眉毛的运动和位置受到多块肌肉的影响，这些肌肉可以分为两组-抬眉肌和降眉肌。这些肌肉相互作用，影响眉毛的位置，形成一种拉锯战的局面。额肌主要负责眉毛提升。在内侧，眉间肌、皱眉肌和眼轮匝肌内侧纤维的作用压低眉毛。从侧面看，眼轮匝肌的侧向纤维充当主要的降眉肌。 额肌是肉毒杆菌毒素注射的目标肌肉，它可以减少前额的水平皱纹。它受面部颞神经的支配，当垂直收缩时，它的功能是抬起眉毛和上眼睑-这是面部表情的关键，也是眼周功能的关键，可以补偿与年龄有关的眉毛下垂，这种下垂会影响眼睛收集光线的能力。额肌是一条长而宽大的肌肉，本身没有真正的骨质附着物，额肌含有纤维状的隔膜，从肌肉的表面出来，穿过皮下脂肪，进入前额皮肤的真皮层。当额肌收缩时，会产生水平线皱纹。这些隔膜使肌肉有更大的接触面积，以调整额头的表面积和随后的眉毛位置及表情。额肌在顶部分裂成右侧和左侧，形成V字形，其位置因人而异，通常可以通过动态表情来观察。额肌的外侧边缘沿颅骨的颞部融合线终止，其延续部分为颞上线（图1）。图1. 额部解剖和颞部融合线（虚线），两者在个体间的差异很大。这条颞部融合线与眉毛相交的位置不定，取决于个人的解剖结构，可以在位于从眉毛外侧到眉毛中间三分之一的任何地方。作为一个经常被忽视的关键组成部分，额肌只能在其外侧纤维末端的内侧支撑眉毛，如前所述，了解这种解剖结构以及眉毛升高和降低之间的相互作用以避免产生不自然的额头运动尤为重要。“冰冻”的外观是由于额头和眉毛完全没有运动，形成了一个没有表情的上脸。它看起来非常不自然，是由于眉毛提升和降低功能的肌肉完全瘫痪造成的。
这可能是剂量过大的结果，特别是当美国食品和药物管理局推荐的最大剂量，即额头20个单位，眉间20个单位，以及外侧眼角线或“鱼尾纹”24个单位被临床应用后。治疗建议 耐心等待，等肉毒杆菌毒素的药效消失。在以后的治疗中注射较低剂量的肉毒杆菌毒素，要记住，有过肉毒注射史的病人再增加剂量会比较容易。
众所周知，用肉毒杆菌毒素注射额肌会导致不必要的眉毛下垂，特别是当注射位置太靠下或剂量太大。此外，对额肌外侧的过度注射会导致眉毛外侧下垂，这被认为是不理想的美容效果，尤其是对那些有自然眉峰的女性。
治疗建议 这很难完全矫正，因为额肌是唯一的眉毛升高肌肉。这时候可以选择放松降眉肌。单独注射眉间肌会导致眉尾抬高，因为肉毒杆菌毒素会扩散到内侧额肌纤维，导致外侧额肌纤维张力增加，或活动过度。与此相反的是，El Khoury及其同事发现，只注射外侧眼轮匝肌会导致眉毛的整体升高，而同时注射外侧眼轮匝肌和眉间肌则会导致眉尾升高。眉尾过度抬高会导致不自然的“阴险”外观。这是一个常见的问题，因为人们在注射侧额肌时往往过于谨慎，或完全放弃注射这部分肌肉。虽然有些女性可能希望眉尾隆起，但隆起太多（或男性的任何明显的眉尾隆起）都会导致不自然的外观。当只有部分肌肉被麻痹时，在未被治疗的邻近区域会出现肌张力的补偿性增加。具体而言，当额肌的外侧纤维与内侧纤维相比没有被充分麻痹时，外侧眉毛（眉尾）就会被过度抬高，而内侧眉毛仍然被麻痹（图2）。
图2. 眉毛被过度抬高。
这种情况只有在单独注射眉间后才会遇到，因为毒素会扩散到内侧额肌纤维，导致眉毛不受控制地抬高，特别是在眉尾。当额叶侧面的注射被放置到耳朵上方时，也会发生这种情况。
根据上文讨论的额肌解剖学的差异，有理由认为，额肌纤维进一步向外延伸，使其能够提高眉毛的外侧（眉尾）部分，而额肌只延伸到眉毛的中间部分，导致眉尾主要由外侧眼轮匝肌的抑制作用来控制，这种情况下，眉毛外侧（眉尾）过度抬高的情况更常见。治疗建议 将少量（1-3个单位）的肉毒杆菌毒素注射到侧额肌，确保注射到横向延伸到颞部融合线的纤维（可按下文描述的方式触诊）。确切的剂量和位置必须根据患者个人情况而定，并考虑到本文后面讨论的因素。
过度的内侧眉毛抬高会导致“惊讶”的外观。虽然注射肉毒可以有效地消除眉间纹，但部分患者通过额肌的无阻力作用而出现眉间隆起。实际临床中，这种并发症比较少见。
治疗建议 可以通过注射额肌来矫正；但是，现有文献中没有具体的建议来解释确切的位置或剂量。基于对基础解剖学的了解和对肉毒杆菌毒素抑制肌肉收缩的理解，向额内侧注射少量肉毒杆菌毒素（建议剂量范围为1-5单位）有助于改善这种外观。
