慢性肾炎
病史
1．病史摘要：
王××，女性，23岁。主诉：泡沫尿、尿色加深伴腰酸、乏力2月。
患者2月前无明显诱因出现泡沫尿、尿色加深及腰酸、乏力，并逐渐加重，到当地医院就诊，化验尿常规后拟诊为“慢性肾炎”，给予泼尼松50毫克／天口服等药物治疗2周，病情仍有加重趋势，故来本院就诊。发病前无咽痛、发热及长期用药史，无高血压，糖尿病及反复尿频、尿急、尿痛和腰痛史，发病以来无明显尿量减少、浮肿、头部胀痛，无关节酸痛、皮肤出血、面部红斑等。病程中精神、饮食和睡眠均不佳，大便正常，体重无明显变化。
2．病史分析：
(1)慢性肾炎：起病隐匿，缺乏较典型的临床表现，许多患者偶然在体检时发现。泡沫尿和尿色加深是最常见的主诉，尿中泡沫的多少取决于漏出的蛋白量；尿色加深程度与尿中的红细胞数有关。此外，还可有浮肿、腰酸和乏力等症状，均缺乏特异性。
(2)体格检查和实验室检查应侧重于下列疾病的鉴别：出现大量蛋白尿同时伴有关节酸痛、口腔溃疡、面部红斑或血管炎等表现，需明确是否SLE引起的狼疮性肾炎；有长期高血压病病史，需考虑高血压肾损害；有慢性肾盂肾炎病史或长期服用某些药物，需与慢性肾盂肾炎或药物所致肾间质病变鉴别等。
(3)病史特点：①年轻女性，平时无慢性疾病史。②泡沫尿、尿色加深及腰酸为主要临床表现。③中等量蛋白尿(24小时尿蛋白定量1~3g之间)。④临床上无SLE、高血压病和慢性肾盂肾炎等病史。
体格检查
1．结果：
T 36.5℃，P 85次／分，R 20次／分，Bp 160／90mmHg。
发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚、查体合作；皮肤黏膜未见出血点和黄染；全身浅表淋巴结未触及肿大；双肺叩诊为清音，双肺呼吸音清晰，未及干湿啰音；心界无扩大，心率92次／分，律齐，各瓣膜区未及杂音；腹平软，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性；双下肢无浮肿。
2．体检分析：
(1)查体特征：①血压增高。②无其他阳性体征。
(2)慢性肾炎的体格检查缺乏特征性体征，临床表现各异。如果蛋白尿较多，可有浮肿的体征。
(3)慢性肾炎患者常合并高血压。如血压长期得不到控制，则肾功能损害进展较快，预后差。
辅助检查
1．结果：
(1)实验室检查：血常规：Hb14.5g／L，WBC 4.7×109/ L 、N 0.65，Plt 156×109/ L；尿常规：蛋白150mg／dl，RBC 30~50／HP，24小时尿蛋白定量2.1g；血生化：血浆白蛋白 36.8g／L，血肌酐86umol／L，血尿素氮7.9mmol／L，血糖 5.3mmol／L；IFANA(-)，ENA(-)，dsDNA(-)，ANCA(-)；HBsAg(-)，HBsAb(-)，HBcAb(-)，HBeAg(-)，HBeAb(-)，HCV-Ab(-)
(2)血尿部位鉴别诊断提示肾性血尿。
(3)肾脏超声：肾脏左侧10.2cm×5.6cm，右侧10.1cm×4.4cm，两侧大小正常，皮髓质分界清。
(4)肾活检：免疫荧光示IgM(++)，呈颗粒状或团块状，局灶节段性沉积在系膜区，光镜下19个肾小球中有4个呈球性硬化，另2个呈节段性硬化灶，余部分小球节段性系膜细胞和基质轻度增多，轻度小管间质病变，小管灶性变性。
2．辅助检查分析：
(1)蛋白尿：慢性肾炎的蛋白尿1~3.5g／d。
(2)血尿：该患者血尿部位鉴别诊断显示的肾性血尿指肾小球源性血尿，符合肾性血尿。
(3)肾活检：慢性肾炎是临床表现相似的一组肾小球疾病，其病理类型和病变轻重各不相同，因此肾活检对诊断和判断预后具重要意义。主要病理类型有：系膜增生性肾炎；膜性肾病；局灶性、节段性肾小球硬化；系膜毛细血管性肾小球肾炎；增生硬化性肾小球肾炎。该患者是硬化性肾小球肾炎或终末期固缩肾的前期。
(4)慢性肾炎的诊断必须除外继发疾病：根据病史、体检结合实验室检查基本除外狼疮性肾炎、高血压肾病、间质性肾炎等疾病。
诊断与鉴别诊断
1．诊断：慢性肾炎 局灶节段性肾小球硬化
2．诊断依据：
(1)泡沫尿、尿色加深伴腰酸、高血压等病史。
(2)中等量蛋白尿(24小时尿蛋白定量<3.5克)和肾小球源性的血尿。
(3)肾活检肾小球病变。
(4)排除继发疾病。
3．鉴别诊断：
(1)系统性红斑狼疮肾炎：好发于青、中年女性，依据多系统受损的临床表现和免疫学检查即可明确诊断。该患者虽为中年女性，但无多系统受损的表现，免疫学检查均为（-）故可排除。
(2)高血压肾硬化：尿蛋白多为1~1.5g／d，罕见有持续性血尿和红细胞管型。肾小管损害一般早于肾小球；肾穿刺和病史有助鉴别，一般有较长高血压病史，后出现蛋白尿。该患者为年轻人，既往无高血压病史，可排除。
(3)慢性肾盂肾炎：晚期可出现蛋白尿和高血压。病史中常有反复发作的尿路感染史，肾功能损害多以小管损害为主，静脉肾盂造影和核素检查可发现双侧肾脏损害不对称。该患者无此类病史可排除。
(4)其他：过敏性紫癜性肾炎、糖尿病肾病、痛风肾、多发性骨髓瘤肾损害、肾淀粉样变等有时也会表现为慢性肾炎的形式。该患者无相关临床表现可排除。
治疗
治疗原则：
饮食蛋白控制、积极控制高血压、抗凝和抗血小板聚集、保护肾功能、延缓肾脏病程进展、防治肾损害原因、必要时应用激素及免疫抑制剂。
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