理法辩证派和方证相应派

 

辩证方法中医大略只有两派，理法辩证派和方证相应派。两者临床实践都算成功。前者目前为中医界常规，大略是按照理法方药的次序来辩证定方的（如肾阳虚证用温阳补肾法可选方众多），辩证重在得一治法；理法派常是法重于方，所以常此方可用，彼方也可用。

 

何谓“证”？黄仕沛云：（“症”和“证”中医一向都是同义，《伤寒论》中更见不到“症”字。“症”和“证”作不同的表述，是近现代的事。我记得七十年代中医杂志曾有过争论。不过现在基本约定俗成了。如今，证的定义就是一组（若干个单个症状）特定的症状群。）

黄煌：经方的证是安全有效用方的证据，这个证据，有的是病，有的是综合征或症候群，有的是体质。有的则是一种适用本方的时机或火候，是医生用方的抓手。黄教授所谓体质，可视为一大组特定症候群的集合体。这是我个人的理解。

 

某种意义上，所有的中医其实都是方证相应派，理法派的理法分析也都是从症状入手的，否则如何入手辩证？既然如此，直接跳过理法分析以详细全面丝丝入扣的方证相应有何不可？理法派和方证派想到达的目的都是一样的，只不过一个大概是曲线的，一个比较直线。一个是到达了目的地的某范围（治法），一个是追求精确到达目的地坐标点（经方）。张仲景的《伤寒论》就示范了什么是方证相应。

 

汉代三派医经，唐前至少八家伤寒。每个学中医的都应该认真思考一下这个问题，为什么不同的民族医学，医论药论大不同，却都能用近似的方药治同样的病？这是一个能让人醍醐灌顶的问题。最合理的解释可能就是经验，就是暗合了药证相应、方证相应。刘渡舟先生，一个理法辩证派的大师，为什么老年时忽然推崇方证相应？以他的才智经验理法辩证不应该是炉火纯青了吗？这本身就是一件很值得玩味的事！有人只看到了他说“要想穿入伤寒论这堵墙，必须从方证的大门而入”。却没注意到他说的总结：“总的来说，认识疾病在于证，治疗疾病则在于方。方与证乃是伤寒学的关键。”知其要者，一言而终！

 

叶橘泉先生《辨证论治的关键—— “证”与“方”》（1958年）提出，“所谓辨证论治，不是漫无边际的。肯定疗效，推广应用，对主要的证候群和适应的主要方剂必须固定下来，当然必要时应随症加减。”叶橘泉1988年《应当重视中医“方证学”的研究》，认为方证学是中医学的主要特色。“中医的主要特色是证候鉴别的临床诊断和运用方剂的随证治疗，按仲景学说称之为'方证学’。”首次在中国正式提出“方证学”的概念。“我认为要保持和发展中医特色，必须宗法仲圣六经分证、八纲辨证，有是证，用是方，方证相适应，即“以方名证”如柴胡汤证等，主证用主方，兼证用加减方或合方。”“不拘古方和时方，均可按照仲景学说选择'证候’与'方剂’，据证、据方，方证相应，当出现奇迹般的疗效时，就应紧紧抓住，无条件地广泛交流，如实地传之后代，以振兴和发展中医。”

 

 

纯粹方证相应派的特点：

 

一是辩证过程中重在辩认类型（如太阳证），不深究病机，有或也极简。无谓过多猜想。其认为主观分析可能不是真理，则倾向于客观些辩证；而理法派辩证分析出的理法（本质是猜想）有一个隐含的前提，那就是我的主观分析结论应该是真理，并依此选方或创方。但逻辑上这并不可靠。古语云：脏腑若能语，医师面如土。王清任也批评过“病由议论，方从揣度”。

 

注意：病机是因素A导致结果B；表里、虚实、寒热的判断不是病机是病性。

所见方证派，其中完全不究病机的医家有，不太多，实际大多医家或多或少都有点涉及，但一般不深究，或可能跟早期学医经历有关，多少留有些理法辩证的痕迹。

 

