编者按
此文五万多字乃赵洪钧老师所撰写，由于篇幅的限制，我们将分次贴出。赵老在文末写到：“反复申述“一字心法”逾五万言，理论上无一字凿空臆说，且融汇中西医毫无牵强。加之，证以古今验案五十例，其中亲自诊治者三十余，无不具有充分说服力。自信一字真传颠扑不破矣！”相信大家读后有所收获。
2、举案说法
为了中西医结合地说明虚证的重要性，先从几个我主持或参与处理的、一般人会认为与中医无关的、很典型的“西医”病案说起。案26-50
26
苏GL，26岁，威县东堂村人，2010年2月21日初诊。
阳痿并早泄近一年，否认不良精神刺激。饮食、二便可。睡眠欠佳。其余无特殊不适。曾经多方就诊，不效。刚刚在一位中医处连续服煎剂一个月，毫无疗效。形神可。脉略有虚像，舌多裂纹。处理如下：
人参10党参15黄芪20当归10白芍15川芎10熟地20怀牛膝20五味子8生甘草5陈皮15桂枝15。常规水煎日一付。
金匮肾气丸、补中益气丸各9克日2次。
刺五加片3片日次。
3月2日再诊：自觉大好。脉仍有虚像，舌如前。仍守上方。
按：阳痿和早泄的病因大多是不良精神刺激，此患者否认。脉有虚像，故予补脾肾。上方无何特殊，不知为什么前医久治不效。
27
闫ZH，男，20岁，威县时庄村人，2010年1月27日初诊。
经常上腹胀满、疼痛2年不愈。患者体高瘦，面色微黄，脉滑而弱，舌淡苔白。还可以劳动，其余无大不适。处理如下：
党参15黄芪20当归10白芍10川芎10陈皮12桂枝15香附6茯苓10半夏8生甘草4生姜30大枣6枚掰。常规水煎日一付。
香砂养胃丸6克日2次
人参健脾丸12克日2次
西咪替丁片0.2g日次
3月1日：昨夜一夜大雪，早7时半患者的父亲冒雪来取药，称患者病情大好。他送ZH上班顺便取药。
按：此案的病情和处理均无特殊，无论怀疑患者所患是消化性溃疡还是慢性胃炎，上方都有效。自中医看来，患者就是脾胃虚寒，且以胃寒为主。又，患者比较劳累，也是病因之一。试看大雪天他还带病去上班就知道他的工作紧张且劳累。
28
村民某女，35岁，2007年12月18日请出诊。
她的丈夫来请时说，患者有头痛老病根儿。结婚之前就有过一次严重头痛、头晕、呕吐。结婚十多年来每年发作1～3次。以前每发作，患者不吃不喝，睡上一天即好，此次不见好转。去病家见患者高枕、静卧、不能睁眼，否则头晕、恶心、呕吐。体瘦，脉象大致正常，舌淡嫩苔少。处理如下：
党参10黄芪15白术5苍术5陈皮20茯苓10半夏8五味子10川芎10柴胡5当归5白芍15生甘草5生姜30。水煎日一付。
逍遥丸、香砂养胃丸各6克日2次
按：见到患者后我记起她好生气，而且每生气即严重纳差。服逍遥丸和香砂养胃丸疗效颇好——近几年有4、5次。此次也不能排除生气。但是她有脾胃虚寒是肯定的。此类患者，不论患了外感还是内伤，都会首先影响消化道且主要表现为纳差食少。
按西医理解，此证首先考虑梅尼尔氏综合征。不过，该患者的眩晕很可能不是内耳性的，而是小脑缺血所致。之所以导致脑缺血，是脾胃虚寒的基础上又气逆、气乱。
所谓气乱，就是神经调节功能紊乱——自然会引起全身紊乱。一般说来，服上方应该迅速好转。不过我告诉了患者的丈夫，若4小时后不见大好，最好输液如下：
10％葡萄糖1000ml＋刺五加注射液80ml＋维生素C2g＋氯化钾1.5g。
按说，患者1天多没有进食，最好同时输液。刺五加的药理接近人参。输葡萄糖就是补充水谷之精气。只是天气很冷，患者的家里更冷，输液很不方便。
次日，患者的婆婆来看病，说患者已经大好。
她提供的患者的其他情况尤其值得注意：患者每次发作，都头痛难忍且恶心呕吐严重。因为疼痛，常常要别人或自己用力拔头发。一般三天才慢慢恢复。又，她虽然体弱，但过日子很要强。这次她病重，主要是她近来每天进城给大商店擦玻璃——一天可挣25元。像她这样的体质和性格，严寒的冬天早出晚归，必然过劳。
注意！常人过劳或过饥，也会头晕。常言说：饿得头发昏。其实，过劳也常见头昏。这都是大脑缺血或血内缺乏营养之故。该患者不过是小脑缺血更严重而已。
又，患者的婆婆说：患者服下汤药首煎后，过了半小时呕吐一部分，此后再未呕吐。昨晚已经进食，今晨起床自觉无大不适。
29
李GF，女，40岁，威县张藿寨村人，2009年5月26日初诊。
上腹胀满不适经常发作约10年，近来复发且加重。目前上腹胀满之外，还有不欲食、食少、乏力、头痛等。服西药数日无效。体型中等，面色青黄。二便可。脉象滑弱，舌淡，苔略白而稍厚密。处理如下：
陈皮12茯苓12半夏8香附8枳实5川芎8桂枝15当归8白芍10乌药6党参10生三仙各10生甘草4生姜25。常规水煎日一付。
香砂养胃丸6克日2次、逍遥丸6克日2次。
5月29日再诊：自觉大好，诸证悉退。守上方6日巩固。
