中医诊断学之三焦辨证

　　三焦辨证方法，是清代吴鞠通在叶天士治疗温热病经验的基础上，依据《内经》对三焦部位的论说，并结合他自己的实践体会所创立的。将外感温热病发生、发展过程中的一般证治规律，概括为上、中、下三焦病证，用以阐明三焦所属脏腑在温热病过程中的病理变化、证候表现及 其传变规律，并指导治疗。

　　三焦所属脏腑的病理变化和临床表现，也标志着温热病发展过程中的不同病理阶段。

上焦病证主要包括手太阴肺和手厥阴心包的病变。其中手太阴肺的证候多为温病的初起阶段。

中焦病证主要包括手阳明大肠、足阳明胃和足太阴脾的病变。脾胃同属中焦，阳明主燥，太阴主湿，邪入阳明而从燥化，则多呈现里热燥实证；邪入太阴从湿化，多为湿温病证。

下焦病证主要包括足少阴肾和足厥阴肝的病变，多为肝肾阴虚之候，属温病的末期阶段。

　　（一）上焦病证

　　上焦病证是指温热之邪侵袭肺卫以及内传心包所表现的证候。邪在肺多为疾病的初起阶段，邪在心包则病情比较危重。

　　【病因】温热病邪由口鼻而入，既可能肺卫同时受邪，也可能只限于肺脏受邪，邪热壅肺，表卫证不甚明显。肺卫之邪不解，温热之邪则可逆传心包。

　　【临床表现】发热，微恶风寒，汗出，咳嗽，口渴或不渴，头痛，舌边尖红，脉浮数或两寸独大；或见但热不寒，咳嗽，气喘，汗出，口渴，苔黄，脉数；邪入心包，则神昏谵语或昏愦不语，舌謇肢厥，舌质红绛。

　　【病机分析】肺合皮毛，主表统卫。温热之邪犯表，卫气失和，肺 失宣降，故见发热，微恶风寒，咳嗽，舌边尖红，脉浮数或两寸独大等症。温邪上扰清空则头痛。热盛伤津则口渴。迫津外泄则汗出。若邪热入里，壅滞于肺，肺失 肃降，气逆于上，则见咳嗽，气喘。邪已入里，故身热不恶寒。口渴，汗出，苔黄，脉数，均为邪热内盛之证。若肺经之邪不解，逆传心包，机窍堵闭，则见神昏谵 语或昏愦不语，舌謇。阳气内郁，不达四肢，故肢厥；灼伤营阴则舌质红绛。

　　【辨证要点】邪在肺卫：发热，微恶风寒，汗出，咳嗽，舌边尖红，脉浮数。邪传心包：神昏谵语，舌謇肢厥，舌质红绛。

　　（二）中焦病证

　　中焦病证是指温热之邪侵袭中焦脾胃，邪从燥化和邪从湿化所表现的证候。

　　【病因】温邪自上焦传入中焦，脾胃二经受病，若邪从燥化，表现为阳明燥热伤阴之证；若邪从湿化，则成为太阴湿热证。

　　【临床表现】邪从燥化：身热面赤，呼吸气粗，腹满便秘，神昏谵语，渴欲饮冷，口干唇裂，小便短赤，苔黄燥或焦黑起刺，脉沉实有力；邪从湿化：身热不扬，汗出热不退，头身重痛，胸脘痞闷，泛恶欲呕，大便不爽或溏泄，舌苔黄腻，脉濡数。

　　【病机分析】胃性喜润恶燥，邪入阳明而从燥化，阳热上炎则身热面赤。津伤而燥屎内停，故见渴欲饮冷，口干唇裂，小便短赤，腹满，便秘。热扰心神，故见昏谵。邪热上壅于肺，则见呼吸气粗。苔黄燥或焦黑起刺，脉沉实有力，为燥热内结，津液被劫之征。

　　脾性喜燥恶湿，邪入太阴而从湿化，湿遏热伏，郁于肌腠，故身热不扬，汗出热不退。湿热郁阻中焦，脾失健运，胃失和降，故见胸脘痞闷，泛恶欲呕，大便不爽或溏泄。湿性重着，湿热郁阻，气机不利，故头身重痛。苔黄腻，脉濡数，为湿热内蕴之象。

　　【辨证要点】邪从燥化多呈里热燥实证，证见身热面赤，脉沉实有力；邪从湿化多呈湿温病证，证见身热不扬，脉濡数。

　　（三）下焦病证

　　下焦病证是指温热之邪犯及下焦，劫夺肝肾之阴所表现的证候。

　　【病因】中焦病证不愈，进一步传入下焦肝肾为病。

　　【临床表现】身热颧红，手足心热甚于手足背，口燥咽干，神倦，耳聋，脉虚大；或见手足蠕动，甚或瘛 ，心中大动，神倦脉虚，舌绛苔少，甚或时时欲脱。

　　【病机分析】温邪最易伤津耗液，所以温病传入下焦，多为肝肾阴 虚之象。阴虚不能制阳，虚热内生，则见身热颧红，手足心热甚于手足背，脉虚大。阴液亏虚，则口燥，咽干，舌燥。肾阴亏耗，耳失充养，故耳聋。神失阴精充 养，故神疲。肝为刚脏，属风木而主筋，赖肾水以涵养，热邪久羁，真阴被灼，水亏木旺，筋失所养，拘挛迫急，以致出现手足蠕动，甚或瘛 。心中大动，亦系阴虚水亏，虚风扰动所致。至于神倦脉虚，舌绛苔少，甚或欲脱，均为阴精耗竭之虚象。

