CK注：副神经节瘤是肾上腺外的嗜铬细胞瘤或异位嗜铬细胞瘤吗？是，曾经是。现在反过来了，肾上腺嗜铬细胞瘤定义为肾上腺的副神经节瘤……
本文会涉及WHO第5版内分泌和神经内分泌肿瘤分类关于肾上腺髓质和肾上腺外副神经节肿瘤的分类的重点内容更新。被称为副神经节瘤的非上皮性神经内分泌肿瘤(NENs)主要产生儿茶酚胺，并像激素一样将其分泌到血流中，它们代表了一组具有异常高的遗传易感性的NENs。
新分类讨论了引起这些病变的细胞的胚胎学来源以及用于对其肿瘤进行分类的术语的历史演变；副神经节瘤可以是交感神经瘤或副交感神经瘤，术语嗜铬细胞瘤特别用于代表典型交感神经形式的肾上腺内副神经节瘤。除了一般的神经内分泌细胞生物标志物INSM1、突触素（syn）和嗜铬粒蛋白（Cg）之外，这些肿瘤通常对角蛋白（keratins）呈阴性，取而代之的是具有高度特异性的生物标志物，包括GATA3转录因子和参与儿茶酚胺生物合成的酶:酪氨酸羟化酶(将L-酪氨酸转化为L-DOPA作为儿茶酚胺生物合成的限速步骤)、多巴胺β-羟化酶(存在于表达去甲肾上腺素的细胞中)和苯乙醇胺N-甲基转移酶(将去甲肾上腺素转化为肾上腺素)，因此可用于区分产生肾上腺素的肿瘤。
除了这些可用于确认副神经节瘤诊断的重要工具外，建议使用新工具来确定遗传易感性综合征；除了识别前驱病变外，分子免疫组化还可用于识别与SDHx、VHL、FH、MAX和MEN1突变以及假缺氧相关发病机制的关联。副神经节瘤有一个表达SOX10和S100的良好的足细胞（支持细胞/ sustentacular cells）网络，但这不是一个明显的特征，因为其他上皮NENs也有支持细胞。
实际上，正是这些细胞的存在以及与神经节细胞的联系导致了几个其他异常病变被误解为副神经节瘤；在2022 WHO分型中，原称马尾副神经节瘤（cauda equina paraganglioma）的肿瘤现分型为马尾神经内分泌肿瘤（cauda equina neuroendocrine tumor），而以往病变称神经节细胞副神经节瘤，现更名为复合神经节细胞瘤/神经瘤及神经内分泌肿瘤(composite gangliocytoma/neuroma and neuroendocrine tumor ，CoGNET)。
自WHO第4版以来，副神经节瘤已不再区分良性和恶性，因为任何此类病变都可能有转移潜能，并且没有明确的特征可以预测转移行为。此外，由于局部浸润累及关键结构的性质，一些肿瘤具有致死性，且无转移扩散。尽管如此，仍有一些特征可用于识别更具侵袭性的病变；WHO不认可所审查的各种评分系统，但也不阻拦其使用。转移的识别也很复杂，尤其是在种系易感综合征患者中，因为多发性病变可能代表多灶性原发肿瘤，而非转移扩散；在不常见部位如肺或肝中鉴别副神经节瘤不一定是转移的诊断，因为这些也可能是原发部位。
在这一新的分类中，还讨论了支持细胞和Ki67标记作为预后特征的价值。第8版《AJCC癌症分期手册》中介绍的嗜铬细胞瘤和肾上腺外交感神经PGL分期系统现已纳入。本文还涉及总结复合副神经节瘤的诊断标准，并总结了神经发育性肿瘤的分类。本文可为多学科内分泌肿瘤学团队成员提供诊断肾上腺髓质和肾上腺外副神经节肿瘤的病理最新方法。
指南共识 l 2022WHO
副神经节瘤和嗜铬细胞瘤
分类概述
编译：陈康
所谓副神经节的结构，包括一个由非神经元和非上皮细胞组成的复杂系统，这些细胞进行重要的神经内分泌调节活动。通过分泌儿茶酚胺，调节许多关键的自主神经功能。在过去的二十年里，对副神经节及其肿瘤的认识有了长足进步，最终在WHO内分泌和神经内分泌肿瘤分类第五版中形成了一个复杂分类。本文概述副神经节瘤和其他副神经节瘤引起的肿瘤的当前分类，以提供一种实用的诊断方法。
WHO对嗜铬细胞瘤和副神经节瘤的概念化，是随着对正常副神经节的发育和功能概念的改变以及伴随而来的术语改变而演变的。对不同部位副神经节组织平行轨迹的完整理解需要重新回顾其起源，在19世纪中期，当时Bertholdus Werner在1857年报告，固定在铬酸盐中的肾上腺髓质变成了棕色。并且，其他研究人员大约在同一时间报告了分别在硫酸亚铁或氯化铁存在下出现的蓝色或绿色。然而，棕色变化被用作一种实用的组织化学工具。解剖学家Alfred Kohn认为颜色是由于对铬的亲和力而产生的，并因此创造了术语“嗜铬细胞反应（chromaffin reaction）”和“嗜铬细胞（chromaffin cells）”[Anat Anz 1898; 15:399-400]。Alfred Kohn利用这一反应鉴定了与近轴交感神经相关的和颈动脉体中的肾上腺嗜铬细胞类似的细胞群，他提出了这些分散组织的统一术语“副神经节（paraganglia）”,认为这些组织来自神经祖细胞，在解剖学上类似于交感神经节（sympathetic ganglia），但不是神经元。这个有远见的想法比分散的上皮神经内分泌细胞的概念早了近70年。尽管颈动脉体明确包含在Kohn的统一概念中[Anat Anz 1898; 15:399-400]，由于对其胚胎学起源(神经、血管或表皮板层)的争论、在氧传感中表面上不同的功能以及嗜铬细胞反应的不一致等原因，这一统一的概念被暂时放弃（关于嗜铬组织和PPGL的精彩历史可见本公众号内链接：内分泌医学史 l 嗜铬细胞瘤和副神经节瘤-历史（完整版,M）**）。现代胚胎学研究通过大量的谱系追踪和功能标记消除了这些顾虑，并通过识别正常胎儿副神经节的氧传感作用。这些研究证实了不同部位副神经节的总体相似性，同时显示出比既往认为的更大的复杂性，在发育和功能方面存在与部位相关的差异。