7月6日三诊：因过劳及强食旧病复发。脉证略如前。仍守前方。
10月10日五诊：旧病复发，10天前就诊适值我赴京出席香山会议，在乡医院输液7日无效。昨天打听到我回籍，今天即来就诊。脉证略如前。仍守前方。
我本来打算给她取药3、5日，她却主动要求取10日。
原来，她家最近要盖新房，不但要尽快痊愈，还要在新房建设中坚持不犯病。
近来当地正值棉花采收季节，农村妇女非常忙，这是她犯病的主要原因。准备盖新房更使她身心交瘁。
除上方外，她还要求给她几天的安定片。看来，她又有了心气虚。
按：以下设问设答说明有关问题。
问：此案就是典型的脾气虚吗？其它脏腑完全不虚吗？
答：在发现患者有睡眠不佳之前，就是典型的脾虚。同时有睡眠不佳，就是心脾两虚。不过，还是以脾虚为主。试看她多次就诊，此前没有诉说睡眠不好，故心气虚很轻。
问：根据什么诊断此案是虚证呢？
答：患者的各种不适（即症状）都是虚象。再结合望诊所得和脉象、舌象，更是虚证无疑。
问：那么，此案是气虚呢，还是血虚呢？
答：一般没有脾血虚之说（在逻辑上是有的），即脾虚就是脾气虚。心虚也说心血不足，也常说心气虚。实际上这两种情况可用一个方子治疗。比如，安神补心丸可以和养血安神丸互相代替。换言之，补心气和养心血用药基本相同。
问：那么，气虚和血虚是截然两途吗？
答：显然不是。实际上，血虚属于气虚。追溯到最早中医经典《内经》去，就不难发现血属于气。血在《内经》中的标准术语是“营气”。《灵枢·营卫生会》说：“血之与气，异名同类”。
问：典型的脾虚，健脾即可，比如最好给健脾丸，为什么案中成药使用的不是健脾丸呢？特别是，煎剂中还使用了较多的理气药如陈皮、枳实、乌药、香附等，莫非不担心破气吗？
答：是的。按说可以或者说最好使用健脾法。不过，该患者上腹胀满为主，就应该考虑到她还有气郁。尽管这种气郁是气虚的结果之一，却要适当理气。故以上理气药都用量较小。另须知，陈皮也有健脾作用。本案煎剂的前三味就是二陈汤。此方是最初是治痰饮的（也治脾胃不和），燥湿去痰，也是健脾。
30
赵某，男，42岁，威县李寨村人，2007年9月14日就诊。
大便每天2~3次月余，较稀，早起大便尤稀。无腹痛，无里急后重，无脓血。早起多有肠鸣。此外无大不适。曾服西药多次偶有暂效，要求服中药治疗。饮食、睡眠、体力可。体瘦、神可。脉象略见弦滑，舌淡胖，苔不厚。血压140/90mmHg。处理如下：
党参12黄芪15桂枝20白术6苍术6五味子10生山药20附子10陈皮12半夏8茯苓10白芍15川芎6三仙各10生姜30生甘草4。常规水煎日一付。
补中益气丸9克日2次
按：此证不复杂，更不危重。上方亦无何特殊。照用苓桂术甘散或附子理中丸即可有效。在我看来，还是上方更周到。相信效果很好。问题是，这么轻浅的病，患者为什么要求服中药？
又，患者是一个老实人，长年给抹灰工打下手。经济条件不算好，主动要求服中药就更费解。问他是否服过中药。他说：12年前，失眠、头痛等在他处久治不愈，就诊一次即好，故愿意再服中药。
于是，查出12年前的诊疗记录如下：
1995年2月21日初诊：经常失眠、心悸、头痛、头晕、乏力、食少，服西药正天丸、谷维素等无效。一年前曾经休克2次。体型消瘦，面色萎黄，脉弱，舌黯红。血压140/100mmHg。处理如下：
党参20麦冬15五味子20山萸肉15枸杞子20茯苓20白术12生山药20陈皮12半夏12黄芪15远志12枣仁15丹参15川朴6三仙各15生甘草5。常规水煎日一付。
人参归脾丸9克日2次
2月22日再诊：再无头痛、头晕，仍乏力，血压134/90mmHg。守前方。
按：当时的记录就是这么简单，此后12年中没有就诊。若非此次就诊提及——服药4日大好且未复发，此案不会作为验案介绍。
现在看来，12年前的病是比较严重的心脾两虚，自西医看是高血压伴神经衰弱。一般说来，类似情况服西药效果不好。上方中，补益气血和安神药量都比较大，且同时给与人参归脾丸。服药后不但心脾两虚症状迅速好转，血压也接近正常。故不要认为高血压不宜补益。患者的高血压也是心脾两虚的表现之一，故血压高而脉弱。他说，12年来还是不时有血压高，冬天舒张压常在100mmHg以上。夏天不常服降压西药。近数月就没有服。
目前的病是不严重的脾虚和高血压。病因都是长年劳累和紧张。当然，他的禀赋较弱，也是重要原因。治则自然是补气健脾。
31
李SW，男，41岁，威县吴王母村人，2008年1月12日初诊。
近半年来常头晕、头嗡嗡响，严重时天旋地转、恶心呕吐如饮酒大醉。近2月来约每周严重发作一次。发作与劳累有关。曾经多方检查化验——包括头颅CT，无明显异常。中西药物基本上一直使用，日渐加重。不发作时饮食可，但睡眠不佳，自觉脑子乱。二便可。双耳听力可。体消瘦，神倦，面色青黄。脉大略数，舌淡甚苔白。血压120／80mmHg。
