(1)慢性阻塞性肺疾病
老年人+咳、痰、喘=慢性支氣管炎
桶狀胸+過清音=肺氣腫
老年患者+咳、痰、喘+桶狀胸+過清音+肺功能=COPD(分期:急性加重期?穩定期?)
慢性呼吸系統病史+右心衰體征=肺心病
補:肺功能分級:FEV1/FVC<70,FEV1於30、50、80間分別為輕、中、重、極重。伴慢性呼衰亦為極重。
查:肺功能、胸片、血氣分析、痰培養。
治:控制性氧療,維持氧合水平>60%,或血氧飽和度>90%。、抗生素、支氣管舒張劑、必要時糖皮質激素、並發癥治療、加強教育、戒煙等康復治療。
(2)肺炎
青壯年+受涼+高熱+濕啰音+鐵銹色樣痰=大葉性肺炎
嬰幼兒+咳、喘+呼吸困難體征(鼻翼扇動+三凹征)=支氣管肺炎
發紺+鼻扇征(+)、三凹征(+)+兩肺可聞及喘鳴音及濕羅音+呼吸快、心率快=左心衰
肝大+雙下肢水腫=右心衰
兒童+陣發性刺激性咳嗽+關節疼=支原體肺炎
鑒別:金葡菌炎、幹酪樣肺炎、肺膿腫、肺癌。
查:胸片、胸部CT、痰培養+藥敏、痰找癌細胞、痰找結核桿菌、必要時行纖支鏡。
治:抗感染,對癥治療。
(3)支氣管哮喘
青少年+過敏性鼻炎+發作性喘憋+滿肺哮鳴音=支氣管哮喘
鑒別:心源性哮喘、喘息型慢性支氣管炎、支氣管肺癌、肺嗜酸細胞浸潤(胸片肺部遊走性淡片影,肺組織活檢診斷)
查:血常規、痰塗片、動脈血氣、肺功能、胸片、變應原。
治:吸氧、靜脈運用糖皮質激素、支氣管舒張劑、控制急性發作後綜合防治(減少接觸危險因素、評估及檢測哮喘、隨訪)。
(4)肺癌()
中老年人+吸煙史+刺激性咳嗽(or痰中帶血)+毛刺(邊緣不整齊)=肺癌
鑒別:肺炎、肺結核、慢性支氣管炎、肺炎性假瘤、肺轉移瘤慢性肺膿腫、肺門淋巴結腫大(結節病、淋巴瘤)、胸腔積液(胸膜間皮瘤、結核性滲出性胸膜炎)。
查:胸片、胸部CT、纖支鏡、胸腔積液檢查、痰脫落細胞檢查、免疫學檢查、肺組織活檢,腹部B超
治:手術。配合化、放療。
(5)呼吸衰竭()
模擬診斷:慢性阻塞性肺疾病,急性加重;慢性肺源性心臟病;肺性腦病,Ⅱ型呼衰;高血壓病2級,極高危。
呼衰為功能性診斷。標準:PaO2<60mmHg或伴PaCO2>50mmHg。(急/慢性?失/代償性?)
老年患者+慢性呼吸系統病史+紫紺+血氣=呼吸衰竭
PaO2<60mmHgⅠ型呼衰(單純缺氧)
PaO2<60mmHg+PaCO2>50mmHgⅡ型呼衰(缺氧伴二氧化碳瀦留)
慢性呼吸系統病史+意識障礙=肺性腦病
治:糾正缺氧(吸氧濃度25%-35%,Ⅱ型持續低濃度<35%,Ⅰ型可高於35%),機械通氣、改善通氣(支擴、祛痰、呼吸興奮)、控制感染、糾正水電紊亂、治療肺性腦病、防消化道出血。
查:中樞神經系統評價、COPD嚴重程度評價。
治:呼吸支持、積極治療肺部感染、支氣管解痙治療、糾正水電平衡及營養支持治療。
(6)結核病、肺結核、結核性胸膜炎、結核性胸膜炎、腸結核
1.低熱、盜汗、乏力、體重下降=結核中毒癥狀
咳嗽、咳痰、咯血+結核中毒癥狀+抗生素治療不好轉=肺結核
查:血常規、肝腎功能、血沈、胸片、痰結核菌檢查、結核菌素試驗、血清學檢查(結核抗體)。
治:正規抗結核治療,堅持早期、聯用、全程、適量、規律使用敏感藥物。對癥支持。必要時手術。
2.胸廓膨隆+氣管偏+語顫減弱+叩濁+呼吸音減弱+心界移位+心界叩不清=胸腔積液體征
結核中毒癥狀+胸腔積液體征=胸腔積液:結核性胸膜炎可能性大
查:胸部B超胸水定位,胸水常規、生化、細菌及病理學檢查。
胸腔積液+心包積液+腹腔積液=多漿膜腔積液
3.肺結核病史+心包炎體征(心包摩擦音、心包積液)=結核性心包炎可能性大
頸靜脈怒張+肝頸靜脈回流征陽性+肝大+心音低鈍=心包積液
心尖負性搏動+心臟濁音界不大+心音低鈍=縮窄性心包炎
查:心包穿刺、超聲心動。
4.陳舊結核病竈+膀胱刺激征+腎實質變薄並有破壞=泌尿系結核
膀胱刺激征:尿頻、尿急、尿痛
5.腸結核
查:X線鋇劑灌腸造影,腹部B超及CT,結腸鏡。
治:胃腸減壓、通便治療、靜脈營養支持、規範抗結核治療。
(7)胸部閉合性損傷 (肋骨骨折、血胸和氣胸)
1.胸外傷+骨擦音=肋骨骨折
鑒別:胸壁挫傷、心梗、主動脈夾層破裂。
治:止痛、胸壁固定。
2.胸外傷+廣泛皮下氣腫(or握雪感)+氣管偏、叩鼓、呼吸音消失+高壓氣體=張力性氣胸
一般氣胸治:觀察。胸穿抽氣。胸腔閉式引流。抗生素、止痛、祛痰。
張力性氣胸治:糾正休克,輸血補液,保持呼吸道通暢,吸氧。緊急救治,排氣減壓。胸腔閉式引流。開胸探查。余同。
3.胸外傷+氣管移位、叩濁、呼吸音減弱+液性暗區+肋膈角消失+弧形高密度影=胸腔積液(血胸)
治:防休克,積極止血。胸腔引流清除胸腔內積血。防止感染,處理並發癥。防止血胸機化致呼吸功能障礙。
(8)高血壓病
按患者的心血管危險絕對水平分層(正常140/90)
SBP140-159或DBP90-99 1級 低於160/100
SBP160-179或DBP100-109 2級 低於180/110
SBP≥180或DBP≥110 3級
危險程度分層
低危:1級。改善生活方式。
中危:1級+2個因素;2級不伴或低於2個因素。藥物治療。
高危:1-2級+至少3個因素。規則藥物治療。
極高危:3級;1-2級+靶器官損害。盡快強化治療。
鑒別:周圍大動脈狹窄、腎性高血壓、嗜鉻細胞瘤、皮質醇增多癥、醛固酮增多癥。
查:尿常規、血氣分析、肝腎功能、血糖、電解質、心電圖、眼底檢查、超聲心動、動脈、雙腎及雙腎上腺多普勒超聲。
低鹽低脂飲食、戒煙、運動、減肥等物理治療。降血壓藥物規律終身服用。
(9)心律失常
1.期前收縮
ECG(較基本心律提早的一次或多次P-QRS'波群)。對癥而治。
2.竇性心動過速
P>100次/分。針對病因治療。
3.竇性心動過緩
P<60次/分。過緩伴停博及暈厥者安裝人工起搏器。針對病因治療。
4. 陣發性室上速
青中年患者+陣發性心慌(嚴重者頭昏、意識喪失)+突發突止+ECG(QRS波室上型+未見明顯P波)。
治:刺激迷走或靜脈給藥(維拉帕米5mg靜推/西地蘭0.4+0.2靜推/快速靜推ATP20mg/普羅帕酮75mg或胺碘酮150mg靜推)。同步直流電復律(洋地黃中毒或低血鉀禁用)。經導管射頻消融。
