第二章 温病辨证
主要介绍温病的辨证纲领，即卫气营血和三焦辨证。
一、卫气营血辨证
卫气营血辨证是清代医家叶天士创立的一种温病辨证方法，用以划分温病发展的不同阶段，归纳不同阶段的证候类型，说明温病的传变规律，标明病位的浅深和邪正斗争的盛衰，确立不同阶段的治疗大法，从而有效地指导温病临床的辨证论治。
(一)卫气营血辨证产生的理论依据
卫气营血辨证产生的理论依据主要是《内经》的有关论述。《灵枢·本脏篇》说：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开合者也”；又说：“卫者，卫外而为固也”。指出了卫气敷布于体表，有温养肌肤，启闭汗孔，抵御外邪的作用。气是脏腑功能活动的动力，同时也是一种细微的物质。正如《灵枢·决气篇》所说：“上焦开发，宣五谷味，熏肤，充身，泽毛，若雾露之溉，是谓气”。当然，气的范围很大，卫是行于表之气，是气的一部分。营与气不同，它是水谷化生之精微物质，主要起滋养机体的作用。如《素问·痹论》所言：“营者，水谷之精气也，和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉也”。同时，营入于脉，变化而赤则为血。如《灵枢·邪客篇》云：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末，内注五脏六腑”。可见，营血相比，营为血的前身，血乃营气化成。若气与血相比，则气属阳而主外，血属阴而主内。正是卫气营血在生理上的浅深内外不同部位，成为叶天士引申为温病辨证的理论根据。
(二)卫气营血的证候特点
1.卫分证
卫分证是邪气初起，致使肺失宣降，卫失开合，出现一系列卫外功能失常的表现。其特点主要是：发热恶寒同时并见、伴无汗或少汗、口微渴、舌边尖红、脉数等。由于风热之邪从口鼻吸受而入，故发热重而恶寒轻，与风寒束表恶寒重而发热轻不同。由于卫失开合，毛窍启闭失常，故无汗或少汗。热伤津液则口渴，伤津较轻故口微渴。舌边尖红、脉浮数均为邪热在卫之象。
此外，由于感邪不同，或体质差异等因素，卫分病变又有多种证型，如风热袭卫、燥热袭卫、阴虚感温、暑为寒遏等，这些具体证候将在以后论述。
2.气分证
气分证多由卫分传变而来，但也可由温热邪气直入而致。病变主要表现为各脏腑功能的亢奋，邪气盛而正气不衰，正邪斗争最为剧烈。症见发热而不恶寒、汗多、口渴、舌红，苔黄燥、甚则焦黑起刺，脉数有力。
气分病变部位广泛，可涉及肺、胸膈、胆、胃、大肠、膀胱等，故气分的证型更为复杂，临床须根据各个脏腑的病变特点进行定位诊断。如在气分共同见证的基础上，兼见咳嗽而喘、咯痰黄稠，可以定为邪热蕴肺；兼见腹满胀痛、大便燥结者，可诊为热结大肠。余皆仿此，故不赘叙。
3.营分证
营为血之前身，故营分证是血分证的轻浅阶段，主要表现为营热阴伤的证候。且营气通于心，心包为心之外围，代心以受邪，故邪热入营，往往闭阻心包，出现神志异常。营分病变主要是两大类型，即营热阴伤和热闭心包。
营热阴伤。症见身热夜甚、心烦不寐，甚则时有谵语、口干而不甚渴饮，或斑疹隐隐，舌质红绛、脉见沉细数。
热闭心包者则见身热灼手、时时昏谵，或昏愦不语，舌蹇肢厥、舌绛，苔可见黄燥，脉多细滑而数。
营热阴伤多由气热伤津逐渐发展而成；热闭心包则可由卫分直陷而致，故传变迅速，病势凶险，须高度重视。
4.血分证
血分证是营分证的进一步发展，主要影响到心主血脉和肝主藏血的功能。热伤血络，迫血妄行，可见各个部位的出血之证，如吐血、衄血、便血、尿血、肌肤发斑等。肝血热盛，灼伤筋脉，则出现颈项强直、手足抽搐等动风之症。血分热盛，舌质紫绛，说明血中津伤较营分为重。
若邪热久羁，引起心、肝、肾阴精大亏，则可出现邪少虚多之证。表现为低热持久、手足心热甚于手足背、形体消瘦、口干咽燥、脉象细数、或脉结代，甚至出现虚风内动之象。故血分证有虚实之分，不可笼统而论。