处理如下：
党参15黄芪20陈皮20茯苓10半夏8苍术6五味子10桂枝20附子8当归10白芍15川芎10生姜30甘草5。水煎日一付。
香砂养胃丸6克日2次,补中益气丸9克日2次,逍遥丸6克日2次
上方的治则是：补气温中、理气升阳。可以断定疗效很好。西医治此证，疗效不好。
5月4日再诊：上次一诊即愈，近日复发。昨天尤剧。脉大。舌淡胖苔白。
5月9日三诊：病大减。
按：眩晕分耳源性和小脑性。该患者的眩晕显然不是耳源性的。自中医看，此证属虚无疑。他的眩晕不是肝阳上亢，而是清阳不升——即脑缺血的结果。病因是劳累过度。他的体质不很强壮，却是一个架子工，长年努力在高空作业。加之每天工作时间很长，难免虚损。他的舌淡甚，也是气血大虚且清阳不升的征兆。
32
吴XC，女，45岁，威县沙河辛村人，2007年10月8日初诊。
做胃镜诊为慢性胃炎2年，始自2年前父母于短期内先后病逝。常感乏力、饱胀、脊背沉重、视物不清、口干、口臭、大便不畅、失眠多梦。曾经长期服西药好转，最近加重。体型中等，精神、面色可。脉沉弱，舌略胖嫩。血压90／60mmHg。处理如下：
柴胡6当归10白芍15白术6苍术6茯苓10生甘草5香附6川芎8党参10黄芪15桂枝20陈皮15半夏8生姜25三仙各10。常规水煎日一付。
人参健脾丸12克日2次, 香砂养胃丸6克日2次
11月30日再诊：服上方曾经大好，因农事繁忙暂停治疗。近日复感右肩沉重、口干，希望继续治疗以便除根。患者此前还有：稍见冷风就咳嗽吐痰，每咳嗽就好尿裤子。更有甚者，咳嗽稍重不但小便失禁，还常常想大便——却解不出。又，每不慎食冷物，不久就想大便。此证自8年前生第二胎之后至今经常发作。曾问医生，说妇女都这样，加之上次主要想先治好胃，没有说此证。一般情况同前，脉滑略数有神，舌象接近正常。煎剂上方加五味子8附子8熟地15，成药改服补中益气丸、金匱肾气丸各9克日3次。
按：患者的所谓慢性胃炎，有明显的情志因素。症状也不是完全集中于消化道——脾胃，故首次处理以舒肝解郁、补气健脾、安心神。总之，不要见西医诊为慢性胃炎，就一心治胃。
没想到患者叙述的病史不完整，可见问诊的重要性。她看上去情况还不错——望诊扫描形、神、色均无大异常，不会想到她还会有那样长时期的脾肾虚。说此案是肝郁并心脾肺肾气虚，显然有理有据。
用药方面，首次的煎剂可以组成四君、逍遥、二陈、桂枝、补中益气、参苓白术、理中数方。读者须知，它们的大方向基本一致。看似特殊的二陈、逍遥也可健脾补中。
或问：如此说来，此案不是可以使用十全大补吗？
答：是的。照用十全大补也大体不错。患者以脾肾虚为主，只要顾全健脾、补肾，效果就会满意，不是说用药一味不可增删。至于份量，多一克、少一克更不是大问题。
再问：到底什么方子最好？
答：最好综合人参健脾、金匱肾气、逍遥散三方。
又，患者虽然多脏腑正气不足，却没有出现过、至今也没有危急情况。这是由于：患者的生活条件不错，故能多方治疗。加之患者还在壮年，一时不会出现危急情况。坚持按二诊服药并注意调摄，很有可能完全康复。
33
三叉神经痛
史JF，男，76岁，半个月前左耳周围疼痛，在它处求诊，诊为三叉神经痛。三年前曾患过此病，在邻村针灸而愈。此次发病用针灸、吃止痛药无效。耳部周围疼痛，多于吃饭和洗脸时发作，虽不很剧烈，却也很难受。又终日头晕，每天服眩晕停维持。血压150/70mmHg。脉微弦，舌淡红 ，苔黄。
记得以前治疗过三叉神经痛但是疗效不好，拜读赵老师的气虚头痛头晕一案颇受启发。患者年近八十，终日头晕已有几年，应属虚证无疑。于是处方如下：
党参12 黄芪15 川芎12 怀牛膝15 当归10 白芍15 五味子10 陈皮20 半夏10 茯苓10 三仙各10 甘草5 钩藤15 龙骨15 牡蛎15 水煎服。
原按：服上方五剂后疼痛大减，只有轻微疼痛。由于家庭条件所限，患者不愿再服中药。遇到这种问题也是无奈。老百姓得了病有好多都是先扛着，等扛不过去了才治疗。
34
赵WZ，男，54岁，威县白伏村人，2010年3月25日初诊。
每冬天尿频数年，自去年加重且有少腹酸痛憋胀。7天前夜间，突然尿频、尿急、尿血。已经服西药7天，不再尿血，仍尿频——不足一小时一脬且量少并尿意不尽。自青少年时代就有胃病，经常食少并上腹不适。近2年上腹不适好转，仍然食欲不佳。母亲有典型的消化性溃疡，多次发生幽门梗阻。体形消瘦，面色黧黑，神情倦怠。尺脉弱，舌瘦。处理如下：
党参15黄芪20当归8川芎10五味子12怀牛膝15山萸肉8生山药20熟地20茯苓10丹皮8金樱子10生甘草5陈皮10桂枝12柴胡5厚朴3。水煎日一付。
金匮肾气丸、补中益气丸各9克日3次
3月30日再诊：尿频及少腹酸痛均大好。寸关脉可，尺脉弱。处理如前。