5.陣發性室性心動過速
突然發作-明顯心慌胸悶—阿斯綜合征、猝死-既往史及發作史-連續3次以上快速的寬大畸形的QRS波,與P波無關,可見心室奪獲及室性融合波。50-100mg利多卡因普羅帕酮75mg/胺碘酮150mg緩慢靜推治療原發病、維持正常血鉀、藥物維持預防發作。
6.室顫
心腦缺血綜合征-QRS-T波群完全消失,代以心室除極波形,頻率200-500次/分。盡快建立有效呼吸通道、靜脈輸液通道、心電圖監測、實行體外除顫及心肺復蘇術。
7.房顫
心悸、胸痛、呼吸困難、暈厥-第一心音強弱不等、心律絕對不齊-P波消失,f波頻率350-600次/分,心室率絕對不齊。恢復並維持竇性心律、控制心室率、預防血栓栓塞並發癥。
8.房室傳導阻滯
一型:P-R間期》0.21s,P波後有QRS波。
二型:P-R間期逐漸延長/基本正常, QRS波脫落。
三型:P波與QRS波無關。
病因治療。阿托品、異丙腎上腺素。永久起搏器植入術。
9.束支傳導阻滯
病因治療。人工心臟起搏。
(10)冠心病(心絞痛、心肌梗死、猝死、缺血性心肌病、無癥狀心肌缺血型)
查:心電圖(靜息時、發作時、負荷試驗、動態監測)、超聲心動圖、放射性核素檢查、選擇性冠脈造影、PET
中老年患者+吸煙史+胸痛3-5分鐘+服用硝酸甘油緩解+ST段水平下移=心絞痛
鑒別:心臟神經癥、急性心梗、肋間神經痛、不典型疼痛。
治:發作時休息、藥物(硝酸酯、B-R阻滯劑、鈣抗劑、抗凝治療)緩解期控制危險因素。冠脈旁路移植術。主動脈內反博。
中老年患者+吸煙史+胸痛>30分鐘+服用硝酸甘油不緩解+ST段弓背擡高=心梗
查:血清心肌酶、肌鈣蛋白T、凝血功能。
鑒別:急性心包炎、急性肺動脈栓塞、急腹癥、主動脈夾層。
治:監護、休息、吸氧、止痛、護理。心肌再灌註、消除心律失常、抗凝溶栓、並發癥治療、預防教育。
心梗部位:
① V1-V6廣泛前壁心梗
② V1-V3前間壁心梗
③ V3-V5局限前壁心梗
④ 1、AVR高側壁心梗
⑤ Ⅱ、Ⅲ、AVF下壁心梗
心功能Killip分級:用於評估急性心肌梗死患者的心功能狀態
I級:無肺部啰音和第三心音
II級:肺部有啰音,但啰音的範圍小於1/2肺野
III級:肺部啰音的範圍大於1/2肺野(肺水腫)
IV級:休克
(11)心力衰竭
高血壓+呼吸困難(活動後、夜間陣發、端坐呼吸)+肺部幹濕啰音+左心擴大=左心衰
水腫(踝水腫、重度水腫、四肢凹陷性水腫、體重增加) +胸腔積液+肝大、肝頸征(+)=右心衰
查:判斷疾病性質及程度(病史、體格、超聲心動、核素心室造影、核素心肌灌註顯像、胸片、心電圖、冠脈造影、心肌活檢)。判斷心功能不全程度(NYHA心功能分級)
鑒別:支氣管哮喘、心包積液、縮窄性心包炎、慢阻肺、慢性肺動脈栓塞。
治:限水限鹽、監測體重。強心利尿擴血管。ACEI\醛固酮拮抗劑\B-R。降壓營養休息等對癥支持。
極度煩躁、極度氣促、咯白色或粉紅色泡沫痰、大汗青紫、雙肺幹濕啰音、舒張期奔馬律、血壓下降=急性心力衰竭
治:鎮靜坐位吸氧、強心利尿擴血管、氨茶堿、原有疾病治療。
(12)心臟瓣膜病
主要瓣膜雜音
出現時期 開關瓣 雜音性質
二狹 舒張期 開 隆隆樣(右心導管計算二尖瓣跨瓣壓及瓣口面積,測右心室及肺動脈壓力)
二閉 收縮期 關 吹風樣
主狹 收縮期 開 噴射樣(左心導管檢查)
主閉 舒張期 關 嘆氣樣
治:避免劇烈活動、低鹽飲食、利尿劑、洋地黃、ACEI。定期復查。
(13)休克
出血+ P↑、Bp↓+四肢濕冷、脈壓變小=失血性休克
P>100次/分+R>20次/分+ Bp90/70mmHg+脈壓≤20mmHg=休克早期
青年+上感染癥狀+急性左心衰+心大=心肌炎
P↑、Bp↓+脈搏細速、四肢發涼=休克體征
左心衰+休克體征=心源性休克(查:ECG、UCG、心肌酶、有創血流動力學監測-中心靜脈壓及Swan_Ganz導管、胸片、腹部B超)(治休息吸氧監測、抗休克治療、解除疼痛擴冠抗凝、再灌註治療、溶栓及介入、二級預防心肌梗死)
(14)胃食管反流病
反酸+胸骨後燒灼感+胃鏡食管下段紅色條樣糜爛帶=反流性食管炎
鑒別:冠脈硬化性心臟病、食管腫瘤癌、慢性咽喉炎、消化性潰瘍。
查:內鏡檢查、食管PH測定、食管測壓、滴酸試驗、消化道X線。血脂血糖心肌酶腫瘤標誌物、心臟檢查、
治:改變生活方式及習慣。抑酸藥物、促動力劑、內鏡治療並發癥治療。
(15)胃炎
飲食不潔或刺激物+腹痛、腹脹+除外其它典型腹部疾病=急性胃炎
鑒別:急性膽囊炎/胰腺炎/闌尾炎。查:急性胃鏡。腹部B超。
治:去除病因、合理飲食、抗生素、解痙止痛等對癥、常規抑酸、硫糖鋁保護胃粘膜、出血者補液糾正出血及休克。
慢性胃炎(查:胃鏡及活檢、幽門螺桿菌檢測、壁細胞及內因子抗體。治:常規對癥、根除幽門螺桿菌、抑酸促動保護粘膜)
(16)消化性潰瘍
周期性、節律性上腹痛+嘔血、黑便=胃潰瘍
鑒別:潰瘍型胃癌早期、慢性胃炎、慢性膽囊炎、功能性消化不良。
查:胃鏡及胃粘膜活檢、X線鋇餐、Hp檢測、胃液分析及血清胃泌素測定、腹部B超。
治:一般(休息、飲食、戒煙酒、停用NSAIDS藥物)。藥物(質子泵抑制劑或H2受體拮抗劑抑酸治療、硫糖鋁保護粘膜、PPI加兩抗生素根除Hp)
(17)潰瘍性結腸炎
膿血便+消瘦+腸外表現+結腸鏡示“全結腸潰瘍,多發息肉”=潰結
分型:初發、慢性復發、慢性持續、急性暴發型。
嚴重程度:輕中重
病變範圍:全結腸/直腸/直腸乙狀結腸。。。。
病情分期:活動期/緩解期。
擬診:潰瘍性結腸炎,慢性復發型 廣泛結腸類型 中間型 活動期。
查:血液、糞便、結腸鏡、X線鋇劑灌腸。
治:一般(休息、飲食、糾正水電平衡、補液抗感染)。藥物(氨基水楊酸制劑、糖皮質激素、免疫抑制劑)。手術。
(18)肛門、直腸良性病變
診斷:肛裂三聯征(肛裂、前哨痣、肛乳頭肥大)、裂、肛瘺、痔、直腸肛管周圍膿腫、直腸脫垂。
如 肛門疼痛、便血+暗紫色腫物、質硬=血栓性外痔
鑒別:坐骨肛管間隙膿腫、炎癥性腸病、各良性病變之間。
查:直腸鏡、纖維結腸鏡、局部穿刺、血液、腫瘤標記物等。
