肾脏位于脊柱两侧的腹膜后间隙内，左高右低，我们的每个肾脏大约有100万-200万个肾单位。肾脏的生理功能主要是排泄体内的代谢废物，调节水、电解质平衡和酸碱平衡并维持机体内环境的稳定。肾功能不全指的是由各种原因引起的肾脏功能的严重障碍，机体出现多种代谢产物在体内积蓄，水、电解质酸碱平衡紊乱以及肾脏内分泌功能障碍的病理生理过程。根据病程可以分为急性肾功能不全（acute renal insufficiency,ARI）和慢性肾功能不全（chronic kidney disease,CKD）。
目前在临床上所使用药物中大约有70%完全或部分经过肾脏排泄，肾功能的变化必然会引起这些药物的药代动力学和药效学上的变化，尤其是以原形药经肾排泄的药物。药物治疗是治疗肾脏疾病的重要手段之一，用好了则能减缓疾病，然而肾功能的下降可以显著改变经肾药物的药代动力学和药效学，若用药不当则会使患者面临巨大的风险。如何根据患者的个体情况安全有效的对这类患者进行个体化的治疗是医师及临床药师在临床诊疗工作中时常要面对的问题。
《美国肾脏病学会杂志》（AJKD）
对肾功能不全患者的用药方案如何调整进行了总结，并对经肾代谢抗感染药物，抗凝药物，降血糖类药物等给出了更多的建议，用于帮助临床工作人员对患者的个体化治疗。药代动力学
1.对吸收的影响
通常无变化，口服给药的吸收率多数药物依赖于消化道的pH值、胃肠蠕动以及首次肝脏的代谢情况，药物的相互作用可能会导致药物吸收出现变化。
2．对分布的影响
增加，且亲水性〉亲脂性，蛋白结合率肾影响药物分布的重要因素。在尿毒症患者体内既存在蛋白结合减少的因素，也有一些蛋白结合增加的因素。低蛋白血症可以使药物与血浆蛋白结合减少，在慢性肾衰竭中时常伴有酸中毒，而有机酸可以和酸性药物竞争蛋白结合点，故酸性药物与蛋白的结合可能会减少，如头孢菌素、万古霉素、环丙沙星等在慢性肾衰竭时与蛋白的结合率下降，因而在血浆中游离的药物水平升高。
3.对代谢的影响
降低，尿毒症毒素以及继发的各种内环境环境紊乱也能扰乱肝脏代谢酶功能，肝药酶活性降低（5%-50%不等，取决于具体的肝药酶的种类），临床上应根据肾功嫩不全的药物代谢特点，进行个体化调整、减少剂量。
4.对排泄的影响
降低，肾功能不全时药物的肾脏排泄速度减慢或清除量降低，主要经肾脏排泄的药物及其活性代谢产物易在体内积蓄，使药物的血浆半衰期延长，导致药物的毒副作用发生率明显增高。可能需要根据患者自身条件减少剂量和/或改变使用频率。
此外药物中的辅料，赋形剂等也应考虑其中，如伏立康唑注射液中的环糊精。
药效学
通常情况下，肾损患者中的药效学变化是因为患者体内药代动力学的变化引起的，并非药效学本身发生变化。因为缺乏肾脏药物敏感性变化的决定性数据，目前主要以调整药物剂量作为药效学的设计策略。
用药提示
抗感染药物, 肾功能减退时抗感染药物的应用原则是：①尽量避免使用肾毒性药物，确有应用指征时必须调整给药方案；②根据患者感染的严重程度、病原菌对药物的敏感度等选用肾毒性低或无肾毒性的药物；③一些主要由肾脏排泄的药物，因肾功能不全，需调整剂量。
1、计算肾脏肌酐清除率
①经典肌酐清除率计算公式（Cockcroft-Gault公式）男：1.23*体重*（140-年龄）/Cr(mg/dl)；女1.04*体重*（140-年龄）/Cr(mg/dl)②肥胖患者肌酐清除率计算公式（Salazar-Corcoran公式）男性：（137-年龄）*（0.285*体重+12.1*身高2）;女性：（146-年龄）*（0.287*体重+9.74*身高2），一般以身高-105来计算标准体重，超过标准体重20%则应该考虑使用该公式计算肌酐清除率。③儿童肌酐清除率计算公式(Schwartz公式)：0.413*身高/Cr(mg/dl)
2、药物的选择
根据抗感染药物在体内代谢过程的特点及其肾毒性的大小，其在肾功能减退患者感染选用时有以下4种情况：
用药小贴士
①维持原剂量或剂量略减: 属此类者主要包括由肝脏代谢或主要由肝胆系统排泄的大环内酯类，如红霉素、阿奇霉素等，以及莫西沙星、伏立康唑、卡泊芬净、利福平、多西环素等。青霉素类和头孢菌素类中，经肝、肾双通道排泄药物均属此类，如氨苄西林、美洛西林、头孢哌酮、头孢曲松等。氯霉素和两性霉素B虽然肾功能减退时血浆半衰期仅轻度延长，但由于两药具有明显的肾毒性，因此，宜根据病情，权衡利弊后再予减量使用。