第一个完整的描述肿瘤，现在将被称为嗜铬细胞瘤是归功于费利克斯弗兰克尔（Felix Fraenkel），在1886年，Fraenkel的病理学助理MaxSchottelius，未被列为作者，直到最近他的贡献才被认可[J Endocr Soc 2017;1:957-964]，他提供了显微镜下的描述，并在将肿瘤置于含铬酸盐的穆勒固定液中时观察到棕色着色。在广泛使用福尔马林之前，这种固定剂可能不是用作组织化学试剂，而是用作组织“硬化”溶液。“嗜铬细胞瘤（pheochromocytoma）”一词并未出现在Fraenkel的论文中，直到20世纪的第二个十年才出现。这归功于路Ludwig Pick在1912年发表的论文(但该文献也没有给出确切的拼读形式)。到那时，已经认识到嗜铬细胞反应主要是由儿茶酚胺的氧化引起的，而不是对铬的亲和力，并且已经提出术语“嗜铬细胞（pheochrome）”(来自希腊语phaios，暗色或暗色， chroma，颜色)来暗示颜色变化的现象，并不提示其机理。然而，对于相应的正常细胞而言，此类“嗜铬细胞（chromaffin）”是牢固建立的表象，而新术语（嗜铬细胞瘤/ pheochromocytomas）逐渐被接受为相应的肿瘤。在广泛采用之前，嗜铬细胞瘤曾常被称为肾上腺副神经节瘤(图1)。
图1 报告肾上腺副神经节瘤的
历史参考文献
一旦嗜铬细胞瘤确实成为公认的临床病理实体，就在肾上腺外部位发现了形态相似的肿瘤，伴有或不伴有临床上明显的儿茶酚胺生成。此外，最低限度功能性或非功能性肿瘤的诊断通常取决于嗜铬细胞反应，其不敏感且无特异性，因为其在产生血清素的肠神经内分泌肿瘤中将呈阳性。结果是嗜铬细胞瘤和副神经节瘤的不一致的诊断激增，使得难以解释和有效利用积累的肿瘤临床和病理数据。为了减少混淆，HT Karsner在1950年AFIP肾上腺分册中建议将“嗜铬细胞瘤”的使用限于“肾上腺内或肾上腺附近的”功能性肿瘤，指出“术语上的混淆妨碍了经验交流，而在没有病理专家经验的领域，经验交流非常有用。术语上的一致，即使是在人为基础上，也是有帮助的”。不幸的是，直到2004年WHO内分泌蓝皮书的出版，一致性的诉求仍经常被忽视，该蓝皮书严格保留“嗜铬细胞瘤”用于肾上腺内定位，并以“嗜铬细胞瘤是肾上腺内交感副神经节瘤（A phaeochromocytoma is an intra-adrenal sympathetic paraganglioma）”作为历史注释。（关于嗜铬组织和PPGL的精彩历史可见本公众号内链接：临床教学 l 嗜铬细胞瘤和副神经节瘤：过去、现在和未来（病例系列）**）
采用标准化术语实现了其目的，具有一致术语的数据库的出现促进了许多临床和科学进展。此外，累积数据显示，肾上腺和肾上腺外肿瘤之间的表型和遗传差异在一定程度上证明了肾上腺特殊治疗的合理性。然而，人为割裂不同组的肿瘤，但同时又认识到这些不同组肿瘤非常相似，这种尴尬也很明显(例如相应的首字母缩略词中会有所体现，比如PCPG、PPGL、FPPGL中)。认识到这一混乱，在2022年WHO蓝皮书中更新了一个微妙的术语变化:前述“历史注释”已不存在，其定义为:“嗜铬细胞瘤是一种源于肾上腺髓质嗜铬细胞的神经内分泌肿瘤，是肾上腺内副神经节瘤。”这默认地重组了伴随多年的概念框架(图2)，继续认可肿瘤解剖部位的临床病理学重要性，同时重申其原始形式的副神经节概念的逻辑组织关系
图2 副神经节瘤命名和分类的演变
WHO/IARC提出了一个统一的框架，对所有具有神经内分泌分化的肿瘤进行分类，无论其起源部位如何。这些病变有两种基本上不同的谱系，即上皮性和副神经源性。两个谱系均表达神经内分泌分化的关键生物标志物:INSM1、突触素和嗜铬粒蛋白；然而，它们可以通过依赖于角蛋白表达的超微结构和免疫组化特征来区分。
与上皮性高分化神经内分泌肿瘤(称为神经内分泌肿瘤(NETs))相似，副神经节瘤(包括肾上腺嗜铬细胞瘤)表达一种独特的转录因子，反映了在胚胎发育中的关键作用。正如肺和甲状腺NETs表达TTF1和小肠NETs表达CDX2一样，副神经节瘤表达在交感-肾组织分化中起关键作用的GATA3。然而，这不是这些细胞的特异性特征，因为甲状旁腺和垂体神经内分泌细胞也可表达GATA3。神经内分泌细胞的表征依赖于多种因素的记录，包括神经内分泌生物标志物和转录因子以及细胞成熟功能所需的激素和酶。因此，副神经节还表达儿茶酚胺合成酶酪氨酸羟化酶(TH, tyrosine hydroxylase)、多巴胺β-羟化酶(DHB, dopamine beta-hydroxylase)和苯乙醇胺N-甲基转移酶(PNMT，phenylethanolamine N-methyltransferase)，这些酶是确认其分化和功能状态的重要工具。TH是儿茶酚胺合成的限速酶，在所有产生儿茶酚胺的细胞中均表达，DBH存在于产生去甲肾上腺素的细胞中，PNMT仅在能够将去甲肾上腺素转化为肾上腺素的细胞中表达。它们是不依赖于分泌颗粒储存的胞质蛋白质。鉴别偶尔表达角蛋白（keratins）的副神经节瘤是一个有意思的现象，类似于一些表达可变酪氨酸羟化酶（tyrosinehydroxylase）的上皮NENs/ NETs的报告;这些实例并非意外，因为众所周知此类肿瘤可异位表达其它神经内分泌细胞的产物。