肛瘺(查:碘油瘺管造影、鋇灌腸。治:一般、手術-瘺管切開術/掛線療法,切開瘺管形成敞開創面促使愈合)
治:止血、通便、局部理療溫水坐浴、抗生素抗菌治療、手術。
(19)肝硬化
中年患者+乙肝病史+蜘蛛痣+脾大+移動性濁音陽性=肝硬化
鑒別:瘀血性肝腫大、肝血吸蟲病、肝包蟲病、結核性腹膜炎、縮窄性心包炎、原發肝癌。
查:血尿便常規、肝腎功能、電解質、血沈、腫瘤標誌物、肝炎病毒學檢查、腹部B超、腹水檢查、上消化道X線、肝穿刺活檢、腔鏡、內鏡。
治:高熱量優質蛋白富維生素易消化飲食、抗菌藥物、腹水治療(限制水鹽、利尿劑、輸白蛋白、放腹水)、保肝治療、對癥處理。
中年患者+上消化道出血+肝硬化=食管胃底靜脈曲張破裂出血
(20)膽石病、膽道感染(修改內容)
進食油膩食物後右上腹疼痛+墨菲癥陽性=膽囊結石,膽囊炎
查:B超、腹部立位平片、血尿澱粉酶、胰腺超聲及CT。治;禁食抗炎解痙止痛補液等,擇期手術切除。
Charcot三聯征(腹部絞痛、寒戰發熱及黃疸)+B超(強回聲光團)=膽總管結石+急性梗阻性化膿性膽管炎+梗阻性黃疸
鑒別:黃疸型肝炎、壺腹周圍癌、急性胰腺炎
查:血尿便常規、血尿澱粉酶、腹部B超、必要時ERCP(經內鏡逆行胰膽管造影)、CT、MRCP(磁共振胰膽管造影)
治: 抗感染抗休克對癥處理做好術前準備、急診膽總管切開引流解除膽道梗阻、取出結石置入T型引流管。
(21)急性胰腺炎
暴飲暴食、慢性膽道病史+驟發劇烈上腹痛+後腰背部放射+腹膜刺激征+WBC↑+血鈣↓+AST↑=急性胰腺炎(急性水腫型/急性壞死型)
鑒別:急性消化道潰瘍穿孔、急性膽囊炎及膽石癥、心肌梗死、急性腸梗阻。
查:血尿澱粉酶、C反應蛋白、血清脂肪酶、腹平片/B超/CT。
治:內科(轉ICU、抗感染、抑制胃液分泌、維持水電平衡、營養、內鏡下Oddi括約肌切開術)。外科(腹腔灌洗、手術治療)。
(22)急腹癥(急性闌尾炎、異位妊娠、卵巢囊腫蒂扭轉、卵巢囊腫破裂、急性盆腔炎、腸梗阻、消化道穿孔)
鑒別:輸尿管結石、黃體破裂、急性胃腸炎,同類急腹癥。
查:血尿便常規、腹部B超及立位平片、尿HCG測定、血尿澱粉酶測定
轉移性右下腹痛+麥氏點壓痛+ WBC↑、N↑= 急性闌尾炎(單純性、化膿性、壞疽及穿孔型、闌尾周圍膿腫)
治:術前準備、手術切除。
陰道出血+絨毛膜促性腺激素(+)+停經史+劇烈腹痛=宮外孕(異位妊娠)
查:血B-hcg及孕酮測定,陰道B超、陰道後穹窿穿刺、腹腔鏡、子宮內膜病理檢查、術前化驗。
治:期待療法。藥物治療(甲氨喋呤)。手術治療。嚴重者抗休克同時開腹探查。
潰瘍病史+劍突下突發劇痛+腹膜刺激征+膈下可見遊離氣體=潰瘍穿孔(彌漫性/局限性腹膜炎)
查:診斷性腹腔穿刺
治:禁食、持續胃腸減壓、抗感染、補液抗休克、維持水電平衡、抑制胃酸分泌。手術(穿孔修補術、胃大部切除術)
腹痛、吐、脹、閉+香蕉/液平=腸梗阻(急性單純性完全性機械性低位小腸梗阻)
治:內科同前。外科手術(粘連松解、嵌頓疝復位、腫瘤/壞死腸段切除、腸吻合術等)
女性+排便後(體位變化)+突發下腹痛+張力較高的囊性腫物=卵巢囊腫蒂扭轉/破裂
查:腹部B超、血清CA125檢測、術前化驗。
治:一經確診,盡快剖腹探查。
刮宮手術史+白帶異常+下腹痛+膿血性分泌物+宮頸舉痛(+)=急性盆腔炎
查:腹部B超、宮頸管分泌物細菌培養+藥敏試驗、血紅細胞沈降率及C反應蛋白。
治:靜臥休息、物理降溫、靜滴抗生素。
(23)消化系統腫瘤(食管癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、肝癌、胰腺癌)
喜吃熱燙+進行性吞咽困難+胸骨後燒灼樣疼痛+進食哽噎感=食管中段癌(窄瘍蕈質)/賁門癌
鑒別:食管炎/憩室/靜脈曲張/良性腫瘤、賁門失弛癥。
查:食管鏡、胸片、胸部CT、頭顱CT、骨掃描。
治:食管切除、胃食管弓上吻合。
體重減輕+大龕影+粘膜僵硬粗糙=胃癌
查:纖支胃鏡、X線、B超、CT。
鑒別:慢性胃炎、胃潰瘍、胃間質瘤。
體重下降+排便習慣改變+便潛血+CEA=結腸癌
鑒別:痢疾、炎性腸病、回盲部腸結核。
直腸刺激癥狀+膿血便+大便變形+腹脹不適=直腸癌
鑒別:內痔、直腸息肉、慢性菌痢、潰瘍性結腸炎。
查:纖維腸鏡、X線鋇劑灌腸、腹部B超或CT、血清癌胚抗原CEA測定。
治:手術(腹會陰聯合直腸癌切除術),不能切除時行乙狀結腸造瘺。
乙型肝炎病史+右上腹痛加重+體重下降+ A-FP↑+B超占位=肝癌
鑒別:肝血管瘤、轉移性肝癌、肝膿腫、肝炎肝硬化結節。
查:肝功及乙肝五項、腫瘤標誌物測定、B超、CT或MRI、選擇性肝動脈造影、核素肝掃描、B超引導下肝穿刺活檢。
治:手術。選擇性肝動脈化療栓塞。綜合治療。
無痛性進行性黃疸+體重下降+尿膽紅素陽性+腫大膽囊+肝內膽道擴張=胰腺癌
鑒別:內科黃疸、膽管結石、肝癌或肝門部轉移癌、壺腹周圍癌。
治:胰頭十二指腸切除、姑息治療(手術減黃-膽腸吻合、介入減黃)-PTCD、ERCP內支架)、綜合治療
(24)腹部閉合性損傷(膽、肝、脾、腸、腎損傷)
鑒別:單純胸/腹壁損傷、其他臟器損傷、血胸。
查:腹部平片、B超、CT、診斷性腹腔穿刺。
治:備血輸液抗休克,抗生素應用,做好術前準備。手術切除或修補。肋骨骨折者止痛,局部胸帶包紮固定。清除腹腔積液積血。
右上腹外傷史+右上腹腹痛(向右肩放射)+腹膜刺激體征和移動性濁音+血紅蛋白↓=肝破裂
左季肋部外傷史+全腹痛+腹腔內出血=脾破裂
腹中部外傷+腹膜刺激體征+腹腔穿刺有少量淡黃色液體=腹部閉合性損傷:腸管破裂
查:重復診斷性腹腔穿刺、腹腔灌洗。尿常規及腹腔穿刺液常規。
治:手術開腹探查,破裂腸段修補或切除。
腰部外傷+血尿=腎外傷
查:大劑量造影劑排泄尿路造影(評價腎損傷程度及範圍,了解對側腎功能)
治:絕對臥床、止痛鎮靜止血、補液抗休克、應用抗生素、定期檢測血紅蛋白及血細胞比容、情況無改善行手術切除。
(25)腹外疝
老年男性+腹壓增高+右下腹腫物(站立明顯,平臥縮小)+進人陰囊=腹股溝斜疝
鑒別:脂肪瘤、鞘膜積液、曲張靜脈團塊、腫大淋巴結、髂腰部結核性膿腫。
查:視局部鑒別及並存疾病檢查需要而定。
