□ 张福志 山东日照岚山区人民医院
淋巴滤泡
淋巴滤泡分为初级滤泡和次级滤泡。初级滤泡由小而深染的淋巴样细胞聚集而成，当生发中心形成 后，称为次级滤泡。套区围绕滤泡中心是初级滤泡和次级滤泡所共有的特征，套区外层的细胞排列较内层 要疏松一些，有时称之为边缘区，其得名源于此区与脾脏边缘区有一定程度的相似性，以及边缘区淋巴瘤常位于滤泡周围，但在淋巴结内，边缘区很难识别，除非出现良性或淋巴瘤性增生。
滤泡中心所发生的免疫反应称为滤泡中心细胞反 应，需要滤泡树突状细胞、淋巴样细胞及易染体巨噬 细胞（TBM ）的协同作用。
通过滤泡中心细胞反应，可产生对抗原最有亲和 力的B细胞（即分泌对抗原最适合的抗体），后者可 作为产生抗体的浆细胞的直接前体细胞，或作为（长 效）记忆细胞。
滤泡树突状细胞
以前称为树突网状细胞，可将抗原捕获于其表 面，并呈递给B细胞，由于滤泡树突状细胞可将抗原保存于其表面，因此有观点认为其对抗原具有长效免疫反应，并在免疫记忆中发挥着重要作用问， 但这一观点尚有争议，有部分人认为滤泡树突状细胞还有其他一些功能。光镜下很难识别滤泡树突状细胞，相关描述最初来自电镜观察，其后逐渐出现酶学及免疫组织化学特征的报道。滤泡树突状细胞核大，但并不明显，具有呈空泡状的染色质和单个小核仁。双核滤泡树突状细胞并不少见，即两个细胞核挤在一起。滤泡树突状细胞的细胞质在光镜下很难分辨，但超薄切片及免疫组织化学染色发现，滤泡树突状细胞具有许多细长的细胞质突起，细胞间突起以（半）桥粒连接，形成指纹状的圆形网络状结构，此结构也决定了滤泡的外形。滤泡树突状细胞的起源尚有争议，可能来自单核巨噬细胞系统刖，或血管周围间质内来源于血液循环内的间质干细胞。
淋巴样细胞
分布于初级滤泡和套区的淋巴样细胞细胞核小， 外形稍不规则，染色质浓缩深染，细胞质少，排列紧 密。套区外层（相当于边缘区）细胞稍大，排列稍疏 松，但核深染与内层相同。这些细胞为B细胞，表达CD20、CD22、CD24和转录因子Pax5，细胞表面表达IgM，套细胞同时表达IgD，生发中心内具有特征性的B细胞如下：
①中心母细胞：核大，空泡状，可见数个小而明显的核仁，靠近核膜分布。当细胞为圆形时，可见少量环状分布的嗜碱性细胞质，此特征在细胞学制 片中特别显著。中心母细胞为滤泡内的增生细胞，当其数量显著时，滤泡内核分裂象非常容易见到。由于细胞质嗜碱性，以中心母细胞为主的区域着色深（暗区）。
②增生期后，细胞体积变小，细胞核更加不规 则，最终核仁消失，染色质致密，此时细胞形态与套 细胞不能区分，表现为细胞小而不规则，核深染，无明显细胞质。这些细胞排列稍疏松，以这些细胞为主的区域着色比暗区浅，称为亮区。自然条件下，从大圆细胞到小而不规则细胞的转化过程频繁发生，从而形成淋巴滤泡内细胞的多样性：大、中、小型细胞，圆形或不规则形，染色质空泡状或致密。
③淋巴母细胞：数量较少，细胞中等或较大， 染色质细腻，核仁不明显，细胞质量少，强嗜碱性。
④其他B淋巴样细胞，包括偶见的浆细胞和 “免疫母细胞”，后者表现为体积大，细胞核大，泡状核，有一个中央核仁。
⑤还有不同数量的小而深染的淋巴细胞（体积 稍小于滤泡中心细胞），可能为T淋巴细胞，这些细胞同时表达CD4和PD-1，其功能包括调节淋巴滤泡形成，以及引导B细胞完成其在生发中心的发育过程等。这些不同类型细胞的数量变化很大，浆细胞偶可非常多，有时滤泡内T淋巴细胞数量甚至可超过B细胞。这些淋巴样细胞也是B细胞，表达与套细胞和边缘区细胞相同的标记（除IgD）,此外，还表达滤泡中心细胞性标记CD10和Bcl-6。