WHO/IARC分型包括两类上皮性NENs:高分化NETS和低分化神经内分泌癌(NECs，neuroendocrine carcinomas)。对于是否存在一类低分化副神经节瘤尚无共识。
术语“副神经节瘤样NENSs（paraganglioma-like NENs）”是指上皮-神经元NENs的一个子集，在历史上曾被错误分类为PGL的亚型。这些肿瘤的特征为两种细胞成分。一种是上皮成分，表现出低度恶性NET的形态和免疫组化特征。第二部分显示神经分化，通常为神经节细胞形式，有或无雪旺氏间质，但偶尔为神经细胞性。上皮和神经元成分均分化良好，可产生肽类激素。上皮-神经元NENs存在于垂体、肠道、中枢神经系统以及头颈部。由于认识到这些肿瘤的上皮成分类似于NETs而非PPGLs，因此导致2022年WHO分类中的命名发生了变化。
原称为马尾副神经节瘤（cauda equina paraganglioma）的实体瘤更名为马尾神经内分泌瘤（cauda equina neuroendocrine tumor）(图3)。现在有大量证据表明，马尾神经内分泌肿瘤在形态、组织遗传学和分子学上不同于传统的脊柱外PGL，因此，术语马尾PGL不再适用。简言之，与脊髓外PGL相比，这些肿瘤几乎总是细胞角蛋白（cytokeratin）阳性，它们不通过免疫组织化学表达GATA3，并且与包括PPGLs在内的遗传性疾病无关。分子水平上，马尾神经内分泌肿瘤缺乏染色体失衡，通过全基因组DNA甲基化分析，它们可与传统PGL分离聚类。尽管它们与传统PGL在形态上有一些相似之处，但主要差异包括频繁出现室管膜瘤样假菊形团（ependymoma-like pseudorosettes）以及与神经节细胞或雪旺细胞成分频繁相关。与粘液乳头状室管膜瘤（myxopapillary ependymomas）相似，马尾神经NETs表达HOXB13，HOXB13是一种在脊髓尾部祖细胞中表达的转录因子。
图3 马尾神经内分泌肿瘤(NET)
以往称为神经节细胞副神经节瘤（gangliocytic paraganglioma）的实体瘤已更名为复合神经节细胞瘤/神经瘤-神经内分泌肿瘤(CoGNET，composite gangliocytoma/neuroma and neuroendocrine tumor)。该三相肿瘤由神经内分泌上皮细胞、雪旺氏梭形细胞和神经节细胞组成(图4)。尽管在空肠、幽门、食管、胰腺、阑尾、肺和支气管以及胸腺中报告了非常罕见的病例，但绝大多数CoGNETs出现在十二指肠的第二部分，靠近Vater壶腹。与典型的胃肠NETs相似，上皮成分由圆形至椭圆形上皮样细胞组成，染色质呈斑点状，通常排列成巢状和腺样结构。上皮样细胞几乎总是表达细胞角蛋白（cytokeratins），此外还有CD56、突触素、嗜铬粒蛋白-A、INSM1、孕酮受体和胰腺多肽。它们可能表现出生长抑素、5-羟色胺和血管活性肠多肽的可变表达。梭形细胞中SOX10和S100蛋白呈阳性。神经节细胞通常表达CD56和突触素，但SOX10为阴性。与常规PGL不同，CoGNETs通常呈阴性或仅显示GATA3和酪氨酸羟化酶的非常局限的弱表达。
图4 复合神经节细胞瘤/神经瘤-神经内分泌肿瘤(COGNET)
由弥漫性髓质扩张和/或髓质小结节组成的肾上腺改变是2A或2B型多发性内分泌瘤(MEN2)患者的常见表现。这些变化被称为“弥漫性和结节性肾上腺髓质增生（diffuse and nodular adrenalmedullary hyperplasia）”(AMH)，40多年前当MEN2综合征刚刚被描述时就被认识到。它们常发生于儿茶酚胺分泌过多的有症状患者，并常与同步或对侧嗜铬细胞瘤同时发生。从最初描述开始，这些变化被认为是增生-瘤形成序列中导致嗜铬细胞瘤的肿瘤前病变。然而，尚不清楚单个结节是否注定会变成成熟的嗜铬细胞瘤。尽管已经提出嗜铬细胞瘤实际上代表了结节性增生的极端程度，但由于不确定性，Carney等人提出将最大尺寸为1 cm（≤1cm）的肾上腺髓质结节性病变人为定义为增生性结节，而较大的病变被视为嗜铬细胞瘤。这实际回避了此类科学问题，因为当时没有足够的分子工具来解决这个问题。此外，由于AMH在临床上的功能通常很弱，该表述将至少暂时免除一些只有一侧肾上腺AMH的患者进行肾上腺切除术，而该手术则用于上述定义的嗜铬细胞瘤。随着当前外科技术的进步，早期病变患者可接受保留皮质的肾上腺部分切除术，可降低因切除小嗜铬细胞瘤而引起严重并发症风险。
尽管随着时间推移，人们对上述人为定义的有效性提出了质疑，但在2014年发表的一篇文章证明MEN2患者的结节性和弥漫性AMH与嗜铬细胞瘤具有相同的分子标志物后，此表述最终无法再得到科学支持，从而导致建议将“结节性增生（nodular hyperplasia）”一词删除，代之以“微嗜铬细胞瘤（micro-pheochromocytoma）”(图5)。该建议已在2017年内分泌蓝皮书中提及，但由于对潜在临床意义未知而未正式实施。但该建议已于此次2022版分类正式认可。关于弥漫性AMH的分子特征，需要注意的是，在MEN2病例中出现弥漫性扩张的髓质区域在显微镜下通常显示多个不同的病灶，可能代表早期结节。尚不清楚在其他疾病中报告的罕见弥漫性AMH病例是否会在这些疾病中表达与嗜铬细胞瘤相同的标志物。MEN2目前占报告为AMH的绝大多数病例(图5)，其次为少数1型神经纤维瘤病(NF1)，以及MAX、SDHB和TMEM127种系突变的单一病例报告。