治:疝帶壓迫。手術。
(26)病毒性肝炎(甲型病毒性肝炎、乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎
查:HAV、HCV、HDV、HEV抗原抗體,B超、AFP、
發熱+黃染+肝大+肝區有壓痛和叩擊痛+尿膽紅素(+)+尿膽原(+)=黃疸原因待查:急性黃疸型肝炎可能性大
鑒別:藥物性肝炎、其他原因致肝損傷
(27)細菌性痢疾
急性菌痢(普通型、輕型、中毒型)
慢性菌痢(遷延型、隱匿型、發作型)
查:血象、糞便常規及細菌培養、乙狀結腸鏡、鋇劑灌腸、纖維結腸鏡。
治:消化道隔離、抗菌治療。(中毒型-腦型/休克型/混合型:兩種抗生素靜滴、降溫止痙、抗休克、防止腦水腫及呼吸衰竭、腎上腺皮質激素,其他對癥支持)
(28)艾滋病
發熱、乏力、消瘦+輸血史、冶遊史+抗HIV(+)=艾滋病
查:血尿便常規、免疫學檢查、血生化檢查、病毒、特異性抗原(血清p24抗原)、抗體(gp24 gp120抗體)檢查、抗HIV、HIVRNA、CD4+淋巴細胞計數
治:治療並發癥。治療HIV(ZDV+3TC+IDV)。
(29)急、慢性腎小球腎炎
咽部感染史+青少年+血尿+尿蛋白+瞼顏水腫+血壓高+補體C3↓=急性腎小球腎炎
查:腎臟相關(尿紅細胞位相、鑒別血尿來源、24h尿蛋白定量、血肌酐及24h肌酐清除率、評價腎功能)。免疫學(ASO-有無鏈球菌感染史、C3)
治:休息(血尿、水腫、血壓)、低鹽飲食、限制液體量、對癥利尿消腫降血壓、急性腎衰時透析。
血尿+蛋白尿+水腫+高血壓>1年=慢性腎小球腎炎
查:尿細胞位相、24h尿蛋白定量、腎功能(血肌酐及24h肌酐清除率)、腎小管功能、雙腎B超、必要時活檢。
治:限鹽、蛋白及磷。積極控制血壓,ACEI/ARB保護腎臟。避免勞累、妊娠等。據活檢病理結果制定相應方案。
(30)尿路感染(修改內容)
查:尿培養、尿找結核菌等、血肌酐雙腎B超腎盂造影、婦科檢查。
已婚女性+發熱+膀胱刺激征=下泌尿道感染
尿路損傷史+尿路刺激癥反復發作史+腰痛、發熱+腎區叩痛+血WBC↑=慢性腎盂腎炎急性發作
中年女性+腰痛+發熱+膿性尿、管型尿=腎盂腎炎
治:藥敏培養選擇合適抗生素、靜脈給藥持續兩周以上、一周及一月後尿均陰性為治愈。
(31)慢性腎衰竭
乏力、厭食+長期尿蛋白 (++)、RBC(++)+Cr↑=慢性腎功能衰竭
查:雙腎B超及血肌酐、腎小球濾過率、血常規、生化全項、血糖、抗核抗體譜、乙丙肝病毒指標、甲狀旁腺素、超聲心動圖。
治:飲食(優質低量蛋白質、水電平衡、控制高血壓、清除毒物、促紅細胞生成素)
(32)尿路梗阻(尿路結石、前列腺增生)
活動後血尿+腰部絞痛+B超/X線=輸尿管結石
查:尿常規、血鈣磷尿酸、24h血鈣磷尿酸枸櫞酸鎂草酸測定、腎功能檢查、X線(泌尿系正側位片、靜脈腎盂造影、逆行腎盂造影、平掃CT)、腹部B超、放射性核素顯像、內鏡(輸尿管鏡、膀胱鏡)、直腸指檢。
治:病因治療。藥物治療(大量飲水、解痙止痛、抗生素)。體外衝擊波碎石。經皮腎鏡取/碎石。輸尿管鏡取/碎石。腹腔鏡輸尿管取石。開放手術治療。術後積極預防結石復發。
老年男性+進行性排尿困難+排尿費力+滴瀝+直腸指檢=良性前列腺增生
鑒別:膀胱頸攣縮、前列腺癌、尿道狹窄、神經源性膀胱功能障礙。
查:B超、膀胱鏡、尿流率測定、前列腺特異抗原PSA測定、放射性核素腎圖、血尿者-靜脈腎盂造影。
治:觀察、藥物(a-R派挫嗪、5a還原酶抑制劑保列治)、手術(經尿道前列腺電切術、開放性手術切除)其他(激光、經尿道球囊高壓擴張、前列腺尿道網狀支架、經尿道熱療)
(33)貧血(缺鐵性貧血、再生障礙性貧血、溶血性貧血)
查:血尿便常規及潛血、肝腎功能、血塗片(血細胞形態、網織紅計數)、骨髓常規/活檢/幹細胞培養、血清鐵/鐵蛋白及葉酸/維生素B12、紅細胞酶活性測驗。
青年女性+月經過多+小細胞低色素性貧血+血清鐵↓=缺鐵性貧血
鑒別:慢性病型貧血、鐵粒幼細胞貧血、海洋性貧血。
查:血清鐵、鐵蛋白、總鐵結合力、骨髓檢查、骨髓鐵染色。
治療:口服鐵劑。註射鐵劑深部肌內註射(消化道反應不能耐受,吸收障礙)。病因治療,。
貧血+出血+三系減少+NAA陽性率及積分增高(中性粒細胞堿性磷酸酶)=慢性再生障礙性貧血可能性大
鑒別:陣發性睡眠性血紅蛋白尿、骨髓增生異常綜合征、低增生性白血病、巨幼貧。
治:對癥支持(成分輸血、糾正貧血、控制出血)、雄激素促進造血(丙酸睪酮、康力龍、安雄)、免疫抑制劑(腎上腺皮質激素、環孢素A)
貧血表現+黃染+ Coombs試驗即抗人球蛋白試驗(+)=自身免疫性溶血性貧血
查:紅細胞形態、紅細胞滲透脆性試驗、抗人球蛋白試驗、Ham及糖水試驗、腹部B超、ANA譜、血清蛋白電泳、血清IgG/IgA/IgM/C3/C4測定
鑒別:失血性貧血、缺鐵性貧血、家族性非溶血性黃疸、骨髓纖維化及腫瘤侵犯骨髓
治:腎上腺糖皮質激素、脾切除、免疫抑制劑、對癥治療。
(34)特發性血小板減少性紫癜
青年女性+出血+血小板降低=血小板減少原因待查、ITP慢性型可能性大
查:血小板(計數、平均體積、功能、生存時間)、出凝血功能檢查、骨髓檢查、PAIg及血小板相關補體PAC3、腹部B超、ANA譜、血清蛋白電泳、血清IgG/IgA/IgM/C3/C4測定
治:立即輸註血小板、大劑量免疫球蛋白靜滴5天、糖皮質激素治療、免疫抑制劑、脾切除。達那挫口服。
(35)白血病
發熱+出血+胸骨壓疼+感染+貧血+原、幼細胞=白血病
查:骨髓活檢/幹細胞培養及細胞組織化學染色檢查、染色體及融合基因、凝血象、腹部B超、肝腎功能。
治:對癥支持、化療、骨髓移植。
發熱+出血+全血細胞減少+早幼粒細胞=早幼粒細胞白血病
早幼粒細胞白血病+多部位出血+ PT延長+纖維蛋白原降低+FDP增高+3P試驗陽性=DIC彌散性血管內凝血
(36)甲狀腺疾病(甲狀腺功能亢進、甲狀腺腫瘤)
怕熱多汗、性情急躁+心悸+體重下降+甲狀腺腫大+眼球突出+脈率加快,脈壓增大=甲亢
鑒別:亞急性甲狀腺炎、淋巴細胞性甲狀腺炎、結節性甲狀腺腫、甲狀腺自主高功能腺瘤。