作为注射剂问题的转诊诊所，资深医师注意到一种经常出现的情况，即在发际线附近的上额部分出此过度活动（图3）。 图3. 额肌明显活动过度。
治疗建议 在现有的文献中，没有关于这种情况的具体治疗建议。基于对基础解剖学的了解和对肉毒杆菌毒素抑制肌肉收缩的理解，将少量肉毒杆菌毒素（建议剂量范围为1-5单位）注射到上内侧额肌，可以减少产生这些动态皱纹的肌肉收缩。
当中间额上运动过度与外侧额上运动过度相结合时，会导致额肌活动不足的区域，类似于鲸鱼尾巴的形状，周围是额肌活动过度的“海洋”，作者将其称为“鲸鱼尾”现象。在使用5个M型排列的点将肉毒杆菌毒素注射到额肌后，会出现这种情况（图4）。图4. “鲸尾”模式（红色方框勾画出相互活跃的区域，浅蓝色和深蓝色的点分别代表空间位置的眉间和额面）。治疗建议 可通过向外侧额肌和上内侧额肌注射肉毒杆菌毒素来进行矫正。前额下方的肌肉运动不足可导致在眉毛正上方形成皱纹。这是由于在额肌的注射位置过高造成的，通常是为了防止眉毛下垂而进行注射。传统的教学方法是，额肌注射点应保持在眼眶边缘以上1.5至2厘米，以避免眉毛下垂；然而，这可能会导致前额靠下部分的皱纹恶化。治疗建议 将少量（1-4个单位）的肉毒杆菌毒素注射到下额肌。这可以安全地进行，用一个与我们的首选注射技术类似的方法，如下所述，或由Zhang及其同事使用的“微球肉毒”技术，用于治疗下额部皱纹，在女性或男性中最多使用2个单位的onabotulinumtoxin A。男性的4个单位分布在下额的10至20个皮内注射点。
最重要的是在神经调控前将患者作为一个个体进行评估，以便根据他们的具体需求和喜好来调整注射位置和剂量，以保持一定程度的协调运动。特别是额肌比其他大多数面部肌肉具有更多的个体差异性。虽然精确地划分影响眉毛运动的肌肉的范围是一个挑战，因为它们很浅，边界交错，而且有重叠，随着重复和练习，它会变得更容易。- 额肌的相对强度也可以通过同样的方法进行评估，但要记住这些肌肉收缩的强度、额部抬高的程度和动态皱纹的深度在人与人之间会有很大的不同。
- 最近的一篇共识文章指出，观察到的肌肉动作是影响注射点位置的最重要因素，其次是浅层地标。
注射额肌时，应尽量向颞部融合线的侧面延伸，以避免额头运动的不协调，注射者必须了解，这个位置在个人之间可能有很大的差异。颞部融合线可以通过触觉来确定其位置。注射者可以通过将食指，中指，无名指和小指的指尖放在病人头顶来确定其位置。- 具体方法是沿着病人的额头划一条垂直线，从眉毛的中间开始，让病人皱起他们的前额，感觉到额肌的收缩。
- 将指尖保持垂直，病人继续皱起前额，医生慢慢向侧面移动指尖，直到再也感觉不到肌肉的收缩。
- 然后让病人咬紧牙关，如果能感受到颞肌通过这个动作所产生的收缩，注射者的指尖就是在颞窝的颞融合线的边上。
- 当注射者的指尖完全位于颞部融合线上时，因为没有上覆的肌肉，当病人分别皱起前额或咬紧下巴时，额肌和颞肌都不应该收缩。
同样重要的是要认识到，患者可能有不对称的额肌解剖结构，高达90%的人天生有某种程度的眉毛不对称。
Kashkouli及其同事报告说，在用对称的注射点治疗额肌后，有5%的患者需要对眉毛不对称进行补注射，这表明神经调节可以解除轻微的额肌不对称现象。如果额肌在基线时表现出不对称的收缩，可能需要在同一患者中使用不同的剂量或略微不对称的位置，以防止不对称延续。
在一些本来就是眉毛下垂明显或者患者需要不断刺激额肌以维持眉毛位置的病例中，最好的做法可能是避免再次做额肌注射。事实上，在许多研究中，已经存在眉毛下垂的患者是排除使用肉毒杆菌毒素治疗额部皱纹的一个标准。这可能是一个陷阱，因为渐进式的眉毛下垂会导致额肌过度激活，引起更多的水平皱纹，从而促使患者为这些皱纹再次寻求治疗。- 然而，Ballard及其同事最近的一项研究发现，在接受肉毒杆菌毒素治疗的患者中，有50%的患者只接受了眉间和鱼尾纹的治疗，他们的额头纹也有所减少。
- 这也给治疗那些本就眉毛下垂的患者或那些依靠额肌收缩来完全睁开眼睛的患者一些启发，可以不要使用额肌，当神经调节作用于邻近区域时，甚至可能通过扩散来实现额头纹的外观改善。
