有些病理常识，在我们病理医生看来是小儿科，觉得很简单，不用我们说，临床小伙伴应该知道。临床小伙伴也觉得，有些临床知识不值一提，我们病理医生应该也知道。哪来那么多应该哈哈哈，我想做的就是想打破这个“理所当然、不好意思问对方”的壁垒，把总觉得对方的“应该知道”，变成大家“确实知道了”
本次学习笔记资料参考：
《乳腺肿瘤学》邵志敏等.主编
乳腺癌分期系统 AJCC 第八版（目前最新版）
特别感谢讲课和著书老师们的无私奉献，感谢我兄弟、强子哥、我们的王校长、小铭铭等病理小伙伴的支持。感谢乳腺外科小伙伴晶晶提供的帮助。本公众号所有笔记皆出于传播知识的目的，并且注明了出处，如果造成侵权，请联系我删除，其中部分内容为我自己的理解，不当之处请小伙伴们批评、指正
我们再回到问题二：临床所说的皮肤侵犯，但病理报告未见癌栓，或者病理报告提示了癌栓，而临床查体未见皮肤异常，这种情况又怎么解释？
要解决这种“矛盾”，我们接着一起学习。首先来看AJCC第八版的乳腺癌T分期。我们病理和临床出现争论的，以T4期最显著。
AJCC第八版乳腺癌T分期
拆解一下T4。T4定义为：任何肿瘤大小（无视原发肿瘤大小了），只要侵及胸壁或皮肤，都归类到T4。
T4a
T4a 指的是乳腺癌侵及胸壁，单纯的胸大肌受累不在此列（原文写的胸肌，胸肌就指的是胸大肌，我解剖几乎忘光了，百度的）。胸壁侵犯指的是胸廓结构被侵犯，包括肋骨、肋间肌和前锯肌，但不包括胸大肌。胸大、小肌粘连侵犯不算T4分期。
划重点：一般到了T4的乳腺癌，属于晚期乳腺癌，这种患者由于肿瘤累及的范围太大，通常失去了直接手术切除的机会，相当于我们病理科很少会收到T4期的标本。对晚期乳腺癌的患者，临床上一般先行新辅助治疗，也就是先用药物控制肿瘤，看肿瘤在用药后是否会缩小，使不能手术的变成可以手术，甚至使不能保乳的变为可以保乳。
图片来自网络
如图所示，胸大肌是离乳腺最近的肌肉，乳腺和胸大肌之间有一层疏松的筋膜，乳腺癌累及胸大肌不算T4a。关于胸壁侵犯涉及的这几个部位，比如肋骨、肋间肌和前锯肌，累及到哪块肌肉，交给临床的小伙伴去操心，我们病理医生能分清胸大肌、肋间肌、前锯肌、胸小肌吗？我们没法分清，在镜下它们都长得一样，都是骨骼肌。
同理，淋巴结的分组，这些临床小伙伴能分清的，我们病理没法分清，在镜下它们也长得一样，都是淋巴结，所以为啥我们病理医生强调在申请单及标本袋上注明标本部位，大家知道了吧？
T4b
T4b 指的是乳腺癌皮肤侵犯，指的是没有达到炎性乳癌诊断标准的皮肤的溃疡和/或卫星结节和/或水肿（包括橘皮样变）。
《乳腺肿瘤学》书上原文：皮肤侵犯指的是肉眼可见的皮肤卫星结节/比较局限的皮肤水肿（橘皮征）或溃疡，单纯镜下发现的表皮或真皮的卫星结节不算，这类肿瘤根据大小进行T 分期。
划重点：皮肤侵犯是个临床概念~！是临床小伙伴的肉眼诊断~！是临床小伙伴看到的~！
是临床小伙伴们在给病人查体的时候发现的阳性体征~
我们病理医生在显微镜下放大几百倍后发现的卫星结节不算哈~不算哈~
那么啥子是皮肤卫星结节？
皮肤卫星结节指的是乳腺癌晚期，癌细胞沿淋巴管、腺管或纤维组织直接浸润到皮内并继续生长，在主癌灶周围的皮肤形成散在分布的质硬结节，结节的数目从几到十几个不等，一般为数毫米大小，色红或暗红。
图文摘自《乳腺肿瘤学》
皮肤水肿（橘皮征）长啥样？比较局限是多大的范围？
各种原因导致的乳房皮下淋巴管回流障碍都可引起皮肤水肿。乳腺癌时皮肤水肿是因为乳房皮下淋巴管被癌细胞所堵塞，淋巴回流障碍所致。由于皮肤与皮下组织在毛囊处连结最为紧密,可在毛囊处形成许多凹点，使皮肤呈现“橘皮样”改变。某些大而下垂的乳房,可在乳房外下方看到有轻度的皮肤水肿及皮肤移动性下降；如双侧对称，可为局部循环障碍所致；如为单侧发生，则要仔细检查，谨防漏诊肿瘤。
比较局限这个前缀，是用来来跟“炎性乳癌”相区别的。炎性乳腺癌的特点是≥ 1/3 的乳腺皮肤出现弥漫性红斑和水肿（橘皮征）的临床病理学改变。＜1/3的皮肤侵犯算到T4b期或T4c期，而不是炎性乳癌（T4d期）。
我们再来看看皮肤溃疡。
乳房皮肤溃疡是典型的晚期乳腺癌直接侵犯皮肤的临床表现。先是皮肤出现点状红晕，发亮或呈暗红色，继而侵出皮肤，形成累及皮肤的肿块，肿块进一步增大破溃形成溃疡。大溃疡的边缘通常高出皮面；基底高低不平，表面覆盖坏死组织，可伴不同程度的出血和渗血，并伴有恶臭味。
图文摘自《乳腺肿瘤学》
T4c
T4c这个好理解，T4a（胸壁侵犯）和T4b（皮肤侵犯）共存。
T4d
T4d 指的就是炎性乳癌，要求≥1/3的乳腺皮肤出现炎性乳腺癌的经典表现：皮肤红肿水肿，皮肤卫星结节，通常伴有真皮层脉管癌栓，但是通常不伴有可扪及的肿块。即使没有脉管癌栓，但有明显的炎性乳腺癌症状,也应归于炎性乳腺癌，即 T4d 分期。反之，即使有真皮层脉管癌栓，但不符合炎性乳腺癌的临床表现，仍不可诊断为炎性乳腺癌。
炎性乳癌，临床医生查体所见：皮肤红肿、皮肤增厚、粗糙、表面温度开高。
乳腺皮肤红肿和局部皮温增高常见于乳腺炎，也可见于炎性乳癌，是由于乳腺皮下淋巴管中充满癌栓引起癌性淋巴管炎，从而使皮肤呈炎症样表现,颜色由淡到深红，开始时比较局限，不久即扩大大部分乳腺皮肤，同时伴有皮肤水肿。触诊时感皮肤增厚、粗糙、表面温度开高。
图文摘自《乳腺肿瘤学》
炎性乳癌 影像医生所见：炎性乳癌在影像学检查上可以检测到乳房肿块，并发现特征性的全乳皮肤增厚。
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