查:TT4、TT3、FT3、FT4、TSH、131I攝取率、TSH受體抗體TRAb、TSH受體刺激抗體TSAb、眼眶CT/MRI、甲狀腺放射性核素掃描、甲狀腺B超。
治:一般(低鉀低鹽飲食)、抗甲狀腺藥物PTU100mg Tid、131I治療、手術、對癥支持。
青年女性+甲狀腺腫物+ B超結節=甲狀腺腫物:甲狀腺腺瘤?甲狀腺癌待排
查:彩超/CT、同位素甲狀腺掃描、術前針吸活檢/冰凍病理檢查。
治:手術(術中冰凍病理檢查決定術式)
(37)糖尿病
三多一少+青少年+發病急+易酮癥酸中毒(爛蘋果味)=1型糖尿病
中老年+發病慢+不易出現酮癥酸中毒=2型糖尿病
查:尿糖、空腹及餐後2h血糖測定及OGTT試驗、糖化血紅蛋白、果糖胺、胰島素釋放試驗、C肽釋放試驗,並發癥相應檢查。
治:糖尿病健康教育、醫學營養治療、體育鍛煉、病情監測、口服降糖藥、對癥處理。
(38)系統性紅斑狼瘡
女性+蝶性紅斑+光過敏+口腔潰瘍+關節炎+ANA陽性=系統性紅斑狼瘡
鑒別:原發性幹燥綜合征、特發性血小板減少性紫癜、原發性腎小球腎炎、感染性疾病、淋巴瘤。
查:血常規、尿常規/尿沈渣/24h尿蛋白定量、ANA譜、補體測定、抗心磷脂抗體/狼瘡抗凝物。
治:早期大劑量糖皮質激素、規律用藥註意不良反應、控制疾病活動,保護臟器功能。
(39)類風濕關節炎
中老年女性+對稱性小關節+ RF陽性=類風濕性關節炎
鑒別:強直性骨關節炎、銀屑病關節炎、痛風、感染性關節炎。
查:抗CCP抗體、抗核抗體/抗ENA抗體、血常規、肝腎功能、關節X線。
治:對癥治療改善癥狀、規律運用改變病情抗風濕藥物、註意藥物不良反應。
(40)四肢長管狀骨骨折和大關節脫位
中老年+肩部受傷+上至活動障礙=肱骨外科頸骨折
青壯年+外傷史+右上臂活動障礙+垂腕(橈神經損傷)=肱骨幹骨折
10歲以下+手掌著地後+肘關節壓痛、擠壓痛+肘後三角正常=左/右肱骨髁上骨折
腕部受傷腫痛畸形+側面銀叉+正面槍刺=伸直型橈骨遠端(colles)骨折
媽媽拉兒子=橈骨頭半脫位
公共汽車+二郎腿=左/右髖關節後脫位
(41)一氧化碳中毒
火爐+櫻桃+地上(老人)=一氧化碳中毒
鑒別:腦出血、腦炎、糖尿病並發癥、其他原因致中毒
查:血液COHb測定、排泄物/嘔吐物的毒物及其代謝物測定、腦電圖、頭部CT。
治:終止CO吸入,轉移至空氣新鮮處休息保暖維持呼吸道通暢。氧療。機械通氣。血漿置換。防止腦水腫,促進腦細胞代謝。防並發癥及後遺癥。預防教育。
(42)有機磷中毒(修改內容)
藥瓶+大蒜+床上(女性)+瞳孔呈針尖+肌顫=有機磷中毒
鑒別:中暑、急性胃腸炎、腦炎、
查:全血膽堿酯酶活性測定、有機磷代謝產物測定。
治:終止接觸並迅速清除毒物、運用解毒藥(阿托品、解磷定)、對癥支持。
(43)化膿性腦膜炎(流行性腦脊髓膜炎)
患兒+發熱+上感+前囟張力高、頸抵抗、克氏征(+)+腦脊液=化腦炎
普通型(前驅期/敗血癥期/腦膜炎期/恢復期)。暴發型(敗血癥休克型/腦膜腦炎型/混合型)
治:青黴素靜滴、對癥處理。
(44)腦血管疾病(腦出血、腦梗死)
老年患者+高血壓病史+急性起病+意識障礙、定位體征=腦出血
治:絕對臥床、規則降血壓、降顱壓維持水電平衡、監測病情,手術治療。
老年患者+高血壓病史+ TIA病史+偏癱+病理征+CT未見到病竈=腦梗死
治:超早期溶栓、抗凝、降纖、血液稀釋、抗血小板聚集、外科處理。
(45)閉合性顱腦損傷(急性硬膜外血腫)
腦外傷+中間清醒期(昏迷-清醒-昏迷)+CT梭形血腫=硬膜外血腫
治:保持呼吸道通暢、盡快手術清除血腫止血減壓、術後止血脫水抗生素治療。
(46)婦科腫瘤(子宮肌瘤、宮頸癌、卵巢癌)
查:腹部B超、宮腔鏡、腹腔鏡、子宮輸卵管造影、分段刮宮刮出物送病檢
育齡女性+月經量多+子宮增大+貧血+超聲結節=子宮肌瘤
早婚+陰道排液、接觸性出血+宮頸贅生物+活檢=宮頸癌
宮頸刮片細胞學、陰道鏡、宮頸錐切術。
老年女性+盆腔包塊+腹腔積液+CAl25=盆腔包塊,卵巢癌可能性大
鑒別:子宮內膜異位癥、結核性腹膜炎
查:血清CA125
(47)小兒腹瀉
發熱+蛋花湯稀便+季節/日期=急性輪狀病毒腸炎
查:糞便查輪狀病毒抗原抗體、血氣分析肝腎功能。
治:對癥支持。
眼窩深凹陷+皮膚彈性差+無尿=重度等滲性脫水
(48)營養性維生素D缺乏性佝僂病
煩躁不安+肋膈溝+“O”形腿+血鈣↓+血磷↓+堿性磷酸酶↑=營養性維生素D缺乏性佝僂病(初期、活動期、恢復期、後遺癥期)
鑒別:其他病因佝僂病(腎性/肝性/VD依賴性)
查:血25-(OH)D3測定、血鈣磷鎂堿性磷酸酶測定、骨骼X線、
治:控制活動期,防止骨骼畸形。口服VD。加強營養,堅持戶外活動,適當補鈣。
(49)小兒常見發疹性疾病
查:血常規、血清學檢查/相關病毒特異性IgM抗體檢測、病毒抗原檢測、病毒分離、並發癥相應檢查。
治:對癥治療、加強護理、預防並發癥
發熱+上感+麻疹粘膜斑+全身斑丘疹=麻疹(潛伏期/前驅期/出疹期/恢復期)
輕度上感+低熱+紅色斑丘疹+耳後頸後淋巴結腫大、觸痛=風疹
患兒+突起高熱+熱退出疹+丘疹很快消退=幼兒急疹
低熱+瘙癢性水皰疹+向心性分布=水痘
發熱+咽炎+草莓舌+全身彌漫皮疹+疹退後脫皮=猩紅熱(青黴素治療)
(50)軟組織急性化膿性感染
查:血尿常規、血生化、傷口分泌物/膿液細菌培養及藥敏試驗。
治:抗菌藥物、局部處理(理療,濕敷,切開引流等)、對癥改善全身情況。
中老年+皮膚硬腫塊+破潰後蜂窩狀瘡口+畏寒發熱=癰
外傷後+紅腫熱痛+邊界不清+波動感+出膿+明顯毒血癥=皮下急性蜂窩織炎
下肢及面部+片狀皮膚紅斑+邊界清楚隆起+易復發=丹毒
皮下紅色線條+局部淋巴結腫大觸痛=急性淋巴管炎/淋巴結炎
(51)乳房疾病(急性乳腺炎、乳腺囊性增生病、乳房腫瘤)
初次妊娠+乳房脹痛+發熱+WBC↑+中性粒細胞↑=急性乳腺炎
鑒別:乳房內積乳囊腫、乳房皮膚丹毒
查:血常規、乳汁細菌培養、乳房B超
治:消除感染、排空乳汁、患側乳房停止哺乳。膿腫形成前抗生素治療。膿腫形成後切開引流。
周期性乳房脹痛及腫塊+勞累後脹痛加重+捫診乳腺增大=乳腺囊性增生病
查:?靶X線檢查、B超