按：有老胃病数十年，脉有虚像，肯定是正夺之体。尿频、排尿不畅、少腹酸痛憋胀（必有尿潴留），则是肾气虚所致。对此西医一般诊为前列腺增生肥大。实则不准确。盖排尿不畅不仅是肥大的前列腺阻塞尿道所致，而是全身衰退在下尿路动力状态方面的表现。总之，此病首先主虚。脾肾双补有良好的疗效。
35
邱SJ，女，36岁，威县罗安陵村人，2008年7月7日初诊。
咳嗽、气短、吐痰、发烧，久治不愈近4个月，近日加重。病始于在蘑菇棚里劳动——在里面待半小时左右就胸闷、咳嗽并轻度呼吸困难。开始在当地肌内注射有效，但次日即反复。又曾经两次输液共8天，完全无效。
6月26日西医处方大体是：输液给喘定、青霉素、清开灵、病毒唑等，同时口服复方岩白菜素和鸡胆川贝液。
7月1日的西医处方是：异丙嗪片12.5mg日3次、氨茶碱0.1g日3次、丙酸培氯米松气雾剂、舒喘气雾剂（喘重时喷吸）。此前还曾服中药19付，毫无效果。5月1日做心电图示S-T段压低。5月3日照胸片正常。6月26日，做胸部CT无异常发现。多次验血、尿，仅血沉为60～80mm／h，其余无异常。近日体温在37.5℃左右。食欲可，二便正常。月经大体正常。目前心慌气短，头晕眼涩，不能劳动，极其乏力，多困。体瘦（自称发病后明显消瘦）、神倦。脉短而弱，舌红苔剥。血压110／80mmHg。听双肺满布哮鸣音。处理如下：
陈皮20g、茯苓15g、半夏10g、五味子10g、麻黄6g、细辛3g、桂枝20g、干姜6g、生石膏粉10g、白芍15g、附子8g、熟地20g、甘草5g。常规水煎日一剂。
百喘朋1片日3次，地塞米松片0.75mg日3次，香砂养胃丸6 g日3次，金匮肾气丸9g日3次。
患者问：何时可好？我说：3日内不大好，不必再来。
7月9日再诊：果然大好。嘱隔日减去西药1次。其余如前。
按：患者的初始病因很清楚，临床表现也很典型，故诊断没有疑问。用皮质激素和平喘西药治此病可以速效，这就是为什么最初肌内注射有效。但是，单用西药常见反复发作者。中医治此证初起最好的方子是小青龙汤。也可以用小青龙和二陈汤合剂。病史较久，须同时补肾。当然，喘重时，也有单用中药疗效不满意的，故最好中西医结合治疗。病大好后，西药（特别是皮质激素）要逐渐减量。
又，这样的病人毫无必要做CT，患者的CT却是邢台某医院给她做的。
7月18日三诊：病情虽然大好，但至今没有全好。前天自觉舒适，于是洗衣服并打扫卫生。昨晚至今晨发热37.8C左右，在本村肌肉注射一次热退。今天就诊时精神较好。她补充的病史很值得注意。原来，先是春节前后她的母亲患癌瘤病逝，她伺候了一个多月颇感劳瘁。又，发病四个月来，曾经连续20多天几乎完全不进食。她的体重下降了20多斤，必然很虚弱。这一情况前两次就诊时没有问清。今天她自己骑电车就诊，脉象略数。舌暗苔剥。双肺听诊大体正常。处理如下：
陈皮20g、茯苓15g、半夏10g、五味子10g、山萸肉10g、麻黄6g、细辛3g、桂枝20g、干姜6g、白芍15g、党参12g、黄芪15g、当归10g、川芎8g、熟地20g、甘草5g。常规水煎日一剂。
补中益气丸9g日3次，金匮肾气丸9g日3次，百喘朋1片日1～2次，地塞米松片0.75mg日1～2次。
嘱其再发热时不用西药。
又，初诊前患者每天脱发很多，她去就诊的中医却说是使用的洗发膏不好，看来那位中医经验太少。患者的脱发，显然是迅速严重营养不良的过。近日已经基本上不再脱发。
总之，较长的病史很难一次了解清楚。该患者以哮喘为主要表现，不详细了解病史就会把问题看得很简单。患者20多天几乎不能进食，显然是药物的副作用所致。可惜，不知道当时到底用过什么药。
又，患者的几乎无舌苔（初诊时就有严重苔剥），必然脾胃大虚。今天的方子是平喘的同时脾肺肾同补。给她的西药让她自己掌握——一般每天一次，没有明显呼吸困难，即可停用。
又，如上所述，我的治疗效果不算很好，但患者还是很满意。她一再说：您真是神医！大概是她的儿子就诊疗效更好。另外还有她的一位同村人，也是久病就诊一次即大好。
其实，我的治法很平常，就是在平喘的同时照顾到脾肾大虚。故初诊时就该用参、芪、当归。
按：以下是近作《赵洪钧临床带教答问》关于哮喘的问答。从中不难看出，虽然哮喘不单单是虚实问题，还是不能忽视扶正。
问：中医诊治哮喘也要念念不忘辨四证吗？
答：是的。甚至更简单。张景岳说：“气喘之病，最为危候，治失其要，鲜不误人，欲辨之者，亦惟二证而已。所谓二证者，一曰实喘，二曰虚喘。”此说可见于今高等中医教材内科学。
问：如此说来，治哮喘不是掌握好攻补二法即可吗？
答：不是。支气管哮喘或过敏性哮喘的核心病理，是支气管因炎症反应导致狭窄而通气受阻，治此证的核心药物应能扩张支气管。中药中最重要的支气管扩张药有麻黄、细辛、桂枝、白芍等。凡支气管哮喘用中药，必须使用它们，而它们不是典型的补益药，也不是攻下药。中医治哮喘疗效最好的方子是小青龙汤，此方既不能归入补益方，也不能归入攻下方。
