作者简介：张扬富，男，成都市新都区人民医院，四川成都，610500，Email：634707245@qq.com。
通讯作者：陈学忠，男，四川省第二中医医院，中西医结合主任医师，四川成都，610031，Email：sccd865@sina.com。
【摘要】：患者范某某，女，46岁，既往有“过敏性哮喘”病史数年，长期汗出明显，本次因“咳嗽”就诊于陈学忠教授处，予以桂枝加附子汤合桔梗汤治疗后获奇效而解决长期汗出困扰。陈教授的临床经验值得我辈细细研究学习。
【关键词】：桂枝加附子汤 汗证 医案
1.医案：
范某某，女，46岁，2022年2月23日初诊。
患者以“咳嗽伴汗出1月余”为主诉就诊。1月余前患者受凉后出现咳嗽、咯痰，夜间咳嗽明显，伴有汗出明显，晨起汗出需到中午方能止汗，至当地诊所输液11天治疗后咳嗽、咯痰减轻，但汗出无缓解，受凉后再次出现咳嗽、咯痰，出汗情况同前，自行于院外予以中药内服治疗及偏方治疗后均无缓解，十分痛苦。后经朋友介绍就诊于陈老处。既往史：从小汗出明显，近三年明显加重，自诉每次吃饭及做家务卫生时好比在蒸桑拿。刻下症：咳嗽，汗多，动则汗出，晨起汗出明显，每日需到中午方能止汗，平素比常人怕冷，无潮热，面色少华，舌体胖大，浅齿印，舌质淡略黯，苔白，脉小数。考虑中医诊断：咳嗽、自汗（过汗亡阳，表虚不固）；治法：调和营卫，扶阳固表；选方: 桂枝加附子汤和桔梗汤；用药如下：
白附片30g 桂枝15g 白芍20g 生姜3片
炙甘草15g 大枣30g 桔梗20g
4剂，2剂3日，每剂水煎取汁1000ml，每次200ml，一天三次。
2022年3月2日二诊，患者大喜，诉第2剂中药内服后汗出明显减轻，约十余分钟后可止汗，现症见：汗出明显好转，就餐时仍有汗出，咳嗽仍较甚，咯青黄色痰，痰量多，时有口干，面色少华，舌体略胖大，浅齿印，舌质淡略黯，苔白，脉小数。前方基础上白芍加至20g，加用枳壳10g、紫菀10g、款冬花10g、化橘红10g。用药如下：
白附片30g 桂枝15g 白芍20g 大枣30g
炙甘草15g 桔梗15g 枳壳10g 生姜3片
款冬花10g 紫菀10g 橘红10g
4剂，2剂3日，每剂水煎取汁1000ml，每次200ml，一天三次。
2020年3月18日电话随访患者诉咳嗽、汗出明显好转，几乎不出汗了，活动后轻微出汗亦能很快止汗，患者十分高兴，十余付中药解决了困扰其几十年的难题。
2.讨论：
桂枝加附子汤出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治上》： “太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”条文论述了太阳病过度发汗所致的阳气受损、卫外不固而致的汗出不止，继而津液受损之证。本证由阳气受损最后阴损及阳，最终形成阴阳俱损之证，但主要病机为阳虚不固，故以桂枝汤加附子温经扶阳，调和营卫。
桔梗汤由桔梗和甘草组成，具有宣肺止咳、祛痰排脓之功效。此方最早出自张仲景《伤寒论》311 条：“少阴病二三日，咽痛者，可与甘草汤；不差者，与桔梗汤”。《金匮要略》第七篇：“咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈，桔梗汤主之”。现代药理研究表明桔梗具有祛痰镇咳、抗炎、调节循环系统的作用，而甘草具有镇咳、抗炎、调节免疫等药理作用。
自汗是由于机体内部阴阳盛衰的变化及邪气的影响所致日间汗出不止，活动后更甚的病理性汗证，在其治疗上应紧扣汗出的机理，辨证施治。本案患者虽因咳嗽就诊，但结合病史，其长期汗出导致阳气受损，近三年出汗都如蒸桑拿，已是不可控制的漏汗。卫气有司开合的功能，控制腠理、玄府的开合。如果卫阳之气不能合了也就会出现漏汗。而卫气功能减弱，腠理开合失司，受凉后自然就会容易感受外感风寒，肺气宣降失司则可出现咳嗽、咯痰。故陈老在初诊时使用桂枝加附子汤合桔梗汤以调和营卫、扶阳固表、止咳化痰，用药极其精简，而患者服用两剂后即汗出明显减少，二诊时仍有咳嗽、咯痰，故加用止咳化痰等对症对药，因时有口干，故加大白芍用量以养阴。用药3周后电话复诊患者疗效十分满意。
回观陈老用药精简，辨证准确，审证求因，理法方药环环相扣，自然效如桴鼓，也引导我们一定要熟读经典并且要不断的多临床才能把经方用活。
参考文献：
[1]刘渡舟.刘渡舟伤寒论讲稿[M]，中国中医药出版社，2016：41-42，329-330。
[2]卿春，姚庆涛.由桂枝加附子汤论阳虚自汗证的治疗[J]，亚太传统医药，2017，13（4）：90。
[3]单进军，杨瑞，张新庄等.桔梗汤止咳祛痰的网络药理学研究[J]，中草药，2018,49（15）：3502。
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