治:無癥狀時觀察、疼痛時對癥、嚴重者手術切除。
初潮過早等高危因素+無痛、質硬不光滑腫塊+腋窩淋巴結大=乳腺癌
查:B超、?靶X線檢查、針吸細胞學、空心針穿刺活檢
治:積極術前準備、行相應手術切除、術後放化療內分泌及免疫結合治療。
醫學各大系統重點精華總結!診斷公式+輔助檢查+治療原則……
消化系統疾病診斷公式
共同癥狀:腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、包塊
1.急、慢性胃炎=飲食不潔或刺激物+上腹痛、腹脹、惡心嘔吐
2.胃食管反流病=反酸+胸骨後燒灼感+胃鏡檢查食管下段紅色條樣糜爛帶(燒心、反酸、返食)
3.消化性潰瘍病
胃潰瘍=慢性規律性上腹痛(飽餐後痛)+嘔血黑便
十二指腸潰瘍=饑餓時痛(餐後4小時以上)或夜間痛+嘔血黑便
消化性潰瘍穿孔=突發劇烈腹痛(腹膜炎體征)+X線膈下有遊離氣體
4.食管胃底靜脈曲張=上消化道大出血+既往肝病史
5.細菌性痢疾=不潔飲食+腹痛+粘液膿血便+裏急後重
6.潰瘍性結腸炎=左下腹痛+粘液膿血便+(便意、便後緩解)+抗生素無效
治療:柳氮磺吡啶(SASP)
7.急性胰腺炎(水腫型)=暴飲暴食/慢性膽道病史+持續上腹疼痛+彎腰疼痛減輕+澱粉酶檢測
急性胰腺炎(出血壞死型)=水腫型癥狀+腰腹部或臍周紫斑+腹穿洗肉水樣液體+血糖高+血鈣低
出血壞死型:血尿澱粉酶值不一定高,有時反而會下降。確診時選CT
一周內測血澱粉酶,超過一周測脂肪酶
8.幽門梗阻=嘔吐宿食+振水音
9.肝硬化=肝炎病史+門脈高壓(脾大+腹水+蜘蛛痣)+超聲(肝臟縮小)
10.膽囊炎=陣發性右上腹絞痛+莫非征陽性+惡心嘔吐
11.膽石癥=陣發性右上腹絞痛+莫非征陽性+B超強回聲光團、聲影
12.急性梗阻性化膿性膽管炎=下柯三聯征(腹痛+寒顫高熱+黃疸)+休克表現+精神癥狀(如神情淡漠、昏迷)五聯征
13.急腹癥
(1)闌尾炎=轉移性右下腹痛+麥氏點壓痛(脹痛、悶痛)+WBC升高
(2)腸梗阻:腹痛+吐+脹+閉+X線(香蕉/液平)
病因:機械性和動力性 血運:單純性和絞窄性 程度:完全性和不完全性 部位:高位和低位
(3)消化道穿孔=潰瘍病史+突發上腹部劇痛+腹膜刺激征+膈下遊離氣體
(4)異位妊娠=陰道出血+停經史+下腹劇痛(宮頸舉痛)+絨毛膜促性腺激素
(5)卵巢囊腫蒂扭轉=體位變化+突發腹痛+囊性腫物
(6)急性盆腔炎=刮宮手術史+白帶異常+下腹痛+下腹劇痛(宮頸舉痛)+膿性分泌物
14.消化系統腫瘤
(1)胃癌=老年人+黑便+龕影+慢性潰瘍疼痛規律改變+上腹痛+腹部包塊+消瘦+左鎖骨上淋巴結腫大
(2)食管癌=進行性吞咽困難(中晚期)+胸骨後燒灼樣疼痛(早期)+進食哽咽感(早期)
(3)肝癌:肝炎病史+肝區疼痛+AFP升高+肝大質硬+腹水黃疸+B超占位
(4)直腸癌=直腸刺激癥狀+指診帶血+膿血便+消瘦+大便變形
(5)胰腺癌(胰頭癌、壺腹周圍癌)=老年人+無痛進行性加重黃疸+陶土色大便+皮膚瘙癢
(6)結腸癌:老年人+消瘦+排便習慣改變+CEA+腹部腫塊
15.肛門、直腸良性病變
(1)內痔=無痛性血便+便帶鮮血+靜脈樣團塊
(2)外痔=肛門疼痛+便鮮血+肛門口觸痛腫物
(3)肛裂=便時便後肛門劇痛+肛門裂口
16.腹部閉合性損傷
腎損傷=腰部損傷+血尿
肝破裂=右腹部外傷+腹膜刺激征+移動性濁音
脾破裂=左腹部外傷+全腹痛+腹腔內出血
腸破裂=腹中部外傷+腹膜刺激征+穿刺淡黃色液體
17.腹外疝(斜疝)=老年男性+腹壓增加+右下腹腫物+進入陰囊
消化系統疾病進一步檢查
1.胃鏡、結腸鏡、直腸鏡2.消化道造影3.腹部B超、CT4.立位腹平片5.糞便:常規檢查、隱血、培養和寄生蟲檢查
6.HP檢測7.腹腔穿刺8.淋巴結活檢或肝活檢(病例監測)
9.實驗室檢查:
(1)血尿澱粉酶(2)AFP、CEA、CA19-9糖鏈抗原(3)血尿常規檢查、肝腎功能、電解質、血氣分析等
消化系統治療原則
一、一般治療:註意休息,控制飲食/禁食,生活指導
二、病因治療
(1)潰瘍:首選PPI類抑酸藥,可加用黏膜保護劑,如有幽門螺桿菌感染應行聯合除菌治療,常用三聯療法或四聯療法:PPI、膠體鉍聯合兩種抗生素
(2)應用廣譜抗生素抗感染治療、抗休克
(3)梗阻/腹膜炎:禁食、胃腸減壓
(4)維持水電解質酸堿平衡
三、對癥治療
四、手術:切除或修補
五、腫瘤:1)手術治療2)放療+化療+免疫治療+中醫中藥治療
呼吸系統疾病診斷公式
1.急性上呼吸道感染=咽痛+咳嗽+發熱
2.肺炎
(1)大葉性肺炎=成人+受涼+高熱+咳鐵銹色痰
(2)克雷伯桿菌肺炎=咳磚紅色痰+X線片空洞
(3)支原體肺炎=兒童+陣發性刺激性幹咳+關節疼+抗生素無效
(4)支氣管肺炎=嬰幼兒+發熱+呼吸困難癥狀(鼻翼扇動、三凹征陽性)
(5)金色葡萄球菌肺炎=高熱+胸痛+膿血痰+X線片狀影
3.結核病
(1)肺結核=青壯年+咯血+午後低熱+夜間盜汗+抗生素治療無明顯療效
(2)結核性胸膜炎=結核+胸膜積液體征(胸痛+語顫消失+叩診實音/呼吸音消失)
(3)結核性心包炎=結核+心包積液體征(心前區痛+呼吸困難+上腹部悶脹+下肢浮腫)
(4)腸結核=結核+腹部癥狀(腹痛、腹瀉、右下腹部腫塊)
(5)結核性腹膜炎=結核+腹部炎癥(腹痛、腹瀉、腹壁柔韌感)
(6)腎結核=結核+膀胱刺激征+腎實質變薄並有破壞
4.支氣管擴張=童年有麻疹百日咳或支氣管肺炎遷延不愈病史+咳嗽+膿痰+咯血
5.COPD=老年人(吸煙史)+咳痰喘+桶狀胸+肺功能檢查,一秒率FEV1/FVC%小於70%
6.肺膿腫=膿臭痰+高熱+X線片/CT顯示液平
7.肺癌=中、老年人+痰中帶血+刺激性咳嗽+消瘦+X線毛刺
8.肺心病=慢性肺部疾病病史+心臟擴大(右心衰體征)
演變順序:慢支-肺氣腫-肺心病
9.支氣管哮喘=陣發性或周期性喘息+聽診哮鳴音+過敏史
10.呼吸衰竭=慢性肺部疾病病史+發紺+血氣分析指標
I型:PaO2<60mmHg PaCO2正常-重癥肺炎誘發
II型:PaO2<60mmHg PaCO2>50mmHg-慢阻肺誘發
11.胸部閉合性損傷