图5 弥漫性肾上腺髓质增生背景下出现的
微嗜铬细胞瘤
对于因经证实或疑似嗜铬细胞瘤而切除的所有肾上腺，应彻底检查是否存在指示遗传性疾病的髓质变化。最可靠的方法是对横跨整个腺体的一系列横切面进行仔细大体检查，并对所有含有髓质的切片进行组织学检查，髓质通常局限于腺体的头部和身体。在无结节的情况下，可通过髓质突出延伸至侧翼和尾部提示弥漫性增生。但是，应注意正常的解剖变异，如果没有形态计量学分析，就不能可靠地诊断轻度弥漫性增生。此外，确保没有肾上腺皮质萎缩也很重要，因为在外源性给予糖皮质激素的情况下或与产生皮质醇的肾上腺皮质肿瘤相关时，肾上腺髓质可能看起来呈弥漫性扩张。另一个重要的区别是慢性肾衰竭患者的髓质轻度扩张。在大体和显微镜下评估肾上腺髓质时，应记住这些要点。
PPGLs为非上皮性NENs，起源于解剖学上定义明确的副神经节(如颈动脉体、肾上腺髓质)或与副交感神经和交感神经系统成分对齐的分散的显微副神经节。由于自主神经系统的显微成分存在于每个单一器官中，因此原发性PGL也可发生于内脏器官，包括肝脏、胃肠道、肺、心脏和前列腺(图6)，这些部位也经常存在原发性和/或转移性上皮NENs。几乎所有的PPGLs都缺乏角蛋白的表达。因此， 2022WHO分类鼓励在形态学疑似NENs的诊断检查中常规使用角蛋白（keratins）(如CAM5.2和AE1/AE3)免疫组织化学染色以及神经内分泌分化标志物(如INSM1、嗜铬粒蛋白-A和突触素)。与上皮NENs相似，PPGLs表达INSM1、突触素和嗜铬粒蛋白-A(图6)。INSM1是对整体神经内分泌分化至关重要的转录因子，通常呈弥漫性表达，而下游功能性神经内分泌标志物的染色根据肿瘤位置和基因型而更具可变性。突触素的免疫反应通常是弥漫性的，通常比嗜铬粒蛋白-A的免疫反应更广泛，嗜铬粒蛋白-A也通常是弥漫性的，但在头颈部PGL中可能特别弱/易变。然而，突触素也在非神经内分泌细胞和肾上腺中表达。其在皮质细胞中的存在是一个重要特征，这强调了其在嗜铬细胞瘤诊断中缺乏可靠性。
图6 原发性前列腺副神经节瘤
角蛋白（Keratin）阴性不能单独用于证明PPGL诊断的合理性，因为一些上皮NENs可能对角蛋白呈阴性。例如，在角蛋白和激素阴性的促性腺激素PitNET中，SF1反应性可将PitNET与蝶鞍PGL区区分开来。在肾上腺，透明细胞嗜铬细胞瘤可能被误认为是肾上腺皮质肿瘤，因为两种肿瘤都可能表达抑制素和突触素，CAM5.2可能为阴性。因此，病理专家应根据NENS的解剖位置、细胞形态学特征和功能状态使用辅助免疫组织化学生物标志物。虽然并非在所有情况下均可获得功能相关性，但WHO2022年对NENs的分类现在支持使用功能性生物标志物(如激素和酶免疫组织化学)和发育转录因子来准确表征包括PPGLs在内的NENs细胞。
转录因子
转录因子可用于PPGLs的特异性诊断检查。当与其他生物标志物联合使用时，GATA3的反应性可能有助于区分PPGLs与其他NENs (图6)。GATA3反应性的程度取决于组织固定和应用的方法学。弥漫性GATA3反应性见于其他NENs，包括SF1谱系PitNETs (促性腺激素肿瘤)和PIT1谱系PitNETs的一个亚群，甲状旁腺肿瘤，以及乳腺神经内分泌肿瘤(BrNETs)和膀胱NENs。转移性BrNETs可被误认为是无功能的PPGL；然而，角蛋白和GATA3共同表达将排除PGL的可能性。中耳NETs(MeNETs)可能被误认为是无功能的咽-鼓室（jugulo-tympanic）PGLs；MeNETs还显示局灶性GATA3反应性；然而，角蛋白、SATB2和L细胞分化生物标志物胰多肽、肽-YY和胰高血糖素的阳性可将MeNETs与PGL区分开来。
功能性生物标志物
功能性生物标志物提供结构-功能相关性，是内分泌病理学实践的组成部分。PPGLs产生的激素统称为儿茶酚胺(多巴胺、去甲肾上腺素和肾上腺素)。因此，PPGLs中的功能性免疫组织化学生物标志物研究依赖于儿茶酚胺合成酶的鉴定，包括酪氨酸羟化酶(TH)和多巴胺β-羟化酶(DBH) 。TH是儿茶酚胺生物合成的限速酶，是应用最广泛、验证最充分的生物标志物(图6,7，和8)。重要的是，在一小部分上皮NENs(包括但不限于甲状腺髓样癌)中报告了局灶性/散在的TH表达。角蛋白的弥漫性阳性、GATA3的阴性和其他上皮NEN相关生物标志物(如甲状腺髓样癌中的单克隆CEA)的阳性有助于排除PPGLs。
图7 嗜铬细胞瘤(肾上腺副神经节瘤)的
功能性免疫组化
图8 中耳副神经节瘤的功能性免疫组化
有一些证据表明，罕见的非功能性或产生多巴胺的交感- PPGL(包括SDHB相关PPGL的一个亚群)可能缺乏TH免疫反应性，但据报道这些肿瘤对DBH始终呈阳性。从结构上看，TH和DBH分别位于胞质溶胶和大而致密的核心神经内分泌颗粒中。有人认为DBH的组织保存可能优于TH 。因此，鉴于DBH在评估包括嗜铬细胞瘤在内的交感神经PGL方面的卓越诊断性能，它在过去几年中引起了一定的兴趣(图7)。然而，TH和DBH的反应性程度取决于肿瘤的功能状态。