(三)卫气营血病变部位的浅深和传变
掌握卫气营血病位的浅深对于了解邪正斗争的盛衰、病情的轻重、预后的吉凶和确定相应的治疗原则，都有着十分重要的意义。一般而言，卫分病变最为轻浅，邪气初袭，热势不甚，伤津较轻，故治疗较易。气分证较卫分深入一层，邪气由表入里，引起多数脏腑功能的损害。但此期正气未衰，抗邪有力，若治疗及时正确，仍易邪解病愈。若气分证未得到及时有效的治疗，邪热则可深入营分，损伤血中津液和心主神明的功能。此期邪盛而正气不足，故表现为实中挟虚之证。但与血分证相比，营分犹称轻浅，只要治疗得法，仍可透热转出气分而解。血分证是温病最深重阶段，血热妄行，耗血伤阴，引起心、肝、肾等脏器的实质损害和严重的功能障碍。若救治不力，往往危及生命。由此可见，卫气营血的病位浅深是依次排列的。卫分最浅，血分最深。但这并不绝对，也有特殊情况。如热闭心包，虽病属营分，但病情危重，并不比血分证轻浅，这是值得注意的。
关于温病的传变，病变较复杂。有按卫气营血顺序依次传变的，也有不按顺序而特殊传变的。现简要介绍如下：
1.顺序传变
即邪气从卫分开始，依次逐渐加深，传入气分，深入营分、血分。这种传变形式反映了邪气由浅入深，病情由轻到重的过程。但大多数病变并不严格按这样的形式传变。
2.特殊传变
除顺序传变外，特殊传变主要有：直入于里，即邪气不经卫分，可以直入气分或直入营血；隔阶段传变，即邪气不按卫气营血的次序逐渐传变，而是中间隔过一个阶段，如由卫入营，由气入血等；邪气同时侵袭两个或两个以上阶段的，称为合邪，如卫营合邪、气营合邪等。由此可见，温病的传变虽有一定规律，但又不是固定公式，只有根据患者的具体情况，才能作出正确的判断。
(四)卫气营血各阶段的治疗大法
叶天士指出：“在卫，汗之可也；到气，才可清气；入营，犹可透热转气……入血，决恐耗血动血，直须凉血散血”。这段精辟的论述，阐述了卫气营血不同阶段的治疗大法。如邪在卫分，宜辛凉宣卫，使邪去汗出，病即自愈。这里的“汗之”不是辛温发汗。因温病阳邪，最易伤阴，发汗重伤阴液，必致坏证蜂起。邪到气分，则宜清气分邪热。这里的“清气”，是广义的清气，凡能祛气分邪热之法，统称清气。包括辛寒清气、苦寒泻火、咸苦攻下等具体治法。邪入营分，叶氏虽然只提透热转气，但清泄营热已在不言之中。热入血分，必耗血动血。耗血者，阴伤血凝，治之必滋阴以散血；动血者，出血而留瘀，治法必凉血止血，活血祛瘀。但往往耗血动血并存，故治宜凉血散血并用。
另外，叶氏妙用“可也”、“才可”、“犹可”、“直须”之词，提醒医者必须遵循先后缓急之法。如邪初袭卫。不可早清气热。否则寒凉太过，闭塞气机，使邪气不能外透，每致邪毒内陷。若邪已入血，即宜撤去气药，径直凉血散血，无需犹豫不决。
二、三焦辨证
三焦辨证是吴鞠通继叶氏卫气营血辨证方法之后而创立的又一种温病辨证纲领。其临床意义与卫气营血基本相同，但方法有所不同。其以三焦为纲，把卫气营血的分证方法贯穿其中，使温病的辨证更加完整，补充了卫气营血辨证的某些不足之处。
(一)三焦辨证产生的理论依据
三焦辨证的产生也是源于《内经》的有关论述。《灵枢·营卫生会篇》说：“上焦出于胃上口，并咽而上，贯膈而布胸中……中焦亦并胃中，出上焦之后……下焦者，别回肠，注于膀胱而渗入焉”，把三焦看作人体上中下三个部位。又说：“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”，论述了三焦的不同功能。“上焦如雾”，主要是指心肺的输布气血作用；“中焦如沤”，主要指脾胃的受纳、消化和转输水谷精微等作用；“下焦如渎”，主要指肾与膀胱的排泄作用。另外，《灵枢·大输篇》还说：“三焦者，中渎之腑也，水道出焉，属膀胱，是孤之腑也”，把三焦看作是人体最大的腑，水液运行的通道。基于《内经》的论述和临床的实践，吴氏认识到温病的一切病变都是三焦所属脏腑病理变化的反映，故创立三焦辨证作为温病的辨证纲领。