(1)張力性氣胸=胸外傷史+廣泛皮下氣腫(握雪感)+氣管偏移+叩診鼓音+呼吸音消失
(2)血胸=胸外傷史+氣管偏移+叩診濁音+呼吸音減弱+X線肋膈角消失,弧形高密度影
(3)肋骨骨折=胸外傷史+骨擦音
呼吸系統疾病檢查項目
1.胸部X片、胸部CT2.PPD、血沈3.痰培養+藥敏實驗、痰找結核桿菌4.肺功能5.肝腎功能6.血氣分析
7.纖維支氣管鏡8.痰液脫落細胞檢測9.淋巴結活檢10.血常規、電解質
呼吸系統疾病治療原則
1.一般治療:休息,加強營養,預防感染/吸氧
2.對癥治療/藥物治療
(1)抗感染治療:使用廣譜抗生素或聯合用藥(2)抗結核治療:早期、適量、聯合、規律、全程
(3)抗休克:擴容,使用血管活性藥物(4)控制咯血:垂體後葉素(5)解熱、止咳、平喘、祛痰(6)糾正酸堿平衡失調
3.腫瘤(肺癌)
(1)手術治療(2)放療+化療+免疫治療+中醫中藥治療
循環系統疾病診斷公式
1.冠心病=胸骨後壓窄性疼痛
(1)心絞痛=胸骨後壓窄性疼痛<30分鐘,3-5分鐘/次,+休息或口含硝酸甘油能緩解+ECG:ST段水平下移
(2)心梗=胸骨後壓窄性疼痛>30分鐘,休息或口含硝酸甘油不能緩解+大汗淋漓+瀕死感+ECG:ST段弓背向上擡高
V1-6廣泛前壁心梗V1-3前間壁心梗V3-5局限前壁心梗V5-6前側壁心梗
Ⅱ、Ⅲ、aVF下壁心梗
I、aVL高側壁心梗
心功能Killip分級:用於評估急性心肌梗死患者的心功能狀態
I級:無肺部啰音和第三心音
II級:肺部有啰音,但啰音的範圍小於1/2肺野
III級:肺部啰音的範圍大於1/2肺野(肺水腫)
IV級:心源性休克
2.高血壓病
按患者的心血管危險絕對水平分層(正常140/90)
1級 140-159或90-99 低於160/100
2級 160-179或100-109 低於180/110
3級 ≥180或≥110
危險程度分層
低危:1級。 改善生活方式。
中危:1級+2個因素; 2級不伴或低於2個因素。 藥物治療。
高危:1-2級+至少3個因素,靶器官損害。 規則藥物治療。
極高危:3級; 1-2級+靶器官損害、有並發癥。 盡快強化治療。
3.心衰=左肺(循環)右體(循環)
左心衰=咳粉紅色泡沫樣痰+呼吸困難(夜間不能平臥、端坐呼吸、活動後)
右心衰=頸靜脈怒張+雙下肢水腫+肝大
心功能分級
I級 日常不受限II級 活動輕度受限III級 活動明顯受限IV級 休息時出現癥狀 左心衰+右心衰=全心衰
4.心律失常:
(1)房顫=心律絕對不等+脈短絀+心電圖f波+第一心音強弱不等
(2)陣發性室上性心動過速=陣發性心慌+突發突止+ECG(無P波,心率160-250次/分)
(3)陣發性室性心動過速=突發性心慌+既往發作史+ECG連續3次以上的快速寬大畸形的QRS波+心室奪獲/室性融合波
(4)其他:見第三站心電圖學部分
5.心臟瓣膜病
(1)二尖瓣狹窄=呼吸困難(勞力性、陣發性、夜間、端坐呼吸、急性肺水腫)+急性大量咯血、粉紅色泡沫痰+梨形心+隆隆樣雜音
(2)二尖瓣關閉不全=急性左心衰/慢性晚期出現左衰或全衰+心尖部粗糙的全收縮期吹風樣雜音,向腋下或左肩胛下角傳導
(3)主動脈瓣狹窄=呼吸困難+心絞痛+暈厥+噴射性雜音並向頸部傳導
(4)主動脈瓣關閉不全=心悸+心絞痛+夜間陣發性呼吸困難+AustinFliht雜音+周圍血管征(水衝脈、Mussctz征、頸動脈波動明顯、毛細血管搏動征、動脈槍擊音及Durozicz征)
6.休克體征=P↑+Bp↓+脈搏細速+四肢發涼
(1)失血性休休克體征+出血(2)心源性休克=休克體征+左心衰
心血管系統進一步檢查
1.心電圖、動態心電圖2.超聲心動圖3.胸部X線4.眼底檢查(高血壓)、放射性核素5.心肌酶譜6.血氣分析
7.血常規、血脂、血糖、血鉀、肝腎功能8.心導管9.冠脈造影10.心肌壞死標記物(肌紅蛋白、肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶CK-MB)
心血管系統治療原則
1.一般治療:註意休息、改變生活方式(如戒煙酒、低鈉低脂飲食、適度運動),檢測,護理
2.高血壓:
(1)利尿劑、B受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、ACEI(血管緊張素轉換酶抑制劑)、血管緊張素II受體阻滯劑
(2)控制合並癥。如心衰、糖尿病、腦血管病、腎衰、冠心病
3.冠心病:
對癥治療:控制心律失常,改善心功能,心梗II預防
溶栓或介入治療
控制休克,糾正心衰
抗凝及抗血小板藥物治療:阿司匹林、肝素
4.房顫:
藥物復律,選用胺碘酮
減慢心室率,選用西地蘭
5.心衰:
利尿、ACEI、B受體阻滯劑、正性肌力藥(洋地黃類:地辛高、西地蘭。非洋地黃類:多巴胺、米力農)、心臟起搏器
6.瓣膜病:
病因治療、瓣膜置換等
泌尿系統疾病診斷公式
1.腎小球腎炎:眼瞼/顏面部水腫+青少年+鏈球菌感染史+C3下降+血尿蛋白尿高血壓
2.尿路感染
(1)腎盂腎炎=女性+腰痛+發熱+膿尿、白細胞管型
(2)慢性腎盂腎炎急性發作=尿路損傷史+膀胱刺激征反復發作+腰痛+發熱+腎區叩擊痛+WBC升高
(3)下尿路感染=已婚女性+發熱+膀胱刺激征
3.腎結石=活動後出現血尿+腰部絞痛+B超或X線
4.輸尿管結石=活動後出現血尿+腰部絞痛+X線檢查
5.腎癌=老年人+(無痛性)肉眼血尿
6.腎衰=多年腎炎病史+血尿蛋白尿高血壓+血肌酐(代償期133、失代償期442、衰竭期707、尿毒癥期)升高
7.前列腺增生=老年人+尿頻+進行性排尿困難
泌尿系統疾病進一步檢查
1.腹部B超、平片2.血尿常規、血沈、腎功能、血氣分析3.腎盂造影
4.穿刺活檢5.婦科檢查6.血肌酐、腎小球濾過率7.腎功能8.放射性核素腎圖9.膀胱鏡
泌尿系統治療原則
1.一般治療:註意休息、低鈉/低蛋白飲食
2.對癥治療(1)抗感染(2)利尿降壓(3)透析(4)糾正水電解質酸堿失調
3.外科治療:手術切除或切開
4.腫瘤(腎癌)
5.血液透析治療
1.甲亢=心悸+眼突(眼脹)+情緒激動+多汗+甲狀腺腫大
