急性胰腺炎液体复苏管理的最佳证据总结

短篇论著

急性胰腺炎液体复苏管理的最佳证据总结

陈璐 姜文娟 任震晴 周丽娟 黄佩玉 丁莉 李聪 冯国琴

南京医科大学泰州人民医院急诊重症监护室；南京医科大学泰州人民医院护理部

通信作者：冯国琴，Email：[e-mail]

全文刊载于

《中华胰腺病杂志》

2023年 第23卷 第6期 459-462页

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AP是临床常见的急腹症，严重时可造成器官功能障碍。研究表明，全世界每年约有250万人患AP，10万人死于AP。过去的20年我国AP发病率和死亡率虽然有所下降，但因人口基数庞大，给国家造成的医疗负担仍不可小觑。AP的静脉液体复苏操作简单，应用广泛且安全，被认为是AP早期治疗的主要方法。但当前指南、专家共识和全球实践模式中的液体复苏方法存在很大差异，因此本研究通过文献检索、质量评价和证据提取，总结AP早期液体复苏的最佳证据，为临床正确实施液体复苏提供参考。

一、资料与方法

1．成立团队：成立的循证团队包含8名成员，其中护理管理者3名、临床护理人员3名、护理在读硕士研究生2名。护理管理者负责本研究工作的统筹协调，在读护理硕士研究生负责文献的检索、证据的提取和评价，临床护理人员负责最佳证据的可行性分析。小组成员均接受过系统的循证护理培训。

2．确立循证问题：护理的循证问题构建依据PIPOST原则：P(population)为目标人群，指AP患者；I(intervention)为干预措施，包括液体复苏；P(professional)为专业人员，指医疗卫生保健人员；O(outcome)为结局指标，包括AP并发症发生率、腹痛症状缓解时间、胃肠功能恢复时间等；S(setting)为证据应用地点，主要为医院；T(type of evidence)为证据类型，包括临床实践指南、专家共识、系统评价、证据总结等。

3．策略：按照“6S”证据模型，检索关于AP液体复苏管理的所有文献。(1)临床决策系统：BMJ Best Practice；(2)指南网：国际指南协作网、英国指南网、中国医脉通指南网；(3)专业协会网站：美国胰腺学会（American Pancreatic Association,APA）、国际胰腺学会（International Association of Pancreatology,IAP）；(4)综合数据库：中国生物医学、中国知网、万方、PubMed、Embase、Cochrane Library数据库。

中文关键词为“急性胰腺炎”、“液体复苏/静脉补液”、“指南/最佳实践/证据总结/系统评价/系统综述/荟萃分析/Meta”。英文关键词为Pancreatitis/Acute edematous pancreatitides/Edematous pancreatitides, Acute/Edematous pancreatitis, Acute pancreatitides, Acute edematous/Acute edematous pancreatitis/Pancreatitis, Acute/Acute pancreatitis, Fluid resuscitation, Guideline/Recommended practice/Best practice/Evidence summary/Systematic review/Meta analysis。检索时限为建库至2022年9月15日。

4．文献纳入及排除标准：纳入标准：（1）AP患者；（2）进行液体复苏；（3）结局指标包括AP并发症发生率、腹痛症状缓解时间、胃肠功能恢复时间等；（4）文献类型为国内外公开发表的指南、证据总结、系统评价、专家共识等；（5）文献语言限定为中、英文。排除标准：（1）非上述文献类型，如研究方案或计划书；（2）内容重复的上述文献；（3）纳入文献中的原始研究。

5．文献筛选及资料提取：文献的筛选由2名评价员独立完成，先简要阅读文献的题目和摘要，可能符合的文献再进一步阅读全文。若遇到分歧，由第3名研究员判断是否纳入。采用Excel表管理纳入文献的基本信息，包括题目、文献来源、发表年限、文献性质。