问：那么，可以中西医结合地讲一下呼吸困难的诊治要点吗？
答：可以。呼吸困难主要有肺源性的和心源性的。张锡纯先生所说的外感痰喘，基本上是肺原性的。中医治疗以小青龙汤为主。心源性的呼吸困难是心力衰竭所致。中医治疗以补肾纳气为主。也有肺脏和心脏同时功能受损的，这就是最常见的肺心病。这时就要同时使用小青龙和补肾纳气法。
简言之，尽管前人有实喘、虚喘之说，虚喘却远远较实喘多见。盖喘家十九是慢性病（或急性发作），即十九有虚（约半数虚重），治喘的同时必须照顾正夺。喘不重时，常常可以完全以补为治。
36
孙SY，女，23岁，威县东郭庄村人，2008年10月17日初诊。
低热不退、全身乏力10余日，在县城就诊服生脉饮等不效。面黄、体瘦，饮食、睡眠、二便可。结婚8个月，月经大体正常。末次月经22天前。脉滑略数，舌可。处理如下：
柴胡6当归18白芍15党参12黄芪15川芎8五味子10香附6桂枝20苍术6白术6熟地15生姜15生甘草4。水煎日一剂。
逍遥丸6克日2次、补中益气丸9克日2次
10月22日再诊：无明显改善。自诉多汗。神情忧郁。守上方。
10月27日三诊：自觉大好，面色红润，精神好。脉舌象大体正常。守前方。
2009年1月4日，患者的丈夫来看早泄，说患者一直很好。过去她常感冒，近2月多没有感冒。2日前似有小感冒，没有服药就好了。
按：病初没有恶寒、头痛，也没有咳嗽、流涕等，一般说来不是外感。患者的气虚可能是体质性的。给她开的煎剂即逍遥散和补中益气汤合剂加减。给她照用逍遥散原方亦可——此方既可解郁，也可补气。但可能不如同时用补中益气效佳。
37
姜WW，男，2岁，威县姜七里村人，2010年6月6日初诊。
明显发育、营养不良。面黄体瘦，头发稀疏并有成片无头发，还几乎不会走路。其母一般情况尚可。母子脉舌像大体正常。处理如下：
党参12黄芪20当归10白芍15川芎10熟地15补骨脂10怀牛膝15五味子8女贞子10陈皮12桂枝12生姜25大枣7枚生甘草5。水煎母子同服日一剂。母亲服80%，儿子服20%。
金匮肾气丸、补中益气丸各9克日2~3次，母子同服比例如煎剂。
力勃隆片（母）4片日三次，（子）争取1片日2次。
2010年6月27日再诊：患儿明显好转，走路已经相当快。其母称患儿近来不再好啼哭，即很乖、很好管，进食较前多。特别是她的奶水较前明显多。又，她此前便秘，数日一行，服上方后，大便通畅，日一次。守前方。
按：我治类似情况——还在吃奶的孩子营养不良，都是如上处理：母子一方同时服药补益。记忆中无疗效不佳者。
38
赵某，男，72岁，威县白伏村人，2005年9月11日就诊。
自称近5日来，大便不干不稀，无腹痛和里急后重，但来不及上厕所——即要拉到裤子里。此外无大不适。14年前，曾患脑血栓，基本无后遗症，亦未复发。查脉象、舌象、血压大致正常。于是疏方。这时患者提醒我说，当年春天曾经就诊治此病，一诊即愈。我已经忘记，于是找出旧方，与新方几乎一味不差。患者还说，此方似乎少服一剂也不行，上次就是服完五剂才好的。
处方如下：
党参10g、黄芪15g、五味子15g、桂枝20g、白芍10g、川芎10g、白术10g、生山药15g、附子7 g、干姜5g、陈皮10g、茯苓10g、半夏8g、甘草5g、三仙各10g。常规水煎日一付。
补中益气丸9g日3次
患者又补充说，近年小便频且不畅。这种大小便异常总是脏器衰败的缘故，以脾、肾气虚为主。遵此意组方遣药即效，不必拘于上方的具体药物。成药中加用桂附肾气丸（略同金匮肾气丸）更好。又，首次服药好转不应该立即停服。凡此类高年虚弱，最好间断服用类似补益之剂——成药即可。（以上已见于《医学中西结合录·老年病》）
2010年4月29日再诊：旧病复发5日——多次大便拉到裤子里，在他处服西药无效。5年过去了，患者还算明白，但更加老态龙钟。他双手颤抖，走路蹒跚，耳聋严重，更使他看起来有些呆。处理如下：
煎剂上方加生山药20炒白术6山萸肉10怀牛膝15。成药加金匮肾气丸9克日2次。
按：《医学中西结合录》中已经提及：“这种大小便异常总是脏器衰败的缘故，以脾、肾气虚为主。遵此意组方遣药即效，不必拘于上方的具体药物。……凡此类高年虚弱，最好间断服用类似补益之剂——成药即可。”
然而，后两次发作间隔5年，说明上次治疗有效，不能说年老体弱必然有此证。
如何理解这种现象呢？
打个比喻，就像老汽车也可以多年凑合着开动一样，多数老年人带着几样病和多脏腑不断衰败，也可以“正常”存活。自然，这些老机器都不能和当年一样参加正常的拉力赛了！谁敢于不遵循自然法则，就会很快成为开不动、散了架乃至永远熄了火的车！
