经方中栝楼实和栝楼根应用规律探析

李 涛， 曲 夷

栝楼实， 指栝楼的成熟果实， 《神农本草经》中未有记载， 《中华人民共和国药典》（《中国药典》）概括其功效为清热涤痰、宽胸散结、润燥滑肠 ［ 1 ］ 112 。 栝楼根为栝楼的干燥根， 《神农本草经》载其“味苦， 寒。 主治消 渴， 身热， 烦热， 大热， 补虚， 安中 ， 续绝伤。”［ 2 ］《中国药典》概括其功效为清热泻火、生津止渴、消肿排脓 ［ 1 ］ 56 。 现《中药学》教材中两药归属于不同类别，且名 称与《伤寒杂病论》亦不同， 分别称为“瓜蒌”和“天花粉”。 为保持原文风貌， 本文仍用“栝楼实”和“栝楼根”的名称录入并探讨其在经方中的应用。 另“半夏”“甘草”等药物名称均按原文名称录入。经方， 常专指《伤寒杂病论》中记载的方剂［ 3 ］ 。 经方中 用到栝楼实或栝楼根的方剂 有 14 首， 涉及到16 条原文。 其中栝楼薤白白酒汤、栝楼薤白半夏汤、小陷胸汤、柴胡桂枝干姜汤皆为临床常用方。 本文以人民卫生出版社于 2005 年 8 月 出版的钱超尘、郝万山整理的《伤寒杂病论》为底本 ［ 4 ］ ， 从原文出 发， 围绕原方的用量用法、主治病证、配伍规律， 明确栝楼实、栝楼根在经方中的功用特点， 以期指导相关经方的临床应用。

1 用量用法

经方中栝楼实以个数计量， 栝楼根主要以 衡重单位计量， 见表 1 。

由 表 1 可知， 栝楼实在 5 首相关经方中 ， 均以“枚”计量， 其中小陷胸汤中用“大者一枚”， 据实测栝楼实 1 枚大、中、小分别重约 85 g 、 55 g 、 29 g ［ 5 ］ 137 。 应用栝楼根者 9 首， 其中《伤寒论》柴胡桂枝干姜汤与《金匮要略》柴胡桂姜汤组成、药量相同， 算作一方。

小柴胡汤去半夏加人参栝楼根方与柴胡去半夏加栝楼汤药味组成相同， 人参用量分别为“四两半”“三两”， 算作一方。 上述 9 首方中 7 首以 衡重单位计量， 最大用量为“四两”， 约合今制 60 g ［ 6 ］ 。 见于柴胡桂枝干姜汤、小柴胡汤去半夏加人参栝楼根方。 最小用量为“三分”， 约合今制 11 g ， 见于《千金》三黄汤加栝楼根方。 另 有牡蛎泽泻散、栝楼牡蛎散方中取“等分”， 即方中药物取等量制散。

栝楼实在栝楼薤白白酒汤和枳实薤白桂枝汤中“捣”后入煎剂， 其余方中未提及。 栝楼根在原书中未提及特殊制备方法。 唐宋时期将鲜块根加工成粉状入药， 又称天花粉。 之后不再加工成粉， 此名 称保留至今。

2 主治证候

依据《伤寒论》《金匮要略》原文， 将 14 首含栝楼实、栝楼根经方的主治证候特点总结如下， 见表 2 。

由 表 2 可知， 含栝楼实经方共计 5 首， 相关的 5条原文中 均提示 主治 病证的 病位， 涉及“心 ”“胸”“胁”。 主治证候中出 现频次较高的为“痛”“满”。 含栝楼根经方共计 9 首， 其主治证候中出 现频次较高的为“渴”， 其中伴见“热”者 4 次。

2.1 含栝楼实经方—— — “痛 ”与 “满”

含栝楼实经方有 4 首用于结胸或胸痹， 主治证候中皆有心胸部位的疼痛。 结胸以心胸部位的硬痛为主要表现， 病位局限， 原文谓之“正在心下”， 疼痛程度相对较轻， 为“按之则痛”， 治以小陷胸汤。 《金匮要略· 胸痹心痛短气病脉证治第九》主治胸痹的栝楼薤白 白 酒汤、栝楼薤白 半夏汤、枳实薤白 桂枝汤 3首方用到栝楼实。 “阳微阴弦， 即胸痹而痛”， 提示胸阳不振、阴寒内盛是胸痹的基本病机， 胸背疼痛是其典型表现， 伴见“喘息咳唾……短气”， 疼痛程度重可致“不得卧”； “气结在胸”， 可伴见“胸满， 胁下逆抢心”。 此外，小柴胡汤去半夏人参加栝楼实方伴见“胸中烦而不呕”， 提示少阳郁热扰心。