6．文献质量评估：采用AGREEⅡ临床实践指南评估指南质量，采用AMATAR评估系统评价的质量，采用JBI循证卫生保健中心的专家共识评价标准评估专家共识的质量。

7．证据提取、汇总及评价：按照以下几项原则对纳入文献进行证据提取及汇总。（1）证据内容有冲突时，保留质量级别更高、发表时间更新的证据；（2）删除表达不清晰、描述不专业的证据；（3）合并同一主题的证据。采用JBI循证卫生保健中心证据分级系统评估纳入文献的证据等级和推荐指数。

二、结果

1．文献筛选：检索共获取1 630篇文献，去除重复和不符合纳入标准的文献，最终纳入12篇文献，其中指南6篇，临床决策1篇，系统评价4篇，专家共识1篇。纳入文献的基本特征见表1。

2．文献质量评估：6篇指南中，推荐等级A级1篇，B级5篇。4篇系统评价中，夏菁的研究所有条目评估结果均为“是”，质量评价为“A级”；Chen等、潘一枝研究中条目1“是否提供了前期方案？”、条目4“发表状态是否考虑在纳入标准中，如灰色文献？”的评估结果为“不清楚”，其余评估结果均为“是”，质量评价为“B级”；Di Martino等研究中条目1、条目4、条目11“是否报告了利益冲突？”评估结果为“不清楚”，其余评估结果均为“是”，质量评价为“B级”。Liao等专家共识中，条目7“推荐的建议或观点是否取得同行支持？”评估结果为“不清楚”，其他条目评估结果均为“是”，文献质量较高。

3．证据汇总：通过对证据的提取整合，形成了液体复苏时机、补液原则、补液速度、液体选择、监测频率、液体复苏目标、液体复苏禁忌证、联合干预8个类别、11条证据，推荐等级为A级8条，B级3条（表2）。

讨论 AP初始为胰腺腺泡损伤，导致促炎细胞因子和血管活性递质分泌，从而增加血管通透性、间质液体外渗，促进毛细血管收缩和微血栓形成，损害胰腺微循环，增加局部缺血，并最终导致胰腺坏死。病理生理学方面，AP患者的血流动力学参数发生改变，如血液浓缩、心动过速、低血压、中心静脉压低和少尿；生物化学指标也发生变化，如血尿素氮和肌酐增加。Klar等报道，AP患者入院24 h内血液浓缩和（或）24 h红细胞压积未能降低，与胰腺坏死的发生显著相关。Brown等报道，所有入院24 h内血液浓缩和红细胞压积升高的AP患者都发生胰腺坏死。这些研究均支持血液浓缩可作为微循环受损和胰腺坏死的早期征象，适当的液体复苏和降低红细胞压积可以预防疾病恶化。因此，多个指南开始建议对AP患者早期进行积极的液体复苏。

尽管早期积极液体复苏可用于预防胰腺灌注不足和坏死，防止器官功能衰竭，但近年来有些研究引起了人们对积极液体复苏的担忧。Ye等发现，早期积极液体复苏可能会增加AP患者肺水肿、呼吸衰竭、肾充血和急性肾损伤的风险。多篇Meta分析表明AP早期积极性液体复苏可能不利于患者胃肠功能改善，并可能增加SIRS、肺水肿导致的呼吸衰竭、腹腔间隔室综合征等的发生率。因此指南提出早期目标导向的限制性液体复苏理念。众多指南对液体复苏的目标基本一致。主要包括：心率＜120次/min，平均动脉压65～85 mmHg，尿量>0.5 ml·kg－1·h－1，中心静脉血氧饱和度≥70%，血清尿素氮<7.14mmol/L(若血尿素氮>7.14mmol/L、则24 h内下降至少1.79mmol/L)、红细胞压积在35%～44%之内，动脉血乳酸、肌酐下降，维持电解质平衡，中心静脉压8～12 cmH2O。体复苏达标后，应控制补液速度和补液量，以避免肺水肿和腹腔内压力升高。

综上所述，本研究总结了AP液体复苏管理的最佳证据，为临床AP液体复苏管理提供更加全面、安全的循证依据。但包括指南在内的证据推荐等级均较低，仍然需要一个大型、设计良好的多中心随机对照试验来阐明早期液体复苏在AP中的作用，并确定所需液体治疗的精确量、速率和持续时间，从而更好的指导临床实践。

微信号：CJP-2001