在上一篇中，我们介绍了在乳腺病理诊断中的一些陷阱，（1）可能会过诊断为恶性的病种——乳头腺瘤、乳头汗管瘤样肿瘤；了解陷阱，才能避免误入以及由此带来的漏诊、过诊或误诊。为帮助大家更好的了解相关知识点并指导临床实践，我们今天继续介绍可能会过诊断为恶性的病种。
一、可能会过诊断为恶性的病种
1.腺性、硬化性及乳头状病变
（3）放射状瘢痕/复杂硬化性病变
放射状瘢痕/复杂硬化性病变罕见出现症状，最常见是乳腺X线筛查中查见。由于呈星型结构，因此影像学上可能会类似浸润性癌，但有报道称中央存在透光区强烈提示放射状瘢痕。按照乳腺影像学报告及数据方案（Breast Imaging Reporting and Data System，BIRADS），这类病变大部分归为4类，即可疑恶性。
大体上，该类病变可能并不明显，或呈针状表现而类似浸润性癌。组织学表现为管状/腺样结构，并有典型放射状分布，也可类似浸润性小管癌的表现，尤其低倍镜下或粗针穿刺活检标本中。识别出中央的弹力纤维巢、小管并不侵入周围脂肪组织、无细胞学非典型、存在两种类型的细胞，可做出明确诊断。由于小管塌陷，HE切片中可能很难识别出周围的肌上皮细胞，免疫组化有助于明确，但由于细胞扁平，有时也很难识别，尤其是细胞核着色的p63（详见后述肌上皮细胞免疫组化部分）。
图2.放射状瘢痕，其中有陷入且塌陷的小管，周围肌上皮细胞不明显；甚至免疫组化中可能也难以识别（此为p63）。
该组病变中常见伴随良性改变，如上皮增生、囊腔形成、乳头状瘤病、硬化性腺病。高达三分之一的病例中可能会有更严重的病变，如平坦型上皮非典型、非典型导管增生、导管原位癌、甚至浸润性癌。粗针穿刺活检中诊断放射状瘢痕/复杂硬化性病变，应遵循相关诊断标准（译者注：此处的“in accordance with standard criteria”，是指应遵循如英国国家医疗服务体系【National Health Service，NHS】曾经提出的对粗针穿刺活检中诊断放射状瘢痕/复杂硬化性病变应进行多学科讨论、充分取材、后续随诊等方面的建议）。
放射状瘢痕/复杂硬化性病变的增殖期可表现为腺鳞状增生，如旺炽表现，可能会考虑为低级别腺鳞癌。这种情况下，建议手术切除以检查周围乳腺组织，低级别腺鳞癌中的浸润性腺鳞巢一般累及周围。
（4）硬化性腺病
硬化性腺病是一种良性的小叶中心性病变，常为乳腺其他原因行活检或切除标本中偶见，且属于放射状瘢痕/复杂硬化性病变的一部分出现。硬化性腺病累及多个小叶时，可合并形成肿物，有时称之为“结节状腺病”（nodular adenosis）。
硬化性腺病累及的小叶一般增大，腺体结构数量增多并因间质胶原蓄积而呈受压、拉长、紊乱表现。单个腺体内有上皮细胞和肌上皮细胞，且后者常有增生。早期病变多细胞丰富，且可呈梭形表现。常见钙化。
硬化性腺病中显著的腺体紊乱可导致病变轮廓不规则，呈条索样生长的表现并累及脂肪。该表现可能会误判为浸润性小叶癌病灶，尤其是也存在浸润性小叶癌的标本中可能高估病变范围并导致切缘判读错误。
大汗腺改变及原位癌累及硬化性腺病时，可类似浸润性癌。旺炽性小叶原位癌累及硬化性腺病时，可导致受累小叶融合、掩盖周围的肌上皮细胞，加之其间的间质、腺泡状结构，可能导致低倍镜下类似浸润性癌的实性片状表现。导管原位癌累及硬化性腺病时，也可能会误判为浸润性癌。这在广泛导管原位癌累及硬化性小叶、并伴有腺体周围淋巴细胞浸润的时候更是困难，会类似高级别浸润性癌。硬化性腺病中也可有神经周围受累，病理医师如不了解这一现象，更是可能会误判为浸润性癌。
硬化性腺病是最常见误诊为恶性的乳腺良性病变。最有助于明确诊断的线索是HE切片中低倍镜下识别出小叶中心性排列方式；尽管腺体可累及脂肪，但不会破坏脂肪。免疫组化显示腺体周边的肌上皮细胞极有帮助，尤其是原位癌累及硬化性腺病而需要排除浸润性癌的病例中；不过，牢记前述肌上皮细胞可能会有萎缩的情况。
（5）微腺性腺病
微腺性腺病是一种罕见的浸润性乳腺病变，可能会类似乳腺小管癌。微腺性腺病中的小管一般为圆形，周围有基底膜，衬覆S100阳性而ER、PR、HER2均阴性的单层上皮细胞，周围并无肌上皮细胞，小管直接位于间质和脂肪中，并无间质反应。
最初认为，微腺性腺病完全是良性病变，但现在认为可能是三阴型乳腺癌的前驱病变。从治疗角度来说，与小管癌的鉴别非常关键。微腺性腺病一般手术切除而无需辅助治疗。微腺性腺病、包括非典型微腺性腺病在内，与乳腺的腺泡细胞癌在形态学和分子特征方面存在重叠。这两种病变都没有肌上皮，且腺泡细胞癌中非典型实性细胞簇类似非典型微腺性腺病，可能要考虑属于腺泡细胞癌谱系的一部分。
（6）导管内乳头状瘤
不伴普通型导管增生的良性导管内乳头状瘤很少会与包裹性或实性乳头状癌混淆，因为前者结构保存，为衬覆上皮和肌上皮、有发育良好纤维血管轴心的乳头状结构，且周围有肌上皮层。导管内乳头状瘤中常见普通型导管增生，但一般为局灶性，多伴有大汗腺化生，罕见情况下会导致诊断困难。
本文原作者表示，自己曾遇到过部分伴显著普通型导管增生且有核分裂活性的导管内乳头状瘤病例，累及整个病变时会导致形态完好的乳头受压、形成实性表现，可能会类似实性乳头状癌或导管原位癌累及乳头状瘤。对于这类病变必须按部就班的诊断：根据HE切片中上皮的增生情况、并结合免疫组化，来评估潜在病变的性质和混杂病变的性质，一般可以得出明确诊断。
图5.导管内乳头状瘤、伴显著普通型导管增生，HE切片中可能会类似实性乳头状癌；免疫组化CK5/6（E）和ER（F）呈特征性的镶嵌着色，表明上皮为多克隆，支持导管内乳头状瘤伴显著普通型导管增生的诊断。
粗针穿刺活检后的导管内乳头状瘤可有梗死，并出现鳞状上皮化生，此时会类似转移癌的表现，罕见情况下会类似黏液表皮样癌。病变周围纤维化导致残余导管上皮结构紊乱，可能也会类似浸润性癌。低倍镜下的表现、细胞无恶性特征、周围有肌上皮，都有助于排除浸润性癌的诊断。粗针穿刺活检后，也可出现上皮细胞沿着针道的移位，不要误判为癌。
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