②剂量需适当调整: 此类药物无明显肾毒性，或仅有轻微肾毒性，但由于排泄途径主要为肾脏，肾功能减退时血浆半衰期明显延长，药物可在体内蓄积。因此在肾功能轻、中、重度减退时均需适当调整药物剂量。青霉素、头孢菌素类的大多数品种，如头孢他啶、头孢噻肟、头孢唑林等，氟喹诺酮类中的氧氟沙星、环丙沙星等亦属此类。肾功能减退患者如按原剂量应用上述药物时，可因血药浓度或组织体液浓度过高而导致不良反应，例如青霉素血药浓度＞100mg/L或脑脊液浓度＞8mg/L时可能导致“青霉素脑病”，尤其是在青霉素应用每日1000万单位以上，以及尿毒症患者、老年患者，Ccr＜20ml/min时更易发生。
③避免使用或确有应用指征时需在血药浓度监测下减量使用: 此类药物均有明确肾毒性，且主要经肾排泄，氨基糖苷类、万古霉素、多黏菌素类均属此种情况。
④不宜使用: 此类药物主要为四环素类（多西环素除外）、呋喃妥因和萘啶酸以及头孢噻利等。
关于抗感染药物的剂量建议
患者情况
头孢唑林
头孢呋辛
头孢曲松
头孢他啶
成人常用剂量
1-2g，q8h
0.75-1.5g，
q8h
1-2g, q12-24h
2g, q8h
肾功能 (Ccr)
50-90
mL /min
1-2g，q8h
0.75-1.5g， q8h
30-50mL /min
无需调整
2g,q8-12h
10-50
ml /min
1-2g，q12h
0.5-1.5g，
q8-12h
10-30mL /min
无需调整
2g,q12-24h
<10< span=''>
mL/min
1-2g，q24-48h
0.75-1.5g，
qd
<10ml/min
无需调整
2g, q24-48h
血液透析
1-2g，q24-48h（透析后加 0.5-1g）
0.75-1.5g，qd (透析后给药)
无需透析后给药,按当时血药 浓度调整剂量
2g, q24-48h(透析后加给药1g
腹膜透析
0.5g，q12h
0.75-1.5g，qd
ND
连续肾脏替代治疗
1-2g， q12h
0.75-1.5g，
q8-12h
无需调整
1-2g q12-24h(取决于透析流速）
患者情况
阿莫西林/克拉维酸
头孢哌酮/舒巴坦
哌拉西林/他唑巴坦(8: 1)
成人常用剂量
轻到中度感染: 375mg (250：125), q8h; 肺炎及其他中度严重感染：625mg (500 125), q8h
（2: 1)常用量1.5-3.0g/d. 严重或难治性感染可增至12g/d，舒巴坦每日最高剂量不超过4g
3.375-4.5g,q6-8h
肾功能 (Ccr)
50-90
mL/min
无需调整
无需调整
无需调整
30-50
mL/min
250-500mg (以阿莫西林计),q12h
1g (以舒巴坦记),q12h
>40mL/min，3.375g,q6h
<20mL/min，2.25g,q6h
<10< span=''>
mL/min
250-500mg (以阿莫西林计),q24h
0.5g(以舒巴坦记),q12h
2.25g,q6-8h
血液透析
250-500mg (以阿莫西林计),q24h.在透析结束时加用1次剂量
同成人常用剂量(1.5g)
一次最大剂量为2.25g，q8-12h,并在每次血液透析后可追加一剂
腹膜透析
ND
无需调整
2.25g,q8-12h
连续肾脏替代治疗
ND
ND
4.5g,q8h
患者情况
亚胺培南
美罗培南
比阿培南
成人常用剂量
0.5-1g,q6-8h
1-2g,q8h
300mg,q12h
肾功能 (Ccr)
50-90
mL/min
250-500mg,q6-8h
1g,q12h
应减少剂量或超长给药间隔
10-50
mL/min
250-500mg,q8-12h
Crcl25-50:1g,q12h
Crcl10-25:0.5g,q12h
<10< span=''>
mL/min
125-250mg,q12h
0.5g,qd
血液透析