2.2 含栝楼根经方—— — “渴”与 “热”

含栝楼根的 9 首经方主治证候中出现口 渴的有6 方， 其中 3 方明确提示在原病证基础上伴见“渴”者加用栝楼根： 小青龙汤主治“伤寒心下有水气”， 为水饮阻滞正津不布而致渴； 小柴胡汤主治“邪气因入与正气相搏结于胁下”郁热伤津而致渴； 《千金》三黄汤见于《金匮要略· 中风历节病脉证并治第五》， “治中风， 手足拘急， 百节疼痛， 烦热心乱， 恶寒”为风寒外闭、内生郁热伤津致渴。 另外， 柴胡桂枝干姜汤属柴胡剂类方， 亦为郁热津伤而致口 渴。 上述 4 方主治病证皆为口 渴、发热并见。

此外， 栝楼牡蛎散治疗“百合病渴不瘥”病程日久阴 伤致渴。 栝楼瞿麦丸治疗“小便不利者， 有水气，其人若渴”为水气内停、津不上承造成的口 渴。 可见， 栝楼根常运用口 渴、发热并见之证， 亦适用于阴伤、水停所致口 渴， 提示栝楼根在方中的作用并非单纯寒以治热， 有热无热均可配伍应用。

3 配伍规律

根据相关经方的药物组成， 总结出栝楼实、栝楼根的配伍应用情况， 见表 3 。

据表 3 可知， 经方中与栝楼实同用的药物有 12味， 其中出现频次最高的是薤白； 与栝楼根同用的药物有 36 味， 其中出现频次最高的是桂枝和甘草分别为 4 次， 其次是牡蛎、黄芩、干姜， 为 3 次， 下面将对经方中栝楼实、栝楼根的典型配伍药对进行分析。

3.1 栝楼实配伍规律

经方中与栝楼实同用的药物中出现频次较高的薤白、半夏、白酒， 皆为辛味， 具有温通、温散作用。

3.1.1 与薤白配伍 经方中栝楼实与薤白配伍共有3 方， 皆出 自 《金匮要略· 胸痹心痛短气病脉证治第九》， 分别是栝楼薤白白酒汤、栝楼薤白半夏汤、枳实薤白 桂枝汤， 治疗心脉痹阻， 表现为“胸背痛”， 甚至“心痛彻背”“喘息咳唾”“不得卧”， 辛温的薤白 配伍苦下的栝楼， 温通胸阳， 涤痰散结， 切中胸痹病机， 相辅相成。

上述 3 方皆用“栝楼实一枚”， 约合 55 g ， 栝楼薤白 白 酒汤、栝楼薤白 半夏汤两方薤白 分别用“半升”“三两”， 分别约合 54 g 、 45 g ［ 7 ］ 。 两方栝楼实、薤白 的用量比例大致相当。 枳实薤白 桂枝汤方用薤白 “半斤”约为 120 g ， 用量明显大于栝楼实。 提示“气结在胸”导致心胸部位气滞、气逆出 现“胸满， 胁下逆抢心”者， 薤白用量应大于栝楼实， 且需后煮栝楼实， 取其气薄先行， 通阳宣痹。

3.1.2 与半夏配伍 栝楼实与半夏配伍， 见于小陷胸汤和栝楼薤白半夏汤。 两方分别主治结胸、胸痹，病位皆在心胸， 皆以心胸部位的疼痛为主症。结胸的病因病机原文概括为“病发于阳而反下之， 热入因作结胸”（ 131 条）。 小陷胸汤方中配伍黄连清热泻火， 与半夏辛开苦降， 以散胸中痰结。 方中用栝楼实“大者一枚”， 约合 85 g ， 半夏“半升”约合60 g ［ 5 ］ 105 ， 栝楼实用量大于半夏， 且需先煮栝楼实以取其厚味， 导痰下行。

胸痹的病机原文采用以脉代机的写法， 提示“阳微阴弦……阳虚知在上焦”， 栝楼薤白半夏汤方中配伍薤白温通胸阳。 重用半夏“半斤”约合 125 g ［ 5 ］ 105 ， 取其辛开温散以调畅气机， 再加上“白酒”温通经脉， 更增强其通阳散寒、行气止痛、化痰开痹之效。