头颈部PGL(HNP GL)富含副交感神经PGL，表现出不同的功能性生物标志物特征。例如，刺不为TH和DBH的免疫反应性显著低于包括嗜铬细胞瘤在内的交感神经PGLs。与交感神经肿瘤不同，据报道所有HNPGLs均表达胆碱乙酰转移酶(ChAT ),这是一种参与乙酰胆碱生物合成的酶。虽然这一辅助指标需要在其他NENs中进行进一步评估，但ChAT免疫组化似乎是在适当的临床病理背景下有希望的功能性生物标志物(图8)。
值得注意的是，PPGLs有时可产生并分泌ACTH、生长抑素(图9)，降钙素，降钙素基因相关肽，铃蟾肽（bombesin），血管活性肠肽，CRH和GHRH等肽类激素，也有报告偶尔产生血清素。不应将这些肽激素的产生误认为上皮NENS分化的证据。
图9 副神经节瘤有时可产生并分泌肽类激素
SOX10和S100阳性的支持细胞
SOX10和S100阳性的支持细胞被认为是PPGLs的免疫组织化学生物标记物。这是一种误解，原因有二。在PGL中，嗜铬粒蛋白阳性肿瘤细胞对这些标志物呈阳性的情况并不少见。其次，其他上皮NENs可具有发育良好的支持细胞网络；这些细胞已被描述为来自肺、胰腺和垂体的NETs。因此，S100(图6f)和SOX10(图10)不是PPGLs的必要诊断生物标志物。并且，在具有生物侵袭性的PPGLs的一个亚类中，它们可能会显著降低;因此，这些生物标志物可用于区分多灶性原发性PGL与转移性疾病和风险分层。
图10 SOX10作为支持细胞的标记物
在2017年WHO分类(也称为第4版)之前，PPGLs(嗜铬细胞瘤和副神经节瘤)常伴有形容词“良性”或“恶性”。随着2017年WHO内分泌肿瘤分类，该方法被放弃，并基于潜在的分子异常提出PPGLs命名的范式转变。因此，所有PPGLs均被视为恶性肿瘤，具有类似于上皮性神经内分泌肿瘤的可变转移潜能。WHO2022年的分类中保留了这一方法。
在认识到所有PPGLs应被视为恶性之前，曾多次尝试开发用于预测转移风险的评分或分类系统。这是受以下事实的启发:虽然由于儿茶酚胺过度产生导致的症状，这些肿瘤可以在早期频繁检测，以及手术切除，但无法预测临床病程。这种不确定性导致需长时间随访，因为最迟可在初次手术后20年才报告转移。
评分系统的首次尝试来自Lester Thompson博士，他在2002年的论文中描述了肾上腺嗜铬细胞瘤量表评分(PASS, the Pheochromocytoma of the Adrenal gland Scaled Score) 。该评分完全基于组织学标准，仅涉及肾上腺肿瘤，但随后显示对肾上腺外肿瘤也有一定的预测价值。虽然这个系统已经过验证，在组织学标准的应用中已经报告了相当大的观察者间差异，就无转移行为的阴性预测值而言，PASS评分似乎表现最佳。
随后，Kimura博士等发布了肾上腺嗜铬细胞瘤和副神经节瘤分级系统(GAPP/the Grading system for Adrenal Pheochromocytoma and Paraganglioma) 。该系统基于4项组织学标准，包括：
生长模式、
细胞结构、
粉刺型坏死（comedo-type necrosis）
血管或包膜浸润
并辅以肿瘤的Ki67标记指数和儿茶酚胺类型评分。
这些值得出的最大评分为10分，将PPGLs分为三个类别：
高分化(评分0-2)、
中分化(评分3-6)
低分化(评分7-10)。
该系统已通过验证，并提出了一种改进的GAPP方法，结合了琥珀酸脱氢酶B亚单位(SDHB)免疫组化的结果。GAPP具有良好的预测性能；较高的GAPP评分与总体复发疾病和远处转移的较高风险显著相关，并且与新的原发肿瘤的风险成反比。然而，WHO/IARC分类方案引起了对这些肿瘤使用“低分化”一词的关切，这些肿瘤在用于高级别神经内分泌肿瘤的情况下不是低分化的。还注意到在分级中包含生化表型可能带来的问题。
最近，Pierre博士等提出了复合嗜铬细胞瘤/副神经节瘤预后评分(COPPS，COmposite Pheochromocytoma/paraganglioma Prognostic Score)。该评分基于三项临床病理学标准，包括：
肿瘤大小(> 7 cm)
坏死和
血管浸润，
以及S100和/或SDHB免疫组织化学染色缺失。
COPPS评分≥ 3分与无进展生存期缩短和预测转移相关，敏感性为100%，特异性为95%。由于本研究仅在最近发表，因此尚未获得独立确认。
迄今为止的累积研究结果表明，所有提议的系统都有其优点，一些共同的标准似乎已经出现。然而，最近的研究强调，虽然评分低的PPGLs复发的可能性较小，较高的评分可能导致对转移风险的过高估，特别是在某些分组中。因此，WHO2022年的PPGLs分类不认可任何此类系统，但同时并不阻止其在个体实践中的使用。需要强调的是，评分系统可根据分子分析的结果进行优化使用，以及其他临床和生化(如成熟或不成熟的分泌表型)危险因素。关于分子异常，众所周知，SDHB突变与转移行为显著相关[88]。近年来，又出现了其他潜在的分子标志物，包括：
端粒酶激活、
ATRX突变(图11)，
高突变负荷，
和MAML3基因融合体。
图11 ATRX丢失可能是副神经节瘤
不良生物学的一个特征。
虽然WHO在一定程度上论述了转移风险，但并未具体考虑评估PPGLs潜在危害的方法，因为如果PPGLs位于关键结构内或周围(如颈部和腹部)，且不可切除，则PPGLs可能通过局部扩散致死。
在种系易感多灶性同步或异步原发性PGL的患者中，区分原发性PGL与转移可能是一个挑战。