(二)三焦的证候特点
1.上焦证候
上焦证主要包括手太阴肺和手厥阴心包经的病变。手太阴肺的病变又有在卫在气之分。在卫者即见发热、微恶风寒、头痛、咳嗽、口微渴、舌边尖红、苔薄白欠润、脉浮数等证，亦即叶氏所说的卫分证。在气者，即见身热汗出、不恶寒、口渴、喘咳气急，或咯吐黄稠粘痰，苔黄、脉滑数等。热入上焦心包络者，则病属营分，症见身热灼手、舌质红绛、神昏谵语或昏愦不语、舌蹇肢厥等。
2.中焦证候
中焦证主要是指脾胃的病变。病变在胃者，主要是温热之邪所致，表现为阳明无形热盛或有形热结之证。正如吴鞠通所说：“面目俱赤、语声重浊、呼吸俱粗、大便闭、小便涩，舌苔老黄、甚则有芒刺，但恶热、不恶寒、日晡益甚者，传至中焦，阳明温病也”。病变在脾者，主要是湿邪或湿热之邪所致，表现为湿困中焦或中焦湿热证候。临床可见身热不扬、脘痞腹胀、呕恶纳呆、大便溏泄、苔白厚腻或黄腻、脉濡缓或濡数等症。
3.下焦证候
下焦证主要包括肝、肾及大肠、膀胱的病变。病在肾者，因邪热久羁，灼伤真阴，出现真阴大亏或阴虚火炽等症。临床以低热、手足心热甚于手足背、口干咽燥、舌绛而干、脉细数等症为主。病入肝者，则因肝阴不足，筋脉失养，致使虚风内动。临床除见真阴不足表现外，复见手足蠕动、甚则瘛疭等症。病在大肠和膀胱者，主要因湿邪流注下焦，阻滞气机所致。湿阻大肠，传导失职，则大便不通。湿阻膀胱，气化失常，则小便不行。当然，无论大便不通，还是小便不行，必兼有一派湿象，临床须与热结大肠与热结膀胱相鉴别。
(三)三焦证候的病位浅深和传变
三焦病位浅深较为复杂。以一般情况来说，上焦最浅，下焦最深；上焦病轻，下焦病重。但上焦有在肺和在心包之别，邪在心包者则病变深重。
三焦证候的传变亦多是自上而下。由上焦开始，渐入中焦，终达下焦。正如吴鞠通所说：“凡病温者，始于上焦，在手太阴”；又说：“温病自口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃。肺病逆传，即为心包；上焦病不治则传中焦，胃与脾也；中焦病不治，即传下焦，肝与肾也。始上焦，终下焦”。当然，这并不绝对，也有特殊的情况。如病初亦可先起于中焦者，亦有上焦和中焦同时发病者。还有中焦证未除而下焦证已见者。故临证须知常达变，灵活掌握。
(四)三焦病证的治疗用药原则
吴氏不仅把三焦作为划分疾病发生发展阶段的标志，而且还精辟地指出了三焦治疗用药的原则。他说：“治上焦如羽，非轻不举；治中焦如衡，非平不安；治下焦如权，非重不沉”。因上焦病位最高，非轻清上浮之气不能上达，故多选质轻或味薄气轻之品为宜；中焦乃脾胃所在，为气之升降出入的枢纽，用药既不能过于轻清而走上，又不能过用沉坠而趋下，而以调整脾胃升降，使其恢复平衡为要；下焦病位最低，最深，必须用浓浊厚味、重坠沉降之品才能抵达病所。这些原则，对于疾病的治疗用药均有重要的指导意义。
三、卫气营血辨证与三焦辨证的关系
卫气营血辨证和三焦辨证同用于温病的辨证，既有其共同之处，又有所区别：
1.从其辨证意义上讲，两者均用于分析温病的病理变化，明确病变部位，掌握病势轻重，识别病情传变，归纳证候类型，判断疾病预后，确定治疗大法等。
2.从辨证的内容来看，两者互有联系，互相补充。如上焦肺的病变属于卫分或气分范围，心的病变属于营分或血分的范围。中焦脾胃的病变属于气分范围。下焦肝肾病变多属血分范围。但上焦肺的病变并不等于卫分和气分病变，血分病变也并不等于肝肾的病变。其关系纵横交错，相互联系，相互补充。若能把两者融会贯通，必能运用自如，提高辨证水平。
--第二章完--
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