　　【辨证要点】身热颧红，手足心热甚于手足背，舌绛苔少，脉虚大。

二、三焦病证的传变

　　（一）顺传

　　三焦病证的传变，一般多由上焦手太阴肺经开始，传入中焦，进而传入下焦，此为“顺传”，标志着病情由浅入深，由轻到重的病理过程。

　　三焦病证“始上焦终下焦”的传变，仅就一般发病于表的温病而言。有的病邪犯上焦，经治而愈，并不传变；亦有上焦病证未罢而又见中焦病证的；有的又可自上焦径传下焦；亦有中焦病证未除而又出现下焦病证者。

　　（二）逆传

　　若病邪从肺卫而传入心包者，称为“逆传”，说明邪热炽盛，病情重笃。

　　除此之外，亦有起病即见下焦病证者；更有两焦病证错综互见和病邪弥漫三焦者。因此，对三焦病证的传变、病势的判断，应综合临床资料全面分析。

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三焦辨证又麻烦了一些，三焦辨证实际上现在临床上，也用得比较少，用得不太多。吴鞠通的三焦辨证就是把《内经》的，《伤寒论》的，叶天士的这些原文，引在前面。实际上就是把六经、卫气营血，所常见的这些证候，按照，他的理论就是限定在上中下，这麽一个基础上，把《伤寒论》说的也行，叶天士说的也行，我给你框在那个框框裡面去。实际上他不是《伤寒论》，叶天士卫气营血辨证之外，另外还搞了什麽，又发现了什麽证，提出来什麽概念。实际上就是把这些问题，比如说太阳病，太阳经证，就放到上焦，肺的病，放到上焦。脾胃的病，胃肠，放到中焦，把肝、肾的病放到下焦。

比如说六经辨证裡面的太阳病，我们应该放到哪个地方去呢？原则上是放到上焦。卫分证放到什麽地方？应该是放到上焦。气分证如果在肺的话，气分不是也可以在肺吗？在肺的时候，放在上焦；到了胃肠，放在中焦，太阴脾病，放在什麽地方？放在中焦。血分证，损伤肝肾之阴，动血，动风，放到什麽地方？放到下焦。《伤寒论》这一段话，这一条原文，这一个证，应该放到这一的框子裡面来。这一段话，身大热，汗大出，脉洪大，我把它放在这个框子裡面。道理动风、动血，斑疹显露，我放到下焦。实际上，吴鞠通的《温病条辨》，它是这样一个问题。目的就是说，用了三焦这个部位的概念，借用了这个概念，都要有个理论根据。我们现在辨证也是这样的，也要打个牌子。张仲景就是用的阴阳六经那个牌子。叶天士就选了卫气营血这个牌子。吴鞠通就选了上焦、中焦、下焦这个牌子。综合了六经辨证，卫气营血辨证的内容，把外感温热病的证候，归属于，也就是把它，刚才讲的三个框子，把它放在上焦、中焦、下焦裡面。当然，按道理说，三焦自己是有关係的，从一个部位来说，上中下也是有顺序的。那就结合了这个顺序，说明疾病从大的范围来说，应该也是这种发展趋势。从上面向下面发展，从外面向裡面发展。卫气营血重点是讲从外面向裡面。由卫、气、营、血，这样一个发展过程。三焦也是从上面到中间到下面。这样一个发展过程。来阐明三焦所属脏腑的病理变化，证候表现，传变趋势。传变什麽规律？从上到中到下，这麽一个规律。万病都是这种规律，就是说一万种病，各种各样的病裡面，它的总的发展规律是这样一个趋势。总的趋势是这个样子。

上焦病证
上焦病证，就是把手太阴肺的证候，和手厥阴心包的证候归属于上焦。手厥阴心包，手太阴肺，这都是在上焦。位置上，从脏器来说，都是在上焦。六经辨证裡面没有手太阴肺的证，只有足太阴脾的证。太阳病实际上只有足太阴脾的证，手太阴肺的大部分症状是在太阳裡面了。把有些太阳病的，表证的，或者在肺的，确实病位在肺的，这种证候归属于上焦。心包，这个是讲心包什麽？是讲心神有了一定的影响，心烦、躁扰不宁，甚至有的谵语的情况下，之所以把它称为心包，不称为心神，不称为心，心为君主之官，邪不可犯。心包就代心受邪。心包，皇帝的代刀侍卫。心包来代心受邪，要刺杀它的，不要刺到皇帝了，代刀侍卫来抵挡一下。心包是这个意思。

