病理交流｜结直肠锯齿状病变的病理特点

结直肠息肉种类

• 普通型腺瘤：管状腺瘤、绒毛状腺瘤、管状绒毛状腺瘤
• FAP（家族性腺瘤性息肉病）
• 结直肠锯齿状病变

锯齿状病变

• 定义：指具有特征性隐窝形态即隐窝上皮具有“锯齿状”外观的一组异质性病变
• 研究显示，15%-30%左右散发的结直肠癌是通过锯齿状途径发展而来
• 锯齿状病变包括增生性息肉（HPs）、无蒂锯齿状腺瘤/息肉（SSA/P）、传统型锯齿状腺瘤（TSAs）
• 将伴有异型增生或直径》10mm的SSA/P和TSAs称为进展性结直肠锯齿状腺瘤（ACSA）

※WHO2019将SSA/P更名为SSL的理由是SSA/P不一定都是息肉状的

镜下形态

• ACSA以扁平型、广基型及亚蒂型较为多见
• SSA/P常见于近端结肠，多数直径>10mm，内镜下为扁平型，具有明显的锯齿状结构，并于接近基底膜处出现类似“L”形或倒“T”形的底部膨大的的腺管
• TSAs多见于远端结肠，其隐窝具有典型的锯齿样结构，胞浆富含嗜酸性物质且具有拉长的高柱状细胞核，可见垂直于隐窝长轴的增殖出芽现象或绒毛状结构

锯齿状病变致癌途径一

• CIMP（CpG岛甲基化表型）

CpG岛甲基化是锯齿状结直肠癌的表观遗传学特征，是一种调节基因表达的生理机制，是SSLs癌变的先决条件。

CIMP-H定位于近端结肠，与锯齿状肿瘤发生密切相关，通过锯齿状途径引起MSI肿瘤，同时常伴BRAF基因突变；

CIMP-L与KRAS与TP53基因突变相关，通过锯齿状或传统腺瘤途径引起MSS肿瘤；

CIMP-0定位于远端结肠，与TP53基因突变有关，通过传统腺瘤途径引起MSS肿瘤。

锯齿状病变致癌途径二

• BRAF和KRAS基因突变

BRAF基因突变可通过锯齿状隐窝发展为MVHP（微泡增生型），并通过甲基化发展为SSLs，最终通过MLH1或其他基因的沉默进展为异型增生和早期浸润癌；

KRAS基因突变在传统腺瘤中很常见，在GCHP（杯状细胞富集型）中KRAS突变率为50%，而在MVHP和SSLs中很少检测到KRAS突变；

TSAs可通过两种途径异型增生：KRAS突变的TSAs向常规腺瘤样异型增生，BRAF突变的TSAs向锯齿状异型增生，二者在TP53的驱动下引起MSS结直肠癌。

锯齿状病变致癌途径三

• Wnt信号通路

Wnt信号通路的激活在SSL-D（SSL伴异型增生）中常见，而在不伴异型增生的SSLs中少见。其中RNF-43突变是伴有不典型增生的SSLs中最常见的Wnt途径基因突变，同时RSPO融合是Wnt通路激活的另一个原因。有研究显示：虽然Wnt信号通路的激活在锯齿状病变的发展中不起主要作用，但是与发育不良有关。

诊断标准

• WHO建议单个明确异常的隐窝的锯齿状病变即可诊断为SSLs，占所有锯齿状病变的20%，多数位于近端结肠，直径5～10mm，SSLs常伴有SSL-D；

• TSAs多位于远端结肠，是三种病变之中最罕见的一种亚型，占锯齿状病变的1%，直径较大，>5mm；

• HPs定义为没有SSLs特征性表型的锯齿状病变，直径≤5mm，多位于远端结肠，占所有锯齿状病变的75%。

鉴别诊断

• HPs在病理组织学上缺乏分支和变形，由均匀的直线状锯齿状腺管组成，腺管的口径一般从表层到下层逐渐变窄

• 镜下SSA/P基本结构与HPs相似，但出现特征性的锯齿状隐窝结构：

①隐窝基底锯齿化和逆向成熟，表现为锯齿状结构延伸到隐窝基底部，基底部分可见成熟的杯状细胞和黏液细胞；

②隐窝变形，水平生长，表现为隐窝基底部扩张，且宽于腺腔开口部分，呈烧瓶状、L型、倒T型、靴子型或分支状；

③不对称增生，Ki-67染色隐窝各部分均可出现阳性，常呈不规则或非对称性分布。从临床实践的角度来说，只要有一个典型的特征隐窝即可诊断SSA。

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