易染体巨噬细胞
易染体巨噬细胞（TBM）胞体大，细胞质丰富淡染，细胞质内可见吞噬的细胞碎片和凋亡小体，这些吞噬物来自滤泡内选择过程中死亡的淋巴细胞。TBM细胞核大，染色质分布均匀，因为其细胞核大小恒定，所以可作为内对照，以判断周围淋巴细胞细胞核的大小变化，这一特征在淋巴瘤的诊断过程中非常有用（细胞核大小接近或超过TBM者为大细胞淋巴瘤）。TBM吞噬作用强，细胞质透明，使其所处区域发白，形成所谓的“星空”现象。需要注意的是，这种常被用来鉴别良恶性病变的现象，其实是固定过程造成的假象，原因在于采用福尔马林固定时，由于组织收缩，细胞质内的吞噬体人为放大。冰冻切片中，或当采用其他一些固定液如纯化甲醛或B5时，则看不到星空现象，或星空现象不明显。
滤泡结构的变异
典型的滤泡形态学特征为：近圆形或卵圆形， 外周深染（套区），中央区域着色稍淡，呈斑驳状， 高倍镜下细胞形态多样，可见许多分裂象，有时可见分带现象，暗区指向内侧（淋巴结门部），明区多指向被膜侧。由于切面的关系，这种现象并不是总能见到。
滤泡的外形和细胞构成可发生变化，时间是一个重要的影响因素。滤泡是逐渐形成的，最初主要由母细胞构成，滤泡中心细胞反应开始后，逐渐出现小的滤泡中心细胞。
在反应性淋巴结内，滤泡可以变得很大并相互融合，HIV淋巴结病是最好的例子。滤泡的组成也可发生变化，与恶性病变相关的变化。
滤泡复旧时，可发生透明变性和萎缩，或出现大量T淋巴细胞（见于生发中心进行性转化）。此时滤泡很难识别，唯一有助于确定其滤泡本质的特征为尚残留的圆形轮廓（滤泡树突状细胞特殊染色可清楚显示）。幸运的是，这些令人担忧的特征一般仅累及少数滤泡，观察到附近有正常表现的 滤泡可辅助诊断。
髓索
髓索位于淋巴结门部与淋巴窦之间，细胞组成。
淋巴样细胞
小淋巴细胞为髓索的主要组成部分，细胞小， 核近圆形，细胞质少或中等量。部分细胞核染色质呈团块状分布于核周，类似于浆细胞核，细胞核核虽缺 乏典型浆细胞样的钟面状形态，但此种细胞往往有更多的细胞质，有时甚至可见核旁凹陷，显示其具有浆样分化的特征，因此称为淋巴浆样细胞或淋巴浆细胞，这些细胞表达CD20、CD79a （强于CD20）,有时细胞质还表达IgM和轻链。位于髓索内的许多胞质少、核不规则的淋巴样细胞为T淋巴细胞（CD2 、 CD3 、CD5 、CD7 ）,这些细胞对于调节或驱动髓索内抗体分泌进程是必需的，髓索内免疫母细胞数量少，但在此进程中发挥着非常重要的作用。免疫母细胞核大，空泡状，单个中位大核仁，细胞质丰富，嗜碱性。髓索内还可见多少不等的浆细胞，核小圆形，团块状染色质沿核膜分布，似钟表盘，形成特有的钟面状形态。细胞核在细胞质内呈偏位分布，可见核旁凹陷（小的核周细胞质透明区域），细胞质呈环形，强嗜碱性，有时细胞质内有免疫球蛋白聚集,形成所谓的拉塞尔小体（Russell小体）,拉塞尔小体为PAS染色阳性的球状结构，如果体积足够大，还可将细胞核挤压成锯齿形。浆细胞表达CD79a，但不表达CD20，细胞质表达免疫球蛋白和CD138。
巨噬细胞
髓索内罕见巨噬细胞，核大至中等，核形不 规则，细胞质丰富，其吞噬能力不如滤泡中心的 TBM，可能因为其功能更倾向于捕获和呈递抗原， 而非吞噬作用。
其他类型细胞
除前述提到的T细胞外，髓索内还可见到肥大 细胞，吉姆萨染色可将其清楚地显示出来，其细胞质 内可见特征性的紫色颗粒，这些颗粒使细胞核看起来很模糊。
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