确定(肾上腺外)PGL是否代表原发性肿瘤或转移可能存在问题，在一些研究中，报告有转移性PPGLs的患者中有很大一部分实际上可能患有异步多灶性原发性PGLs。因此，应常规检查致病种系变异体的状态，以提供这些肿瘤的临床病理学评估。副神经节的广泛分布使得原发性实质内PGLs有可能出现在不常见的部位，包括肺、心脏和肝脏。由于支持细胞被认为是PPGLs的非肿瘤性细胞成分，S100和/或SOX10免疫组化的使用可有助于区分，因为已经描述了转移疾病缺乏支持细胞，因此这两种标记物通常是阴性的。这种方法在大多数情况下都很有用。然而，在一些原发性PPGLs中，支持细胞可能本身是稀疏的，并且在一些转移瘤中可能存在意外的支持细胞。作为经验法则，转移被定义为在正常情况下不发生副神经节的区域，即淋巴结L(图12)或骨头中的PG。最后，在多处病变的情况下，潜在遗传异常的可能性增加，应进行研究以区分多处原发性病变和转移性疾病。
图12 转移性副神经节瘤
嗜铬细胞瘤和肾上腺外交感神经PGLs的分期系统最早于2017年在第8版《AJCC癌症分期手册》中介绍。该系统的作者当时指出，采用该系统具有挑战性，因为原发性嗜铬细胞瘤或PGL不能根据组织学或分子标志物诊断为恶性或良性，良性肿瘤顾名思义是不分期的。然而，基于转移和存活的临床预测因子的TNM分期将有助于患者治疗和随访的临床决策，以及收集与现有研究中报告的各种推定预后标志物有关的癌症登记数据。WHO/IARC分类与该评估一致，并认可分期系统。
TNM分期以原发肿瘤的大小、位置和侵袭性、局部转移的存在与否以及远处转移的存在和部位为依据。仅骨转移，比肺或肝转移有更长生存期。四期分组是根据TNM数据编制的:
TNM分期
(a) 肿瘤(pT)
TX:无法评估原发性肿瘤
T1:肿瘤最大径< 5 cm，无肾上腺外浸润
T2:肿瘤≥5 cm或任何大小的交感神经副神经节瘤，无瘤外/肾上腺外浸润
T3:侵入周围器官/组织(如肝脏、胰腺、脾脏、肾脏)的任何大小的肿瘤
(b) 区域淋巴结
N0:无法评估局部淋巴结
N0:无淋巴结转移
N1:局部淋巴结转移
(c) 远处转移
M0:无远处转移
M1a:仅远处转移至骨
M1b:仅远处淋巴结/肝或肺的远处转移
M1c:骨和多个其他部位的远处转移
(d)分期
1期:T1，N0，M0
2期:M0，N0，T2
3期:T1，N1、M0或T2、N1、M0或T3，任意N，M0
4期:任何T，任何N，M1
有几个潜在的混淆和注意事项与使用分期系统评估预后有关。首先此分期缺乏遗传数据。肿瘤大小和肾上腺外位置，据报道是转移的强预测因子，这就是为什么它们作为分期系统的基础。然而，两者都与SDHB突变密切相关。该系统对其他基因型患者的效果还有待确定。进一步的考虑是，局部浸润本身是一个众所周知的较差的转移预测因子，但却是局部复发的具有统计学意义的预测因子，并且还与SDHB突变和大肿瘤大小相关。在某些情况下，无法区分新的原发肿瘤和转移瘤也可能是一个问题。目前，唯一明确的转移部位是骨和组织学证实的淋巴结。如前所述，原发性PGLs确实可发生，但很少发生在肺或肝中。虽然肺或肝中的粟粒性结节最有可能是转移灶，但在种系易感性背景中，孤立性或局限性多发结节可能代表多灶性原发性疾病。虽然肝小叶没有神经支配，因此原理上这些部位不太可能是原发部位，但需要知晓神经存在于肝门或伴随的胆管附近。基于头颈部副神经节瘤很少转移，将其排除在分期之外。然而，SDHB突变可能对头颈部位置的预后不利。
一篇2021年的论文回顾性评估了2004-2015年诊断的监测、流行病学和最终结果(SEER，the Surveillance, Epidemiology, andEnd Results)-18注册数据库中与418例嗜铬细胞瘤和副神经节瘤患者相关的AJCC分期系统。虽然在III期和IV期发现了与无病生存率和总生存率的强负相关，但在I期和II期族群之间观察到了较差的（生存率或生存曲线）分离。此外，发现肾上腺的癌特异性生存率比肾上腺外肿瘤差，这与当前的常规观点相反。局限性在于某些肿瘤类别和阶段的代表性不足，该系统仍处于开发阶段。
有多种免疫组织化学生物标志物可供病理专家在PPGLs的常规检查中使用。除上文讨论的确认PPGL诊断的生物标志物之外，还有一些重要的生物标志物与PPGLs的遗传背景相关，可指导遗传检测，可确认分子异常的致病性，和/或提供预测和预后信息。
种系易感性很常见，病理专家可以帮助PPGLs患者进行种系筛查。
PPGLs是人类最常见的遗传性肿瘤之一，成人种系突变率接近40%和在儿科病例中可达85%。免疫组化生物标志物、形态学特征和生化发现在种系易感性评估中均很重要。
琥珀酸脱氢酶亚单位基因(SDH)之一突变(包括SDHA、SDHB、SDHC、SDHD)和SDH装配因子(SDHAF2)是最常见的突变，约占遗传性病例的一半。这些突变很少是散发性的，几乎总是表现为致病种系的改变。肿瘤可能无功能或与不成熟的分泌表型有关，其特征为多巴胺(3-甲氧基酪胺)，或混合多巴胺(3-甲氧基酪胺)和去甲肾上腺素(去甲肾上腺素)水平升高。它们由显示可变胞质内空泡和/或嗜酸性细胞质的细胞组成。WHO2022分类鼓励常规使用SDHB免疫组化，因为SDHB表达缺失是SDHx(x代表任何SDH基因)相关发病机制中的替代标记物(图13)。免疫组化SDHB表达丧失的PPGLs被归类为“SDH缺陷型PPGLs”。几个小组的研究已经表明，SDHA免疫组化的加入可用于预测致病性SDHA突变。SDHB和SDHA的免疫组化有助于确认意义不确定的种系变异体的致病性质。