他还可以骑自行车，尽管只能在平路上稳稳当当地骑，却说明他还有较好的共济运动调节机能，体力也不是很差。偶尔还玩玩骨牌，说明他的思维能力尚可。
他的急性脑血管病至今已经19年，虽然中间几次想复发，都迅速得以制止，故那种可恶的疾病也可以在恰当的预防和治疗中维持20年不复发。
当然，预防和治疗的第一原则是：小心翼翼地、周到地维护正气。试看，他毕竟老迈了。头发快脱光了。眼眉很长又很白。说话反应迟钝。呆呆地坐在小凳子上。站起来时相当困难。走路时要叉开腿，而且比较慢，总像是小心翼翼。 这就是老年正夺！
39
按：该案最好诊为多器官高年衰退，因为目前患者的主诉是心慌气短，就先诊为高年心衰吧！不过，稍微细心的读者会立即发现，书本上没有“高年心衰”这个病名，但是，我还是觉得她的病不单单是心脏的问题。比如不能说心衰完全是冠心病所致，因为从来没有人给他做出冠心病的诊断。她也没有出现过心绞痛。说她是高心病心衰，更不贴切，因为他从来没有高血压。至于风心病、先心病等和她更没有关系。总之，导致她心衰的原因不是哪一个局部问题。自然，如果有机会做一下病理解剖，她的冠状动脉肯定有了问题。但我认为那也是衰老的结果。她的心肌也必然有了退行性病变，她的肺脏、肝脏、肾脏、大脑、生殖器官乃至消化道等全身一切组织和器官都已经衰老，也毫无疑问。尽管一眼望去她可能还不足80岁。但弱智者也不会认为她像个50岁左右的人。总之，她的外表已经告诉人们，她很衰老了。如果和80年前的她对看，现在的老态龙钟和当年的稚嫩而且生机勃勃，肯定是判若两人了。且看下述简单病案记录：
李ZL，女，86岁，威县西候贯村人，2010-9-10初诊。
心慌气短，稍劳即加重3、4年。近3个月来又加头晕逐渐加重。已经在多处多次就诊，服用中西药物完全无效。静坐时头晕不重，稍一摇头即感头晕加重并有头颈内嗡响。此外还有平卧困难——平卧不久即感气短，因此常常睡眠不佳。又有上腹胀满、乏力等。双足踝部有轻度指压水肿，下午尤重。患者体型较胖，面色晦暗，满脸皱纹，行动迟缓，但神志清楚，说话有条理。据其子女说，此前她一直坚持不要别人照顾，即还在独立生活。近来独立生活有点困难。食欲和食量可，大小便基本正常——夜尿较频。耳聋较重。脉象沉滑，舌淡。血压130/85mHg。处理如下：
人参10党参12黄芪20当归10白芍12川芎12熟地20五味子8山萸肉8怀牛膝20生山药20陈皮12茯苓12桂枝15生甘草5生姜30大枣6枚（掰）。水煎日一剂。
金匮肾气丸、补中益气丸各9克日2次地戈辛片0.125mg日2次
按：患者还没有再诊，但可以断言疗效比较满意。
或问：上方只用中药煎剂和中成药，不用西药地戈辛不行吗？
答：我相信只用中药效果也比较好，但可能不如同时使用地戈辛更好。反之，若只用地戈辛，不用中药，很难效果满意。即便加大地戈辛剂量，按常规达到饱和，对如此高年患者一般也不会疗效满意，却很容易出现毒副作用。
再问：既然是高年多器官衰退，治疗就应该多器官补益，是这样的吗？
答：我想这是毫无疑问的，如果这样治疗无效，不可能再有有效的疗法。
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李士材治宋敬夫令嫒。中气素虚，食少神倦。至春初，忽然喘急，闷绝不知人，手足俱冷。咸谓立毙矣！李曰：气虚极而金不清肃，不能下行，非大剂温补，决无生理。遂以人参一两、干姜三钱、熟附子三钱、白术五钱，一服即苏。后服人参七斤余，姜、附各二斤，遂全愈不复发。（《古今医案按···卷五···喘》）
按：李士材是著名的温补学派医家。此案尤其典型。他的辨证就是“气虚极”（金不清肃，不能下行，并非必要的说理）故用大剂温补。但是，“后服人参七斤余，姜、附各二斤”，亦属罕见。
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李士材治吴门周复庵。年近五旬，荒于酒色，忽然头痛发热。医以羌活汤散之，汗出不止，昏晕不苏。李灸关元十壮而醒，四君子加姜、桂，日服三剂，至三日少康。分晰家产，劳而且怒，复发厥。李用好参一两，熟附二钱，煨姜十片煎服，稍醒，但一转侧即厥，一日之间，计厥七次。服参三两，至明日，以羊肉羹糯米粥与之，尚厥二三次，至五日而厥定。李曰：今虽痊，但元气虚极，非三载调摄，不能康也。两月之间，服参四斤。三年之内，进剂六百帖，丸药七十余斤，方得步履如初。（古今医案按···卷三···厥）
按：年近五旬，荒于酒色，忽然头痛发热，是正夺在先而后感风寒。医以羌活汤散之，汗出不止，昏晕不苏，是严重气虚，故用四君加姜桂有效。再劳而且怒，正气再夺，故复发厥。一夺、再夺、三夺之后，元气虚极。是以两月之间，服参四斤。三年之内，进剂六百帖，丸药七十余斤方大安。大事补益，三年不变，李氏不愧心有定见。
