龈成型器的基底较宽，必须使用钳子将其取下。在垂直压力下插入取模桩，并通过拍摄X线片检查其是否被正确安装。然后是制作全解剖形态的美学诊断蜡型（Wax-up），它要复制原来的天然牙。在工作模型上，沿着牙弓弧度制作蜡型，并使恢复的牙齿龈缘与其他龈缘形成一条理想的弧线，同时注意在模型上形成直至种植体转移平台的穿龈轮廓。为了可视化全解剖蜡型并制作复合树脂基台，需要做一个硅橡胶导板。用手动器械修整石膏模型，使其从种植体转移平台向冠方成（发散的）圆锥形。然后扫描复合树脂基台并将其转移到氧化锆基台上（图14 至17）。

图14至17：

拍摄X线片检查取模桩。制作蜡型、修整石膏模型及制作氧化锆基台。

临时修复/适合度

麻醉下取下Slim基台后，将最终的氧化锆基台固定到种植体上，并拍摄X线片检查其是否正确就位。用金刚砂钻稍微磨掉一些邻近的骨，以达到最终的适合度。这一步操作不需要翻瓣，仅通过由氧化锆基台产生的通道来进行。直径为3.0 mm的NobelActive种植体基台螺丝拧紧时不能超过15 Ncm。软组织缺血是压迫造成血液供应减少的迹象，这可能会导致周围组织坏死。

基台连接后，重新戴入临时冠，并以正确的邻接点达到最佳的适合度。最后，再次取下基台，以便在口外对冠缘精细修整并整体抛光临时冠（图18至20）。

图18至20：

在患者口内戴入基台并通过X线片检查是否正确就位。

龈乳头丧失/第二次结缔组织转移

经过三个月的愈合期后，发现两颗种植体之间的龈乳头丧失。可能是由于不正确的咬合导致临时修复体松动并造成组织创伤。唇侧的软组织体积充足。因此，在种植体间龈乳头区域进行第二次结缔组织移植，以增加龈乳头的体积和厚度。在龈乳头和邻近的种植体上做一个隧道切口，唇腭向放入移植的结缔组织。6-0聚四氟乙烯单丝线用于定位缝合，而切口则使用6-0单丝丙烯线缝合在正确的位置上（图21至25）。

图21至25：

种植体之间的龈乳头丧失，推测是由于临时修复体松动所致。进行结缔组织移植并缝合。

稿源：

本文摘自口腔专业杂志《QUINTESSENZ ZAHNTECHNIK》2020;46(1): 60-75

原文发表于：Gamborena I， Sasaki Y，Blatz MB. The Slim Concept-Clinical Steps to Ultimate Success. In: Duarte

S Jr. (Hrsg.). Quintessence of Dental Technology 2018. Chicago: Quintessence Publishing,2018;34-47

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