125-250mg,q12h透析后给药
0.5g,qd透析后给药
透析后给药(按当时肾功能情况)
腹膜透析
250mg,q12h/500mg,qd
0.5g,qd
ND
连续肾脏替代治疗
0.5-1g. q12h
1g,q12h
ND
患者情况
万古霉素
利奈唑胺
(po或iv)
达托霉素
成人常用剂量
1g, q12h
0.6g,q12h
6mg/kg/d, qd
肾功能 (Ccr)
50-90mL /min
1g, q12h
无需调整
4-6mg/kg/d, qd
10-50ml /min
0.5g,q12-48h
无需调整
Ccr30-50mL/min 4-6mg/kg/d, qd; Ccr<30mlL/min. mg/kg/d, q48h
<10mL/min
0.5g,q48-96h
无需调整
血液透析
0.5g,q48-96h
0.6g,q12h, 透析后给药
6mg/kg,q48h, 如有何能,在透析后给药
腹膜透析
0.5g,q48-96h
无需调整
6mg/kg,q48h, 如有何能,在透析后给药
连续肾脏替代治疗
0.5g,q24-48h
无需调整
6mg/kg,q48h
患者情况
环丙沙星
左氧氟沙星
(po或iv)
莫西沙星
(po或iv)
成人常用剂量
po
0.5-0.75g,bid
0.5-0.75g,qd
0.4g,qd
iv
0.4g, q12h
肾功能 (Ccr)
50-90
mL/min
po
0.5-0.75g,bid
0.75g, qd
无需调整
iv
0.4g, q12h
10-50
mL/min
po
0.25-0.5g, bid
Ccr20-49ml/min 0.75g, q48h; Ccr<20mL/min 首剂0.75g;然后0.5g q48h
iv
0.4g,qd
<10< span=''>
mL/min
po
0.5g,qd
iv
0.4g,qd
血液透析
po
0.5g,qd,透析后给药
首剂0.75g, 然后0.5g, q48h
iv
0.4g,qd,透析后给药
腹膜透析
po
0.5g, qd
首剂0.75g, 然后0.5g, q48h
iv
0.4g, qd
连续肾脏替代治疗
po
0.25-0.5g,bid
首剂0.75g, 然后0.5g, q48h
iv
0.2-0.4g, bid
患者情况
多西环素(po或iv)
米诺环素(po)
替加环素
成人常用剂量
首剂200mg, 以后100mg. qd或bid
首剂200mg，以后100mg, q12h
首剂100mg，续贯50mg, q12h
肾功能 (Ccr)
50-90mL/min
无需调整
无需调整
无需调整
30-50mL/min
<10mL/min
血液透析
腹膜透析
连续肾脏替代治疗
参考文献
[1] Vondracek SF, Teitelbaum I, Kiser TH. Principles of Kidney Pharmacotherapy for the Nephrologist: Core Curriculum 2021. Am J Kidney Dis. 2021 Jul 15:S0272-6386(21)00625-9.[2] 阚全程，夏培元等.全国临床药师规范化培训系列教材——肾病专业[M]. 北京:人民卫生出版社,2017.[3]颜青,等.临床药物治疗学-感染性疾病[M].北京:人民卫生出版社, 2017.[4]桑福德,等.热病-桑德福抗微生物治疗指南[M].范洪伟.新译第48版.北京:中国协和医科大学出版社, 2019.[5]卫生部合理用药专家委员会.国家抗微生物治疗指南(第2版)[M].北京:人民卫生出版社, 2018.[6]《抗菌药物临床应用指导原则》修订工作组.抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)[M].北京:人民卫生出版社, 2015.撰 稿 / 肖云峰审 稿 / 杨 奇
责 编 / 拓小瑞
（图片来源：网络，侵删）
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