檢查:T3/T4/TSH 131I 甲狀腺核素
2.甲狀腺腫瘤=甲狀腺腫物+B超結節
3.糖尿病=三多一少,血糖測定:空腹7.0,餐後11.1,OGTT
(1)1型糖尿病=三多一少+發病急+青少年+爛蘋果味
(2)2型糖尿病=中老年+發病慢+不易出現酮癥酸中毒
糖尿病酮癥酸中毒和高滲區別:血糖指標以33.3為界限
檢查:果糖胺、胰島素釋放實驗、C肽釋放實驗、糖化血紅蛋白
一般治療:生活指導、註意飲食、體育運動、病情監測、預防並發癥
藥物治療:
促泌劑,磺脲類-2型非肥胖,飲食運動控制不理想
雙胍類-肥胖者
胰島素-1型和2型並發癥
a葡萄糖苷酶抑制劑-餐後血糖高
血液系統疾病診斷公式
1.白血病=發熱+出血傾向+胸骨壓痛+全血細胞減少
2.再生障礙性貧血=貧血貌+出血傾向+三系減少
3.自身免疫性溶血性貧血=貧血貌+Coombs(抗人球蛋白實驗)陽性+脾大
4.缺鐵性貧血=血清鐵下降+貧血貌(皮膚黏膜蒼白)+女性月經過多或消化系統腫瘤
5.特發性血小板減少紫癜=女性+出血傾向+血小板降低(小於100-109),紅白細胞計數正常
6.DIC=多部位出血+PT延長+3P試驗陽性
血液系統疾病進一步檢查
1.骨髓穿刺檢查2.細胞形態學檢查3.肝腎功能、腹部B超4.血常規
血液系統疾病治療
一般治療:休息,控制感染,選用廣譜抗生素
白血病:化療+骨髓移植
化療:
急性白血病,急淋-DVLP方案(柔紅黴素、長春新堿、左旋門冬酰胺酶、潑尼松)
急非淋-DA方案(柔紅黴素、阿糖胞苷)
早幼粒-維甲酸
慢性白血病
自身免疫性溶血性貧血:糖皮質激素,脾切除
TTP:糖皮質激素,脾切除
再障:雄激素,免疫制劑,骨髓移植
貧血:補充鐵劑+VC,手術前貧血嚴重可輸註紅細胞
系統性紅斑狼瘡=女性+蝶性紅斑+光過敏+口腔潰瘍+關節炎+ANA陽性
風濕性關節炎=單發+大關節
類風濕性關節炎=中老年女性+對稱性小關節+RF陽性
化膿性關節炎=青少年+高熱
骨性關節炎=骨擦音/骨擦感+活動後加重,休息後疼痛緩解
腦血管疾病診斷公式
1.腦出血=老年患者+高血壓病史+急性起病+意識障礙+定位體征
2.腦血栓=安靜狀態發病(冠心病、高脂血癥)
3.腦栓塞=發病急+心臟栓子(亞急性心內膜炎)
肺栓塞=呼吸困難+胸痛+咯血,下肢栓子(下肢靜脈曲張/下肢壞疽)
4.蛛網膜下腔出血=發病急+腦膜刺激征+CT
5.腦梗死=高血壓病史+偏癱+CT未見病竈
腦膜炎診斷公式
結腦=腦膜刺激征+結合癥狀(低熱盜汗)
病腦=腦膜刺激征+病毒感染(發熱)
化腦=腦膜刺激征+化膿(高熱)
流腦=腦膜刺激征+冬春季節+皮膚黏膜瘀點淤斑
乙腦=腦膜刺激征+呼吸衰竭+夏秋季節
顱腦損傷性疾病診斷公式
1.腦震蕩=短暫意識喪失(昏迷時間幾分鐘)+逆行性遺忘
2.急性硬膜外血腫=腦外傷+中間清醒期(昏迷-清醒-昏迷)+CT梭形血腫
3.硬膜下血腫=持續性昏迷
4.腦疝=瞳孔散大+心跳呼吸驟停
傳染性疾病診斷公式
1.甲肝=發熱+黃疸+HAV(+)+糞口傳播
2.乙肝=發熱+黃疸+HBV(+)+體液傳播
3.丙肝=發熱+黃疸+HCV(+)+血液傳播
4.艾滋病=接觸史+發熱+消瘦+HIV(+)
婦科疾病診斷公式
1.異位妊娠=停經史+劇烈腹痛+腹部包塊+陰道出血+宮頸舉痛
2.卵巢腫瘤蒂扭轉=急性下腹痛+腫物+無休克無貧血,HCG(-),無停經及陰道流血史
3.急性盆腔炎=下腹劇痛(宮頸舉痛)+發熱+陰道分泌物增多
4.宮頸癌=接觸性出血或不規則陰道流血+菜花樣贅生物(Ib期局限於宮頸,Ib1期經線<=4cm)
5.卵巢腫瘤=老年女性+腹脹+腹部腫塊+消瘦
6.子宮肌瘤=育齡女性+經量過多+子宮增大+貧血貌
兒科疾病診斷公式
1.嬰幼兒腹瀉(輪狀病毒感染)
=季節(秋冬季)+大便稀水樣蛋花湯樣+發熱
脫水分度(1)輕度:(2)中度:淚少尿少四肢涼 (3)重度:無尿肢冷血壓降
脫水性質:血清鈉水平 130-150
診斷:1.輪轉病毒腸炎(重型/輕型)
2.重度(中度/輕度)高滲(等滲/低滲)脫水
3.其他,如代謝性酸中毒等
補液治療:
1.原則:
2.第一天補液總量、速度和種類(1)總量 (2)速度 (3)種類
3.第二天補液
4.藥物治療:控制感染,保護腸粘膜
2.小兒常見發疹性疾病
(1)麻疹=發熱+上感+全身丘疹+麻疹黏膜斑
(2)風疹=低熱+上感+紅色丘疹+耳後淋巴結腫大觸痛
(3)急診=突起高熱+熱退後出疹
(4)風疹=低熱+瘙癢性水皰疹+向心性分布
(5)猩紅熱=發熱+咽痛+草莓舌+皮疹在皮膚褶皺易受摩擦部位更密集
3.營養性維生素D缺乏性佝僂病=小兒性情煩躁+餵養不當+骨骼改變(肋膈溝、蛙腹、O型腿)+血清鈣+血磷低
四肢骨折和大關節脫位診斷公式骨折專有體征:反常活動/骨擦感/畸形
1.肱骨外科頸骨折=肩部受傷+上肢活動障礙
2.肱骨幹骨折=外傷史+上臂活動障礙+垂腕
3.肱骨髁上骨折=小兒+手掌著地+肘後三角關系正常+肘關節痛
4.橈骨遠端骨折=腕部受傷+側面銀叉樣+正面槍刺樣
5.橈骨頭半脫位=小兒+強力牽拉上肢
6.髖關節後脫位=二郎腿+髖部劇痛+一側下肢縮短+患肢內收內旋畸形
7.肩關節前脫位=手掌著地受傷+健側手扶托患側肘部+杜加征陽性
8.股骨頸骨折=髖部外傷+患肢外旋畸形+股骨大轉子上移+Pauwels角
軟組織急性化膿性感染=紅腫熱痛
1.癰=中老年+發熱畏寒+皮膚硬腫結+破潰後蜂窩狀瘡口
2.皮下急性蜂窩織炎=外傷+紅腫熱痛+皮溫高+紅腫波動感、邊界不清+出膿
3.丹毒=下肢或面部+皮膚片狀紅斑+邊界清楚隆起+易復發
4.急性淋巴管炎/淋巴結炎=皮下紅色線條+局部淋巴結腫大觸痛
乳房疾病診斷公式
1.急性乳腺炎=妊娠婦女+乳房脹痛+發熱+WBC升高
急性乳腺炎+浮動感=膿腫形成
2.乳房囊性增生癥=周期性乳房腫脹+捫及腫塊+勞累後加重
3.乳腺癌=腫瘤高危因素+無痛質硬不光滑腫塊+腋窩淋巴結腫大
治療原則:
1.一般治療:休息、營養、保健等2.對癥治療/藥物治療/病因治療3.手術治療4.腫瘤治療
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