二是方证辩证是一种类比性的思维活动，重在知其然，“是什么”。而理法辩证是一种追求因果性的思维活动，侧重“为什么”（实质是猜想）。在连“是什么”都不易明了的目前，根本没有可能去研究真正的“为什么”。

 

三是辩证辩到最后较理想状态是得一方二方（病人身上常不止一个方证，尤其年老者、久病者）。而不重在辩得一治法，最终的方药比理法重要（或有人认为方即法也无不可）。如发汗方很多，方证派辩到最后只认一方。理法派常是法重于方，所以常此方可用，彼方也可用。对同一病例，方证相应派开出来的方应该是大同小异的。胡希恕说过汤方是辩证施治的最后一关，这一关弄不精，前面的理论再好也没用。

 

四是主张敬畏原方，加减慎严（完全原方是理想状态化裁的依据是药证）。自创方是未经历史验证的，不如历经千百年历史验证的经方可靠，所以更宁愿用经方原方，而谨慎加减。经验学识少者宜取原方。经方以不加减为贵。

 

方证派和理法派的终极侧重点不同，一重具体方药，一重理法，一细一粗。辩证定方过程中，两者主要的区别在于方证派追求客观辨认，而理法派难免主观猜测。千家伤寒，机无定论。娄少昆先生就指出，扶阳学派的自我命名就是理法在前的明显标志。

 

医学自古都是实用技术。自古以来医学家苦心钻研《伤寒论》，目的无非就是希望针对各种疾病能准确快速的定方而已，为达此目的历代医学家一直在不断地努力。而方证相应辩证论治是最简洁的一种，它是最客观的，也是最传统的一种辨证论治，它是以不变应万变的方法，是中医学的灵魂。是业余爱好者最好的入门方式。

 

何谓以不变应万变？疾病的种类是无穷的，而机体的反应状态（症状）是相对固定的。辩方证就是超越各式病名以不变应万变的方法。方证的着眼点是人的疾病反应。对于具体的病症。朱肱说：“仲景伤寒方一百一十三道，病与方相应，乃用正方，科有差别，即随证加减。”（《类证活人书》）徐灵胎也说：“其病大端相同，而所现之症或不同，则不必更立一方，即于是方之内，因其现症之异，而为之加减。”（《医学源流论古方加减论》）。此即如何应对“典型症候群”和应对“不典型症候群”的问题，张仲景在某些方后也示范了。杨大华：典型的方证是从感性认识到理性认识的总结与提炼，不典型才是真实的存在。

 

刘渡舟云“在临床辨证时，应先抓主证。只有抓定主证，才能突出辩证的重点。主证是指决定全局而占主导地位的证候。所以主证是纲，纲举而目张，对附属于主证的兼证、变证、夹杂证等也就自然迎刃而解。”黄煌说：用方的抓手是主证，主证即反映方证本质的那些特异性症状和体征。病人的主诉常是主证，但有时也不是，尤其是在屡治不效时要反思。杨大华：在众多临床表现中找到主证，就是完成了辨方证的一半。另一半则是对类似方证进行去伪存真的鉴别诊断。主症通常是表现突出而又相对固定的症状，如定时发热。二可把综合征（症候群）看作一个主症，如更年期综合征。三注重特异性表现的症状。诸如“目赤如鸠眼”“叉手自冒心”“起则头眩”等，最后还要排除其他类似方证才可以确诊。

 

前人经验精炼方证为经方典型方证———后人依据病人不典型症状群以类比法辨认主证———用比对法排除其他类似方证以确诊最终方证。定方完成。

 