3.2 栝楼根配伍规律

经方中与栝楼根同用的药物中出现频次较高的有桂枝、干姜、附子、细辛等温阳药， 也有牡蛎、柴胡等咸、苦味药物。

3.2.1 与桂枝、干姜、附子等辛温药物配伍

栝楼根与桂枝、干姜配伍见于柴胡桂枝干姜汤， 主治病证中“胸胁满微结”“往来寒热， 心烦”提示枢机不利， 气机郁滞， “小便不利”“渴”“但头汗出”提示水液不布， 郁热伤津。 桂枝、干姜温化寒饮， 辛以润之。

栝楼根与附子配伍见于《金匮要略· 消渴小便不利淋病脉证并治第十三》的栝楼瞿麦丸， 用于治疗下寒上燥导致的口 渴、小便不利。 方中栝楼根滋阴润燥以清上焦燥热，炮附子温阳化气。 另外《金匮要略·杂疗方第二十三篇》中 有紫石寒食散方， 配伍紫石英、白 石英、赤石脂、钟乳、文蛤、太一余粮等介石药物， 用于伤寒病后防复。 后世方书中亦有栝楼根和附子同用的方剂， 如《千金翼方》草寒食散、巴 戟天散， 《太平圣惠方》有鳖甲 散、摩痛膏等， 上述方剂亦为散剂、膏剂。

3.2.2 与牡蛎配伍

栝楼根与牡蛎配伍的经方有栝楼牡蛎散、柴胡桂枝干姜汤两方。 两方主治病证中皆有口 渴。 栝楼根苦寒清解肺胃之热， 生津止渴。 牡蛎咸寒引 热下行， 使热不致上炎而消烁津液， 津液得生， 虚热得清， 口 渴自 解。 另 栝楼根有开郁结、降痰火之功， 牡蛎有化痰软坚之效， 用以清热生津、化痰软坚。

栝楼根与牡蛎配伍是医家常用药对， 可用于清热生津止渴， 见于《备急千金要方》卷五之大黄牡蛎汤、《圣济总录》之八珍散， 及近代施今墨治疗糖尿病的经验参附龙牡汤。 该药对组合还可软坚散结、通利小便， 后世见于加味消瘰丸、《备急千金要方》白术散等。

4 分析与思考

《神农本草经》记载了栝楼根的功效， 现存最早栝楼实功效的记述见于《名医别录》， 其言： “实， 名黄瓜， 治胸痹， 悦泽人面。”［ 8 ］ 两药在《伤寒杂病论》中的配伍应用有显著差别： 栝楼实常与半夏、薤白 配伍，主治心胸、胁下的疼痛痞满； 栝楼根常配伍桂枝、附子、牡蛎等药， 用于郁热津伤、水液不布导致的口 渴、发热。 南北朝时期的《雷公炮炙论》载： “栝楼凡使，皮、子、茎、根， 效各别。”［ 9 ］ 明确提示栝楼不同部位功用不同， 到明代以后栝楼实、栝楼皮和栝楼子分别入药已 经较为普遍。 现运用含栝楼实经方， 心胸部位满痛者可考虑运用栝楼皮， 伴见大便燥结者可加入栝楼子。

4.1 栝楼实配伍薤白 、半夏等药治疗

胸痹分析《金匮要略》中的胸痹三方是后世治疗胸痹的基础方， 虽胸痹心痛的病机在《黄帝内经》中就有记载“心痹者， 脉不通”， 但到《金匮要略》才明确提出其病机为“阳微阴弦”， “阳微”即寸口 脉沉而细， 为上焦阳气不足， 胸阳不振， “阴弦”即尺脉弦紧， 为下焦邪实有余，阴寒太盛， 故致胸痹心痛。 在治疗上《灵枢· 五味第五十六》提到“心病者， 宜食薤”， 在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》中， 栝楼薤白白酒汤治由胸阳不振、气机不通而致的胸痹， 方用辛温通阳的薤白、白酒， 加栝楼实开胸化痰以宣痹。 栝楼薤白半夏汤方的病机为胸阳不振， 痰浊壅盛， 其中“不得卧”是“喘息咳唾、短气”进一步加重， “心痛彻背”是“胸背痛”进一步加重的结果， 由 饮邪痰浊为患， 使心气壅塞，痹阻加重， 故用辛温通阳、逐痰降逆法， 在上方基础上加半夏除痰降逆。 枳实薤白桂枝汤所治胸痹是胸阳不振、停痰蓄饮所致， 故用通阳开结、泄满降逆法，由桂枝、薤白通阳宣痹，栝楼实开胸中痰结。 三方均以阳药为主， 在运用辛温通阳、宣畅气机时不掺杂阴柔滋敛、助长阴邪之品。