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一儿六岁，阴囊胀大如盏。茎皮光肿如泡。一医为之渗湿行气，不效。汪（石山）诊视，脉皆濡缓。曰：脉缓无力者，气虚也！经云：膀胱者，津液之府，气化则能出焉。气虚不足，无能运化而使之出矣！宜升阳补气可也。遂以补中益气汤，去当归、柴胡，加茯苓、牛膝，二帖囊皱肿消。三帖全愈。（古今医案按··卷·疝）
按：汪氏也继承了李东垣的思想。“阴囊胀大如盏，茎皮光肿如泡”一般会认为水湿为患。石山据脉濡缓断为“气虚不足”，用补中益气加减获速效。
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薛立斋治一人。年六十余，素善饮酒。两臂作痛，服祛风治痿之药，更加麻木发热，体软痰涌，腿膝拘痛，口噤语涩，头目晕重，口角流涎，身如虫行，痒起白屑。立斋曰。臂麻体软，脾无用也。痰涎自出，脾不能摄也。口斜语涩，脾气伤也。头目晕重，脾气不能升也。痒起白屑，脾气不能荣也。遂用补中益气汤加神曲、半夏、茯苓。三十余剂。诸症悉退。 又用参术膏而愈。（古今医案按···卷一···中风）
按：案中云：脾不能摄、脾气伤、脾气不能升、脾气不能荣，总之是脾气虚，故用补中益气加味治愈。
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秀才刘允功，形体魁伟，不慎酒色，因劳怒头晕仆地。痰涎上涌，手足麻痹，口干引饮。六脉洪数而虚。薛以为肾经亏损，不能纳气归源而头晕；不能摄水归源而为痰；阳气虚热而麻痹；虚火上炎而作渴。用补中益气合六味丸，治之而愈。其后或劳役，或入房，其病即作，用前药随愈。（古今医案按·卷一·中风）
按：肾经亏损而用“补中益气合六味丸”，必同时有脾阳虚。总之是正气亏损，故此后“或劳役，或入房，其病即作，用前药随愈”。
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宪幕顾斐斋左半身并手不遂，汗出神昏，痰涎上涌。王竹西用参芪大补之剂，汗止而神思渐清，颇能步履。后不守禁，左腿自膝至足肿胀甚大，重坠如石，痛不能忍。其痰甚多。肝脾肾脉洪大而数，重按则软涩。立斋朝用补中益气汤加黄柏、知母、麦冬、五味。煎送地黄丸；晚用地黄丸料加知、柏。数剂诸证悉退。但自弛禁，不能全愈耳。（古今医案按·卷一·中风）
按：古人把中风的原因之一说成是痰。汗出神昏，痰涎上涌，其痰甚多，多数人会先用二陈甚至豁痰法。王竹西用参芪大补之剂效佳，可知卒中十九是本虚，只是病初有时有食积、痰淤等暂时的邪气盛，需急则治标。过此以往，特别是中风后遗症，无不以补益为主。
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新安程结先子病疟。每日至辰时大寒，午时大热。热即厥。两目直视，不能出声。颏脱，涎水从口角涌出不止，日流数升，至丑时始汗解。饮食不进，昏冒几绝。予往视之，皆诛伐太过所致也。投以补脾之药，不即效。延他医调治，用柴胡防风南星半夏等药，病势转剧。其家复延予治之。值医者在，予请曰：此何证也，而用前药？曰：子不识乎？此肝疟也。“肝疟令人色苍苍然太息，其状若死。”予笑曰：据子述经言，当得通脉四逆矣！何用前药？予诚不识此何病，但知虚甚耳。请先救人后治病，何如？曰：子用何药？予曰：大剂参附，庶可挽回。医力争参附不便。予漫应曰：谨奉教。医始洋洋色喜而别。是夜用人参一两，黄芪二两，炮姜三钱。比晓，熟地桂附并进。次日辰时，病不复发矣。此缘劳役过度，寒热往来。医认为疟，且时当秋令，一味发散寒凉，重虚其虚。展转相因，肝脾大败。非峻补气血，何由得生！夫病由人生，人将死矣，而乃妄牵经义，强合病人。及至处方，又乖成法。自误误人，至死不觉，悲夫！（四明医案）
按：但知虚甚，先救人，后治病（先扶正，后去邪之意）是重要原则。无论此系何病，但有肝脾大败，即非峻补气血不可。不过，此病确实是疟疾。须知，疟疾日久或素体虚者患疟，必须补益。所谓，正气复，邪自去也。
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石门吴弁玉，发热多汗便秘，数日不止。医曰：此停食伤寒也，不宜与食，待热退始可以稀粥汤饮之。病势转甚，延予视之。予问曰：肚中饥否？曰：饥。索其日所用药，则芩连枳壳花粉厚朴之属。予笑曰：子但吃饭，病即除矣，无庸此等药也。病者喜甚，曰：吾本无食，医言有食，故耐此数日饿耳。然便秘云何？予曰：致新即推陈矣。胃中久无谷气，故前物积而不下。且子之发热多汗，一味虚症。遂用参术调补而痊。