“注伤寒无异于删伤寒”。所有的后世伤寒理论，不过是为了自圆其说，强行完美，强行使理论构架统一而便于学习，记忆，使用，所有的理论，都不过是工具，无非是为不认路的人勉强定个路标而已。目前为止，从来没有任何一种理论或任何一个医家被认为是完满、正确地诠释了《伤寒论》。黄煌：“应用研究是中医学的特性。不少人总是热衷于搞机理研究，其实这是一种美好的愿望。中医治好了病，其机理是什么？只有“鬼知道”（这是娄绍昆先生的一句名言）！我们关注的，应该是方证是什么？也就是应用的抓手是什么？目标是什么？”胡希恕：“辨证施治，是说明中医以药治病的方法，亦常被称为辨证论治，我以为辨证施治更较朴实些。本来嘛，有是证即用是药，还要引经据典地议论一番，干什么！？”王清任也批评过“病由议论，方从揣度”。其实古语早言“脏腑若能语，医师面如土。”“专门禁方，用之神验，至求其理，则和扁有所不能解。”偏偏总有些搞治疗的以为自己高超于和扁。于是醒悟早点的日本汉方古方派干脆就把耳朵堵上，什么所谓的后世理论都不听，不去诠解只要方与证相应就可应用经方，当然难免被人讥为机械相对论。

 

 

黄仕沛：当它们（症候群）出现时，就用某张方主之，大多能取得预期效果。方证对应是经方之魂，是辨证施治的具体体现，是最高深的技能，也是最基本的功夫。方证对应暂时只能说应用于仲景经方。后世方有待发掘。“证”是什么，要掌握，“证”的实质是什么？（症状群的病机是什么？）却无庸我辈费心。更无谓凭空思辨（无谓过多猜想）。方证对应结合八纲，就不会盲目套用经方了，我常用的是排除法。无表证就可用里药、无热象就可用温药…，无明显的表里寒热虚实尽管照用。

 

方证派的疗效如何？看看医学史，看看名家医案。往高不敢吹，说还不错应该是没什么问题的。刘渡舟和胡希恕分别是当代理法派和方证派的两位代表人物，刘认为胡是“经方学派的大师”。胡希恕称：“方证是八纲六经辨证的继续，亦即辨证的尖端”。刘渡舟则说：“要想穿入伤寒论这堵墙，必须从方证的大门而入”。黄煌：“对经方派中医来说，'方证相应’永远是临证始终追求的最高境界。”

 

以方证相应入中医之门是好方法已是公认的。至于仅是山门还是尖峰则不必过于在意，尤其对于业余爱好者。历史自会做出应有的判断，有一点能肯定的是，历史上确实有很多方证相应派的人士的医术达到了大师的级别。从逻辑推理比较看，此法也是有道理的好法。实际民国时期医学大家入门多走这个路。因为初出茅庐缺乏经验，要养家糊口打开局面立稳脚跟，先走汤方辨证（即方证相应）之路是年轻中医生存成名的最佳选择。可参考孟景春叶橘泉等自叙学医的经历。另一方面，从很多医学随笔看，很多行医一辈的名老中医，最后也就是靠几张方子来来回回加减应对诊务，专科尤其是这样，并不奇怪。那些病人多的医生，其开方速度之快，应该当场主要就是经验直觉，靠的是类型分辨之类的类比思维。也就是普通的方证相应，而绝非正规堂皇的理法辩证。他们之所以形成这样的作业方式，应该主要是靠人生医疗经验的总结，而不是理法辩证。他们的经验或许告诉他们，就算仔细理法辩证，其效果也不比方证相应好多少。古语也云“执一法，不如守一方”。我觉得医家在临床辩证中具体的思辨过程，常不是事后写医案或医话中的过程，这两者之间还是有差异的，可能差异还很大，因为后者是要示人的，台上一套台下一套的。看看黄煌的《名中医的两套理论》、《江河湖海之医道一中医的悖论》之类，应该多少就能明白一点中医江湖的路数。

 

杨大华《十年一觉经方梦》：“不求其全”就要放弃全面掌握各种辨证方法的想法。所谓样样精通，也意味着样样稀松。说一千，道一万，最终目的还是开出方与药。因此，从这个角度讲，方证辨证是最接近目标的辨证模式。“但求其真”，在我看来，就是掌握方证辨证！

但是很遗憾，世间事说易行难，由症状群辩证到确定治疗方剂仍然是学习伤寒论最根本也是最困难的事。古人曾叹曰医学亦难矣！