图13 SDHB作为副神经节瘤
分子免疫组化的工具
SDHB和SDHA染色通常为胞质内和颗粒状，对应于它们所定位的线粒体。对染色的解释需要证明非肿瘤细胞中的阳性；内皮细胞、炎性细胞或成纤维细胞应具有强烈的颗粒细胞质染色，这与携带SDHx突变的肿瘤相反，在所述肿瘤中颗粒细胞质染色通常是不存在的。在大多数情况下，SDHB染色很强，但如果细胞的细胞质中含有其他成分，染色可能会很稀疏，但仍明显呈颗粒状。在一些VHL患者中，SDHB染色在某些区域可能较弱甚至缺失，从而导致得出这些区域与SDH相关的错误结论(图14)。此外，在一些SDHD突变的PPGLs中可能会出现弱的非颗粒状腮红样（non-granular blush-like）SDHB反应性。
图14 形态学和生物标志物
在VHL相关副神经节瘤中的作用
受SDH免疫组化成功应用的启发，已尝试对参与PPGL肿瘤发生的其他几个基因进行此操作。然而，只有少数在常规病理学应用中获得成功。免疫组化可用于检测PPGLs中的富马酸水合酶(FH)突变，或用于发生在遗传性平滑肌瘤病-肾细胞癌综合征(HLRCC, the hereditaryleiomyomatosis renal cell carcinoma syndrome)背景下的其他肿瘤，使用针对FH和/或2-琥珀胆碱酯酶(2SC)的抗体。在种系致病性FH变体的病例中，FH免疫组化结果为阴性，肿瘤细胞中的2SC结果为阳性(图15)，因此，这种方法在怀疑患有这种遗传综合征的患者中可能是有效的。FH驱动的PPGLs患者通常表现出不成熟的分泌表型，类似于SDHx相关肿瘤。
图15 FH及2SC免疫组化
在FH相关发病机制中的作用
碳酸酐酶IX (CAIX)
碳酸酐酶IX (CAIX)(图14)表达已被视为VHL相关PPGLs的替代生物标志物。VHL相关的PPGLs通常表现为纯去甲肾上腺素能分泌表型。它们还富含肿瘤细胞，表现出透明细胞(通常)或嗜酸细胞的细胞形态，并倾向于表现出与微血管和基质变化增加相关的血管厚被膜。透明细胞变化是由脂质和/或糖原累积引起的，可能非常明显，类似于肾上腺皮质肿瘤，强调适当的生物标志物应用的重要性。最近，胞质α-抑制素(图14和16)表达也可预测与假缺氧相关发病机制相关的PPGLs，包括与SDHx和VHL相关的PPGLs;该检查与皮质和髓质中的突触素表达一起，可产生重要的诊断难题，需要仔细使用GATA3、嗜铬粒蛋白和儿茶酚胺酶染色。在涉及Krebs循环或HIF途径的不同种系改变中，α-抑制素的表达是否不同还有待进一步评估。
图16 α-抑制素作为副神经节瘤
假缺氧发病机制的生物标志物
与SDHB/A免疫组化类似，某些MAX突变可能导致MAX蛋白表达丧失。现在，致病性MAX变体的患者被认为患有MEN5综合征。与MAX相关的PPGLs往往具有成熟的分泌表型，甲氧基肾上腺素水平中度升高，甲氧基去甲肾上腺素水平更显著。与RET驱动的发病机制相似，肾上腺髓质增生和复合物质可见于与MAX相关的PPGLs。仅在约1%的PPGLs中发现MAX突变，无其他明显的遗传背景，且MAX免疫组织化学作为MAX种系突变标志物的敏感性和特异性受到质疑。
一小部分PPGLs可能与BAP1和MEN1改变有关。menin表达的丧失可用于筛选MEN1相关的发病机制。然而，在PPGLs中，BAP1免疫组织化学表达的丧失与BAP1相关的发病机制无关。
PPGLs的预后生物标志物
上文讨论了PPGLs的预后生物标志物(问题6)。需要使用S100和SDHB免疫组化，以在COPP系统中获得正确的评分。GAPP系统主张使用Ki67来得出标签指数，其中小于1%的指数得分为0，1-3%的指数得分为1，大于3%的指数得分为2 。TCGA分析证实了Ki67在肿瘤进展和转移中的价值，并且在最近的PASS和GAPP系统比较中，发现1-3%的Ki67标记指数与无复发生存率下降显著相关。与其他神经内分泌肿瘤相似，已引入Ki67标记指数作为PPGL报告模板的核心元素。与其他内分泌和神经内分泌肿瘤一样，通过手动计数或来自最高标记热点的经验证的自动图像分析核算法来评估Ki67标记指数(图17)，并且基于至少500-1000个肿瘤细胞。
图17 副神经节瘤中Ki67 (MIB1)增殖指数
在此次更新的2022WHO第五版内容中，混合或复合PPGL主要在内分泌和儿科分册讨论。在新分类中，复合PPGL定义为一种肿瘤，包括典型PPGL部分与发育相关的肿瘤——通常是神经节细胞瘤（ganglioneuroma）、节细胞神经母细胞（成神经节细胞瘤/ ganglioneuroblastoma）、神经母细胞瘤（neuroblastoma）、神经鞘瘤（schwannoma）或恶性周围神经鞘膜瘤(MPNST，malignant peripheral nerve sheath tumor)。
虽然复合嗜铬细胞瘤并不少见，但复合肾上腺外PGL极为罕见；嗜铬细胞瘤和神经节细胞瘤的组合约占复合PPGLs的75%(图18)。临床上，无法将复合PPGLs与通常的PPGLs区分开来，约四分之三与儿茶酚胺过量症状相关。众所周知，神经节神经瘤（ganglioneuromatous）成分产生VIP导致水样腹泻-低钾血症-胃酸缺乏(WHDA，diarrhea-hypokalemia-achlorhydria)综合征相关病例。复合嗜铬细胞瘤-神经节神经母细胞瘤/神经母细胞瘤各占约10%的病例，最常见于40-60岁(图19)。最罕见的形式似乎是复合嗜铬细胞瘤-MPNST。