按：进食水为第一补法，不能进食水则无不迅速大虚。此案已经饥饿数日，故曰：子但吃饭，病即除矣。然则，终于还是使用参术调补而痊。
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汪心涤兄夫人，体孱多病，怀孕三月，腹痛见血，势欲小产，延余至时，胎已下矣。血来如崩，昏晕汗淋，面白如纸，身冷脉伏。予曰∶事急矣，非参附汤莫挽。佥谓用参恐阻恶露，予曰∶人将死矣，何远虑为。亟煎参附汤灌之。少苏，旋复晕去，随晕随灌，终夕渐定，续用参、术、草、归、地、枸杞大剂浓煎，与粥饮肉汁间服，旬日始安。再投归脾汤数十剂乃愈。后张效伊芳翁夫人，证同，亦照此法治验。乾隆甲寅秋，予室人叶孕三月，胎堕血晕，日进参十数两乃定。后仍半产数次，势皆危险，均赖补剂挽回。倘惑于浮议，并殆矣。（《程杏轩医案》）
按：血来如崩，昏晕汗淋，面白如纸，身冷脉伏。大虚危候无疑，唯有峻补或能挽回。至于参附、参术何者为先，曰首重人参。盖人参为补药第一也，阴阳皆补也，气血双补也，五脏同补也。
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郑媪年逾古稀，证患便闭，腹痛肛胀，寝食俱废，已经两旬，诸治不应。延诊以下为嘱，切脉虚细而涩，谓曰∶此虚闭也，一补中益气汤足矣。何下为。服药两日，便仍不通，自言胀痛欲死，刻不可耐，必欲下之。予曰∶下法吾非不知，但年高病久，正气亏虚，下后恐其脱耳。媪曰：与其胀闭而死，莫若脱之为快。因忆心悟篇云：病有不可下，而又不可以不下，下之不得其法，多致误人。沉思良久，于前汤内加入制大黄三钱，仿古人寓攻于补之意。饮后肠鸣矢气，当晚便解，结粪数枚，略能安卧。次日少腹尚痛，知其燥矢未净，仍用前方大黄分两减半，再剂便行两次，先硬后溏，痛止食进而愈。夫补中益气汤，原无加大黄之法，此虽予之创见，然医贵变通，固不容胶柱鼓瑟也。（《程杏轩医案》）
按：寝食俱废，已经两旬，切脉虚细而涩，虚闭无疑。年高病久，正气亏虚，下后恐其脱。然病有不可下，而又不可以不下者，即如此案。终于“寓攻于补”而获效。自今日看来，此案可以同时使用灌肠法通便或者径以手取，则立即见效。
为此附我的几句议论如下：
怎么治大便不通呢？ 不是医生的人也会说：就用通便或泻下药呗！其实没有这么简单！如果问：大便不通，是实证？虚证？ 略通中医的人大概会立即选择：实证。 然而，未必尽然！ 不知道治过多少次大便不通了，其中两次印象最深刻。
一次是我年轻时碰到一个18、9岁的小伙子大便不通。他不是很精明的人——有点憨，却身体强壮。然而，那时故乡的农民常常以高粱为主食，而高粱常常引起便秘。这个小伙子就是在家使劲拉了半晌拉不出来，才去了医院。我至今记得他哭丧着脸反复对我说：拉不动！拉不出来！快想想法儿吧！我只好戴上手套给他掏出来！
注意！也许给他灌肠或服用大承气汤等可以解决问题，但是，大便已经到了肛门，憋在那儿已经半天，这时最快捷、方便的通便方法就是：用手掏出来！
这个小伙子的病显然是典型的实证——可以认为他完全没有正气夺——尽管拉屎拉了半天却拉不出来，也消耗正气。
另一个病人不是我亲自治疗的，而是一位作中医编辑的朋友告诉我的他的亲身经历。
这位编辑的母亲患较重的中风后遗症卧床多年。老太太80多岁了，总是大便困难。她的大便不干不稀，却总是不能自己排便。原因很简单，她已经无力排便。
做编辑的儿子给她试用过多种方法，如口服通便药、使用开塞露等等，均难奏效。灌肠不但麻烦，还容易弄得满床大便。还是戴上手套给她掏出来最便捷有效。就这样这位编辑朋友伺候老母已经3、4年（2006年告诉我的）。这样的病人显然不宜使用大承气汤之类。因为她的大便不通首先是虚证！不要以为用手掏大便不雅。
医生这样做是标准的职业行为——尽管病家一般会对你千恩万谢。假如是自己的高年父母患此证，能这样做就是难得的孝顺。
50
王肯堂《灵兰要览》曰：里中一老医，右手足废而不起床者二年矣。人皆传其必不起。过数月，遇诸途。讯之，曰：吾之病几危矣！始服顺气行痰之药了无应验。薄暮神志辄昏，度不可服。命家人煎进十全大补汤，即觉清明，遂服之。浃数日，能扶策而起。无何，则又能舍策而步矣！经云：邪之所凑，其气必虚。吾治其虚，不理其邪，而邪自去。吾所以获全也！（古今医案按·卷一·中风）
按：这位无名老医所述经文，正是本节要旨：
邪之所凑，其气必虚。吾治其虚，不理其邪，而邪自去。
至此，反复申述“一字心法”逾五万言。理论上无一字凿空臆说，且融汇中西医毫无牵强。加之，证以古今验案五十例，其中亲自诊治者三十余，无不具有充分说服力。自信一字真传颠扑不破矣！
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