栝楼实、半夏配伍， 两药合用润燥相得， 能宽胸顺气、化痰散结， 后世治疗病机为胸中痰饮相结而致痰、痛、喘者， 常在半夏、栝楼实的药对上加减其他药物进行治疗， 如《医方考》中的清气化痰丸。

4.2 从栝楼根与 附子 合用 探讨“十 八反”相关配伍的合理应用

“十八反”首见于金代张子和的《儒门 事亲》， 其中记载“半蒌贝 蔹及攻乌”［ 10 ］ ， 乌头、附子同出 一物，栝楼根是栝楼的 干燥根， 故多 认为 栝楼根与 附子相反 ， 《中 国 药典》亦规定 栝楼、 栝楼子 、 栝楼皮 、栝楼根， “不宜与川 乌、制川 乌、草乌、制草乌、附子同用” ［ 1 ］ 56 ， 112-114 。

“十八反”出 现之前， 经方中已 有相反药物的配伍应用， “十八反”是否合理？ 临床上该如何把握？经方中栝楼根与附子同用的栝楼瞿麦丸、紫石寒 食散方皆 为 丸散剂 ， 栝 楼 瞿 麦 丸“ 炼 蜜 丸 梧 子大， 饮服三丸， 日 三服”， 单次服用量约为 0.9 g ， 每日用量不超过 3 g ［ 11 ］ ， 蜂蜜能解毒和百药， 且先少量服之， 效果不明显再增量， 使安全性明 显增加。 紫石寒食散方每次服用“一方寸匕 ”约合 3 g ［ 5 ］ 65 ， 单次服药量小。

另有研究表明， 炮制后的熟附子， 久煮后其毒性成分可明显减少，与栝楼配伍后其安全性大为提高 ［ 12 ］ 。实验发现干姜、大黄、桂枝、甘草、人参、白芍、防己等伍以附子能减其毒性， 增其药效 ［ 13 ］ 。 明代李时珍提出： “相恶相反同 用者霸道也， 有经有权， 在用者识悟尔。” ［ 14 ］ 认为反药用之得当， 能相反相成增强疗效。近代临床也有反药同用治疗疾病获得满意疗效的报道。 朱良春等［ 15 ］ 曾 撰文为十八反“平反”， 李可 ［ 16 ］ 常在急危重症中 使用大剂 量附子、半夏， 并言二者配伍后“相反相磨、相激相荡、相辅相成， 功效倍增”。

总之， 相反药物同用需要注意以下问题。 首先，控制单日 服用量； 其次， 通过炮制、久煮、配伍减毒增效药物， 减低相关药物的毒性； 再者， 参照病证特点，取其相反激荡的作用。 为实现安全用药， 上述方法涉及的具体指标还需通过药理实验加以验证。

5 结论

本文通过对栝楼在经方中的用量、病位主症和配伍规律进行分析， 得出了以下结论。 ① 在《伤寒杂病论》中栝楼实、栝楼根分别入药， 功用有明显差别。栝楼实常与半夏、薤白 配伍， 主治心胸、胁下的疼痛痞满； 栝楼根常配伍桂枝、干姜、附子、牡蛎等药， 用于郁热津伤、水液不布导致的口 渴、发热。 ② 胸痹证属痰实者， 以栝楼实、薤白 相配伍， 心痛彻背而不得卧者可加入大剂量半夏以增强化痰散结之用。 “气结在胸”导致“胸满， 胁下逆抢心”者， 薤白 用量大于栝楼实， 且栝楼实需后入取其气薄先行， 以 通阳 宣痹。 ③ 结胸、胸痹， 皆以心胸部位的疼痛为主症， 均以栝楼实、半夏配伍以化痰散结。 小陷胸汤中配伍黄连， 与半夏辛开苦降， 以散胸中痰结， 栝楼实用量大于半夏， 且需先煮栝楼实以取其厚味， 导痰下行；栝楼薤白 半夏汤方中 重用半夏辛开温散以 调畅气机， 配伍薤白 、白 酒温通胸阳， 化痰开痹。 ④ 后世归入“十八反”的栝楼根配伍炮附子， 早见于《金匮要略》栝楼瞿麦丸和紫石寒食散方， 两方皆为丸散剂，单次用量分别为 0.9 g 和 3 g ， 提示两药同用需注意剂型、用量。