所以它是一种什麽证呢？表证，热证，有这样的证候表现：肺的症状和心包的症状。就是有神的症状。这个时候都把它放到上焦裡面了，是这个意思。具体症状我们不要求同学去记，你知道是放到哪个范围就行了。实际上《温病条辨》那麽大一本，出来引用了经文以外。它好多原文，绝对不是讲这麽几个症状，但是我知道大体上讲这样的问题。热性病病位在肺的时候，或者在心包，它只是影响到，有点神志错乱了。烦躁不安，这种情况下，那是在心包，在上焦。这样的病证按照三焦辨证来说，应该归属于上焦，知道这麽一个问题。具体症状不要学生去掌握。也掌握不住，也记不住。记的也不一定是吴鞠通的原文。也不一定是吴鞠通的原始意义。

中焦病证
中焦病证就是讲的脾胃的病，阳明经证，阳明腑证，太阴脾病，都把它放在中焦。从燥化，从热化，就是胃肠阳明经证，从湿化，从寒化，就是太阴脾病。燥热证就是阳明经证，湿热证，湿的症状，太阴病，寒湿证，湿热证都属于太阴病。这个时候属于中焦。这裡面为什麽叫做湿热？因为，这是后人认为，三焦辨证也是用于热心病的。所以就只讲湿热，实际上是寒湿，寒湿、湿热、阳明燥热，腑实，实热证，都属于中焦这个范围。具体症状不要求学生记，也记不住。
下焦病证

下焦病证

下焦的病证就是讲的到了肝肾了。肝肾的证候。肝肾在下面，实际上严格的说，肝还在中焦，但是也有把肝放在下焦的。上焦有心肺，中焦有脾胃，突出了胃的位置了。胃把肝挤到下面去了。脾胃就把肝挤到下面去了。

它主要以阴虚动风的症状，为主要表现。肝肾的病变，疾病的后期。温热病的后期阶段损伤了肝肾。损伤了肝肾的什麽问题？现在强调的是热性病。所以损伤了肝肾的阴，应该说还应该有肾阳，还有脾胃之阳，温热病，这个地方没有突出这个问题来。所以它引用的原文，列的证候，多半是讲肝肾阴虚的这种表现。知道这样一个大体的概念。

对三焦辨证，我们只要同学知道这样一个大概念就行了。不要详细地去考究。它的临床症状是哪些。具体是哪几个证型，证名。吴鞠通，可以说吴鞠通不是个临床医学家，他自己没看好多病，他当官出身，读书出身，自己没看好多病。他就是把《伤寒论》的，《内经》的，叶天士的东西，按他的理论这麽摆，所以实际上纯粹是个归类的问题。后来一种认识，好像四版教材就说六经是用于寒的，叶天士是治疗温的，吴鞠通三焦辨证施搞湿热的，是治疗湿温的。实际上，从吴鞠通的书的原文裡面看，看不出就纯粹只讲湿热，湿也涉及到，但是重点是讲的热这个问题。这些都是以后的话，讲温病的时候，专门来讲。我们只知道这样一个概念。什麽是上焦病证？什麽是中焦病证？什麽是下焦病证？上焦辨证就是把心肺这种热性的证型放在上焦裡面，把脾胃燥热，湿热，寒湿，脾、胃肠的这些症状放在中焦。把肝肾的病，特别是阴虚的这一些证候，放到下焦裡面，知道这个概念就行了。

三焦病证的传变。吴鞠通说“上焦不治则传中焦胃与脾也，中焦病不治则传下焦肝与肾也。始上焦，终下焦。他认为三焦是从上面开始，疾病的传变，一般开始表，肺，从那个地方开始的，所以在上焦。表证应该也是在上焦。肺的病也是在上焦，所以从上焦开始。最后是伤了肝肾的阴液，所以终于下焦。温热病是这样一个传变过程。所以它的顺传是由上焦到中焦，从上焦手太阴肺开始，到中焦，到下焦。这是顺传。什麽是逆传？它这个逆传是个狭义的逆传。叶天士有个逆传，是由卫分，手太阴肺逆传与心包。那叫做逆传。这个逆传，也是这个意思。是由肺到了心包，这是吴鞠通的。叶天士就是说不按这个顺序来传的，卫分，一下到了营分、血分，那就是逆传。吴鞠通的是比较明确规定，肺由发热，咳嗽，气喘这样的病，好，出现了神志昏迷，烦躁谵语，那就是逆传到了心包。应该是心和肺都是在上焦这个位置上。他也认识到了，心包实际上是神的问题。所以由肺逆传到了心，实际上到了心神，逆传，这麽一个认识。他这个顺传、逆传，是讲从上、中、下传，这就是顺传由肺开始影响到了心神，影响到了心包，这就叫做逆传。狭义上这麽一个概念。三焦辨证就这样一些内容。