与此相反的是，当病人的眉毛在本来就有升高时，尤其是在眉尾，在注射外侧眼轮匝肌时必须谨慎，因为如果这部分的眼轮匝肌的麻痹程度比额肌的麻痹程度深，就会进一步抬高眉尾。一般来说，男性比女性有更大的肌肉量和更宽、更高的额肌。他们也倾向于比同等年龄的女性有更严重的额前皱纹。这可能是他们的肌肉量和收缩强度增加的结果。肌肉量也与神经肌肉接头的数量和密度以及肉毒杆菌毒素可与之结合的可用受体相关联。因此，男性可能需要更高的剂量才能达到理想的效果。一项对美国美容诊所的3000多份病人记录进行的横断面研究发现，男性的平均额肌剂量为19单位，而女性为15单位。然而，必须注意不要过度治疗，因为前额皱纹被认为是一种男性特征，而且大多数男性喜欢保留一定程度的前额动态皱纹，甚至一些“战略性皱纹”。正常的衰老过程会导致肌肉量和力量下降，额肌也不例外。随着时间的推移，运动神经元的数量也会逐渐减少，因此神经肌肉接头和可用的肉毒杆菌毒素受体的数量和密度也会减少，所以理论上需要更少的毒素来达到预期的效果。- 然而，65岁以上的患者对肉毒杆菌毒素的反应往往不如年轻患者，这可能是由于皱纹形成原因的不同。老年患者在静态时往往比年轻患者有更严重的前额皱纹。
- 他们在进行神经调节后，动态额头纹的减少也较少，这可能部分是由于老年皮肤的胶原蛋白密度、弹性和支持性脂肪层的减少所造成的。
- 此外，眉毛随着年龄的增长而位置有所下降。35岁以上的患者更依赖额肌来定位眉毛和完全睁眼。在这种情况下，过量的肉毒杆菌毒素会导致眉毛下垂或“冻结”的外观。
因此，老年患者尽管有更严重的基线前额皱纹，但通常最好使用较低剂量的神经调节剂，或完全不对额肌进行治疗。一项研究发现，35岁以上的患者在进行额肌神经调节后，其眉毛下垂的发生率是35岁以下患者的两倍。
与使用肉毒杆菌毒素治疗的其他解剖部位相比，使用肉毒杆菌毒素的剂量个体化更为重要。目前的趋势是使用比FDA批准的20单位的“标准 ”剂量更低的剂量。
由于额肌在下端进入眉间肌，注射的毒素会在一定程度上扩散到额肌的下端纤维，从而导致前额下端的皱纹。一些注射者会选择仅注射眉间和鱼尾纹，2周后根据患者的状态进行评估和补充注射。Kakar主张对老年患者采用这种方法，因为他们往往更依赖额肌收缩来防止眉毛下垂。此外，对于一些额头较短的患者，可能根本没有必要治疗上额肌。
随机对照试验发现，在皮下注射肉毒杆菌毒素比肌肉注射更能保持眉毛的位置，后者在2周和4周时出现眉毛位置降低。两组之间的皱纹评分或效果持续时间没有差异；但是，皮内注射的疼痛感更强。前额皮肤足够薄，允许神经调节剂扩散到浅层肌肉纤维，从而减少皱纹，而深层肌肉纤维受影响较小，能够保持静止的张力和眉毛位置。皮内注射不象深层注射那样扩散，所以皮内注射需要更多的注射点和更小的剂量是有道理的。值得注意的是，一项研究发现毒素注射的深度会影响疗效。在这项半脸研究中，发现在“浅层脂肪层”（额肌浅层）注射肉毒毒素的效果不如在“骨膜上层”（额肌深层）注射相同数量的肉毒毒素。如果希望对额肌收缩产生实质性影响，可在上额使用深层注射，但下额最好使用较浅的注射，因为这些注射有减少不良事件的风险，如眉毛下垂。
我们首先评估病人的个人额肌解剖结构-包括肌肉的范围和收缩的强度-让病人反复抬起他们的眉毛。检查眉毛的位置，当需要肌肉来补偿眉毛下垂的时候，我们毫不犹豫地教育病人并大大限制或完全放弃额肌治疗。
当决定治疗额肌时，我们倾向于在治疗眉毛的同时注射额肌，而不是让病人在几周后再来。我们倾向于使用一种全面但不太激进的方法来治疗整个额肌，同时允许有一定的肌肉活动，这种技术使用小剂量的每个注射点0.25至0.5个单位的onabotulinumtoxin A，在额部表面区域的20多个部位进行皮内注射。这类似于 “肉毒微球”技术，然而，他们在额头上使用了40至60个皮内注射点。我们的额部总剂量平均约为6至10个单位的onabotulinumtoxin A，但根据个人的解剖结构，可在4至20个单位之间。我们发现这种方法可以保留一定程度的额肌运动，看起来也更加均匀而自然。