图18 复合嗜铬细胞瘤
图19 复合嗜铬细胞瘤
使用通用形态学和/或免疫组织化学标准诊断复合成分。少数成熟神经节细胞或少量雪旺氏样间质(Schwannian-like stroma)存在于其他典型PPGL中并不罕见，因此，这些不足的发现不值得归类为复合PPGL。建议每种肿瘤类型应至少组成肿瘤的5%，强调需要进行充分的肿瘤取样。免疫组织化学可能有助于复合元素的表征。与神经纤维网样（neuropil）基质不同，在无GFAP反应性的情况下，可使用S100突出显示雪旺氏基质。嗜铬细胞瘤中可观察到局灶性球状GFAP反应性。神经原性肿瘤的原纤维间质中神经丝、J1β-微管蛋白和微管相关蛋白-2通常呈阳性。酪氨酸羟化酶不能用于区分嗜铬细胞瘤和神经母细胞瘤。神经母细胞瘤成分可由NB84和PGP9.5突出显示，在常规嗜铬细胞瘤中常呈阴性。
准确地对复合成分进行亚型划分很重要，因为预后通常取决于存在的最高级别成分。此外，复合PPGLs的识别也可能是一些遗传性PPGLs(包括MEN2综合征、MEN5综合征和NF1综合征)的先兆，而复合肿瘤似乎不是SDHx突变相关综合征的特征。
神经发育性肿瘤是神经嵴源性肿瘤，起源于交感-肾上腺谱系，可能发生于肾上腺或体内可发现该谱系后代的任何其他部位，主要发生于胸部和腹部，但也见于颈部和骨盆。WHO蓝皮书第五版的两个分册中对其进行了描述，包括关于小儿肿瘤以及内分泌和神经内分泌肿瘤的分册。关于这些肿瘤的分类，与之前的2017年WHO内分泌器官肿瘤分类(也称为第4版)相比，没有重大变化。然而，在这组肿瘤的发育起源和分子遗传学背景领域已经取得了重大进展，此处对此进行简要概述。神经发育肿瘤（neuroblastic tumors/神经母细胞源性肿瘤）包括神经母细胞瘤（neuroblastoma）、神经节神经母细胞瘤（ganglioneuroblastoma）和神经节神经瘤（ganglioneuroma），可根据神经发育细胞和雪旺细胞间质的存在和程度进行识别和分离。这些类别已由国际神经母细胞瘤病理委员会定义，如表1所示。
表1 神经发育细胞肿瘤（神经母细胞源性肿瘤）分型
国际神经母细胞瘤病理委员会
（International Neuroblastoma Pathology Committee）
神经母细胞瘤
神经母细胞瘤有少于50%的雪旺氏间质，并细分为未分化(图20)、低分化，和基于成熟中/已成熟神经节细胞的存在和程度的分化亚型。未分化神经母细胞瘤(无成熟中/已成熟神经节细胞)较为罕见，是典型的“小蓝圆形细胞瘤(small blue round cell tumor)”的一个实例，肿瘤分类基本上需要免疫组化。在神经母细胞瘤的情况下，嗜铬粒蛋白-A和突触素的强和弥漫性染色(如有必要，可进一步由PHOX2B、酪氨酸羟化酶和NB84支持)可用于与其他实体(包括横纹肌肉瘤、Wilms瘤、尤文肉瘤和淋巴母细胞性淋巴瘤)进行区分。
图20 低分化神经母细胞瘤
神经节神经母细胞瘤
神经节神经母细胞瘤可进一步细分为中间混合性和结节性两类(图21)。两者体积的50%以上由雪旺氏基质组成，但混合性组则具有神经母细胞和雪旺氏基质与神经节细胞的交替区域，而结节性变体包含两种不同的组织学，一种与混合神经节神经母细胞瘤或神经节细胞瘤相容，另一种与神经母细胞瘤相容。神经母细胞瘤成分(结节)与其他成分明显分离。
图21 神经节神经母细胞瘤
最近对肾上腺髓质的神经嵴、交感神经元和嗜铬细胞的发育生物学的研究，对它们之间的相互关系以及由此衍生的肿瘤有了新的认识。肾上腺和肾上腺外副神经节中的嗜铬细胞似乎与交感神经元不共享一个共同的前体细胞。虽然嗜铬细胞主要来自被称为施万细胞前体(SCP)的祖细胞，但神经元主要来自直接从神经嵴迁移的前体细胞。SCP沿感觉神经纤维迁移，与节前神经的轴突连接，利用这些轴突迁移到最终目的地。SCP的一个亚组保留在背根神经节附近，在神经嵴消失后形成细胞库。此外，所谓的桥细胞（bridgecells）也可能产生副神经节中的神经元细胞和肾上腺髓质中的嗜铬细胞，这增加了细胞的多样性、复杂性和可塑性。未来几年可能会阐明这些发育发现如何与这些结构的后续肿瘤发生相关，并可能产生更有效治疗的新方法。
同时，神经母细胞源性肿瘤（neuroblastic tumors）的分子发病机制已成为对该类患者进行风险组分类和治疗的关键。首先，MYCN放大是一个关键因素。虽然一段时间以来已知MYCN扩增与预后不良有关，MYC蛋白过度表达也与侵袭性临床行为有关。尽管ALK扩增或突变与预后不良有关，但ALK过度表达在预后中的作用仍有争议。ALK抑制剂的临床试验目前正在进行中，需要显示对存活率的影响。除这两个基因外，节段性染色体异常已显示与神经母细胞瘤预后相关，包括1p缺失、11q缺失和17q增益。最后，端粒异常，包括端粒逆转录酶(TERT)过表达和端粒替代延长(ALT)，最近被证明是该患者组的阴性生存期预测因子。
全文约18000字
陈康 2022-03-23
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