食管癌是原发于食管上皮的恶性肿瘤,临床上以进行性吞咽困难为其典型症状。
流行病学
本病是世界--些国家和地区常见的恶性肿瘤。
本病的流行病学有以下特点:
①地区性分布,如在我国北方发病率可达130/10万，而美国仅为5/10万;而且在同一省的不同地区存在迥然不同的发病情况，高发与低发区之间的发病率相差数十倍到二、三百倍;
②男性高于女性其比例为1.3~3:1 ;
③中老年易患,我国80%的患者发病在50岁以后,高发地区人群发病和死亡比低发地区提前10年。
病因
食管癌的发生与患者的生活条件、饮食习惯.食物中的致癌物及遗传易感性等有关。
(一)亚硝胺类化合物和真菌毒素
1.亚硝胺 在高发区的粮食和饮水中亚硝胺含量显著增高,且与当地食管癌和食管上皮重度增生的患病率呈正相关。
2.真菌毒素 各种霉变食物能产生致癌物质。镰刀菌，白地霉菌.黄曲霉菌和黑曲霉菌等真菌不但能还原硝酸盐为亚硝酸盐,并能促进亚硝胺的合成。霉菌常与亚硝胺协同致癌。
(二)慢性理化刺激及炎症
粗糙，过烫食物及咀嚼槟榔或烟丝等习惯,造成对食管黏膜的慢性理化刺激,可致局限性或弥漫性上皮增生,此为食管癌的癌前病变。慢性食管疾病如腐蚀性食管灼伤和狭窄、胃食管反流病、贲门失弛缓症或食管憩室等,患者食管癌发生率增高,与其慢性炎症有关。
(三)营养因素
食物中缺乏动物蛋白、新鲜蔬菜和水果,摄入的维生素A、维生素B,和维生素C缺乏，是食管癌的危险因素。流行病学调查表明，食物、饮水和土壤内的元素钼、硼、锌、镁和铁含量较低，可能与食管癌的发生间接相关。
(四)遗传因素
食管癌的发病常表现家族性聚集现象。在我国高发地区,本病有阳性家族史者达25% ~50% ,其中父系最高,母系次之，旁系最低。食管癌高发家族的外周血淋巴细胞染色体畸变率较高,可能是决定高发区食管癌易感性的遗传因素。
(五)癌基因
在环境与遗传双重因素的作用下,Rb.p53等抑癌基因失活及原癌基因H-ras.c-myc和hsl-1等激活与食管癌发生有关。
（六）吸烟和过度饮酒也是食管癌的重要原因
病理
食管癌的病变部位以中段居多，下段次之,上段最少。部分胃贲门癌延伸至食管下段,常与食管下段癌在临床上不易区别,故又称食管贲门癌。
(一)大体病理
1. 早期食管癌， 在胃镜下可见充血型、糜烂型.斑块型和乳头型。充血型是食管癌最早期的表现,多为原位癌:斑块型最多见，癌细胞分化较好;糜烂型次之,癌细胞分化较差;乳头型癌细胞分化一般较好。
2. 中晚期食管癌，可分为髓质型、覃伞型、溃疡型、缩窄型和未定型。
(二)组织病理
我国90%的食管癌为鳞状细胞癌,少数为腺癌,后者与Barrett食管恶变有关。 (三) 食管癌的扩散和转移方式
①直接扩散:早中期食管癌主要为壁内扩散，因食管无浆膜层,容易直接侵犯其邻近器官;
②淋巴转移是食管癌转移的主要方式
③晚期血行转移至肝、肺，骨.肾、肾上腺、脑等处。
临床表现
(一)早期症状
早期食管癌症状多不典型，易被忽略。主要症状为胸骨后不适.烧灼感.针刺样或牵拉样痛,进食通过缓慢并有滞留的感觉或轻度哽噎感。早期症状时轻时重.症状持续时间长短不一，甚至可无症状。
(二)中晚期症状
1.进行性咽下困难 是大多数患者就诊时的主要症状,但却是本病的较晚期表现。由不能咽下固体食物发展至液体食物亦不能咽下。
2.食物反流 因食管梗阻的近段有扩张与潴留,可发生食物反流,反流物含黏液,混杂宿食,可呈血性或可见坏死脱落组织块。
3.咽下疼痛 系由癌所致糜烂、溃疡、外侵或近段伴有食管炎所致,进食时尤以进热食或酸性食物后更明显,疼痛可涉及颈肩胛、前胸和后背等处。
4.其他症状 长期摄食不足导致明显的慢性脱水、营养不良消瘦与恶病质。有左锁骨上淋巴结肿大,或因癌肿扩散转移引起的其他表现,如压迫喉返神经所致的声嘶、骨转移引起的疼痛、肝转移引起的黄疸等。当肿瘤侵及相邻器官并发生穿孔时，可发生食管支气管瘘纵隔脓肿、肺炎肺脓肿及主动脉穿破大出血,导致死亡。
(三)体征
早期体征可缺如。晚期则可出现消瘦、贫血、营养不良、失水或恶病质等体征。当癌转移时,可触及肿大而坚硬的浅表淋巴结,或肿大而有结节的肝等。
实验室和其他检查
(一)胃镜检查
是发现与诊断食管癌的首选方法。可直接观察病灶的形态，并可在直视下做活检,以确定诊断。对胃镜下可疑病灶,可通过黏膜染色,提高早期食管癌的检出率。如甲苯胺蓝染色，食管黏膜不着色,但癌组织可染成蓝色;碘液染色，正常鳞状细胞因含糖原而着棕褐色,病变黏膜则不着色。
(二)食管钡剂造影
当患者不适宜行胃镜检查时,可选用此方法。
早期征象有:
①黏膜皱襞增粗，迂曲及中断;
②食管边缘毛刺状;
③小充盈缺损与小龛影;
④局限性管壁僵硬或有钡剂滞留。
中晚期病例可见病变处管腔不规则狭窄，充盈缺损.管壁蠕动消失、黏膜紊乱、软组织影以及腔内型的巨大充盈缺损。
(三)胸部CT检查
可清晰显示食管与邻近纵隔器官的关系。如食管壁厚度>5mm,与周围器官分界模糊,提示食管病变存在。CT有助于制订外科手术方式，放疗的靶区及放疗计划。但CT扫描难以发现早期食管癌。
(四) EUS
有助于判断食管癌的壁内漫润深度，异常肿大的淋巴结以及肿瘤对周围器官的浸润情况。对肿瘤分期、治疗方案的选择以及预后判断有重要意义。
诊断与鉴别诊断
凡年龄在50岁以上(高发区在40岁以上),出现进食后胸骨后停滞感或咽下困难者,应及时做有关检查以明确诊断。
鉴别诊断包括下列疾病
(一)贲门失弛缓症
系因食管神经肌间神经丛病变,引起LES松弛障碍所致的疾病。临床表现为间歇性咽下困难、食物反流和下端胸骨后不适或疼痛,病程较长,多无进行性消瘦。食管钡剂造影见贲门梗阻呈漏斗或鸟嘴状,边缘光滑，食管下段明显扩张。
(二)胃食管反流病
胃十二指肠内容物反流入食管,引起烧心、胸痛或吞咽困难，胃镜检查见有黏膜炎症、糜烂或溃疡,组织病理未见肿瘤细胞。
(三)食管良性狭窄
一般由腐蚀性或反流性食管炎所致，也可因长期留置胃管、食管手术或食管胃手术引起。食管钡剂造影见食管狭窄、黏膜消失、管壁僵硬,无钡影残缺征。内镜检查可确定诊断。
(四)其他
需与食管平滑肌瘤,食管裂孔疝、食管静脉曲张、纵隔肿瘤、食管周围淋巴结肿大、左心房明显增大、主动脉瘤外压食管造成狭窄而产生的吞咽困难相鉴别。癔球症患者多为女性,时有咽部球样异物感,进食时消失,常有精神因素诱发,无器质性食管病变。
治疗
早期食管癌可在胃镜下切除,可以达到根治的效果。中晚期食管癌治疗方法包括手术、放疗化疗及内镜治疗,这几种方式可联合应用。
(一)手术
食管手术切除率可达80%~90%,早期切除常可达到根治效果。但大部分患者在诊晰时已进入中晚期，即使提高手术切除率,远期效果仍不令人满意
(二)放疗
主要适用于手术难度大的上段食管癌和不能切除的中、下段食管癌。
(三)化疗
一般用于食管癌切除术后 2~4周内进行,常用联合化疗方案。
(四)内镜
1.早期食管癌 内镜治疗是一有效的治疗手段,包括:
①内镜下黏膜切除术:适用于病灶<2cm,无淋巴转移的黏膜内癌;
②内镜下消融术:Nd;YAG激光、微波等亦有一定疗效,缺点是治疗后不能得到标本用于病理检查。
2.进展期食管癌
①单纯扩张:方法简单，但作用时间短且需反复扩张;对病变范围广泛者常无法应用;
②食管内支架置放术:是在内镜直视下放置合金或塑胶的支架，是治疗食管癌性狭窄的一种姑息疗法,可达到较长时间缓解梗阻,提高生活质量的目的;但上端食管癌与食管胃连接部肿瘤不易放置;
③内镜下癌肿消融术等。
预后
早期食管癌及时根治预后良好,手术切除5年生存率>90%。症状出现后未经治疗的食管癌患者一般在1年内死亡。食管癌位于食管上段、病变长度超过5cm、已侵犯食管肌层、癌细胞分化程度差及已有转移者,预后不良。
预防
我国不少地区特别在食管癌高发区建立了防治基地,进行了肿瘤一级预防(病因学预防)，包括改良饮水、防霉去毒,改变不良的生活习惯等。发病学预防(二级预防或称化学预防)是对食管癌高发地区进行普查,对高危人群进行化学药物干预治疗。
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