下肢临床病例分析
病例155岁男性,因左下肢滕关节内侧出现团索状物而就诊。患者诉近2年来在久站或行走时感到左腿酸胀、疼痛，且进行性加重。体格检查:患者左腿内侧从踝关节到膝关节水平出现隆起、迂曲、扩张的静脉团块，局部有色素沉着。诊断:左下肢静脉曲张。临床解剖学问题:(1)此患者可能是哪条浅静脉出现了曲张?(2)该静脉发生曲张的解剖学基础和诱因是什么?(3)医生建议患者应如何做才能减轻症状或防止病情加重?
分析(1)本病例患者出现了下肢大隐静脉曲张。下肢浅静脉系统是由大、小隐静脉及其属支组成，可引流下肢皮肤和皮下组织的静脉血。(2)大隐静脉为人体最长、最粗的浅静脉,是全身最易发生曲张的一条血管。其解剖学基础是:①行程长,距心脏远,需克服较大的重力作用;②静脉管壁薄,易于扩张;③因位于疏松的皮下组织中,周围缺乏支持和保护性结构(如肌收缩及动脉搏动等);④某些人呈先天静脉瓣膜发育不全。常见的诱因有:长期站立;腹压增高(如慢性支气管炎、肺源性心脏病、长期便秘等)、较近侧的静脉发生阻塞或受压(如骨盆内肿瘤、妊娠子宫压迫近侧血管),也可继发于深静脉血栓形成的患者。上述情况下,造成静脉回流迟缓→静脉内压力增高→血液回流障碍引起静脉扩张→逐渐使静脉伸长且弯曲→产生曲张。在小腿的下内侧，由于血液回流障碍，该处皮肤可发生慢性湿疹、硬化甚至溃疡。(3)为防止大隐静脉曲张进一步加重，应建议患者休息、抬高患肢，避免长期站立,患肢穿弹力袜或用弹力绷带,绷带的压力应远侧高而近侧低,以利血液回流。若保守治疗效果不佳,宜行大隐静脉高位结扎和切除术,此时必须分别结扎和切断5条属支以及与深静脉的穿通支,以防复发。
病例2
60岁女性,近日剧烈咳嗽时感到右大腿根部胀痛，并出现一半球形包块而入院就诊。体格检查:右腹股沟韧带内侧半下方有一大小约2cmx3cm肿物,质软,无触痛。平卧时包块可变小，但不会完全消失。诊断:右侧股疝。临床解剖学问题: (1)什么是股管?什么是股环?其境界如何?(2)什么是股疝?为何在临床上股疝多见于老年妇女,且为何易发生嵌顿?(3)股管中什么结构的肿大易被误诊为股疝?
分析(1)位于大腿根部的股鞘在矢状位上被两个纤维结缔组织隔分成外、中、内三格,分别容纳股动脉、股静脉和股管。股管即股鞘内侧格,为长约1 ~ 2cm的潜在性盲管,内有少许脂肪组织和1-2个腹股沟深淋巴结。股环即股管上口,直径约0.8-1.0cm,前界为腹股沟韧带,后界为耻骨梳韧带，内侧界为腔腺韧带(陷窝韧带),外侧界借纤维隔与股静脉相邻。股管向上经股环与腹膜外间隙相通，下端封闭,正对隐静脉裂孔。(2)股管是腹壁较为薄弱的地方,当腹内压力急剧增高时，可迫使腹腔内容物经股环、股管、隐静脉裂孔突出至股部皮下,称为股疝。股疝需与腹股沟疝(直疝和斜疝)鉴别。腹股沟韧带和耻骨结节是区别股疝与腹股沟疝的重要标志。腹股沟疝的疝囊颈位于腹股沟韧带的上方,而股疝的疝囊颈位于腹股沟韧带的下方。股疝进入股管,可经隐静脉裂孔突出至大腿皮下,在耻骨结节外下方形成肿块。而腹股沟疝在耻骨结节上方形成肿块，腹股沟斜疝和直疝自腹股沟皮下环突出至阴囊或大阴唇,因此,腹股沟疝不会在大腿前面皮下形成肿块。股疝在老年女性中发病率高。因女性骨盆较宽，股血管较细，尤其老年女性多次妊娠和退行性变,肌与筋膜更为薄弱松弛，故股环相对较大,易发生股疝。股疝的嵌顿较常见。由于股环和隐静脉裂孔相对较小,且股环的边缘较坚韧,突入股疝疝囊内的肠管静脉回流易受阻，而此时动脉血供受影响较小,从而导致肠管充血肿胀,继而整个血液循环障碍。因此,必须早期进行手术以防止嵌顿的肠管发生坏死。嵌顿性股疝松解术时,需切开疝环，此时应注意勿损伤异常的闭孔动脉。(3)有时股管内肿大的淋巴结可能会被误诊为股疝,但肿大的淋巴结质地较疝更硬。淋巴结的肿大可因其引流区的肿瘤或感染所致。
病例3
50岁男性,弯腰搬重物时,突感左臀部疼痛，并放射到左侧大腿后部。体格检查:患者痛点位于坐骨结节外侧,按压此处时,疼痛会自股骨大转子和坐骨结节连线的中点处,沿大腿后部中线向下放射到膝部中点,坐位时,患者左侧小腿疼痛剧烈而不能完全伸展,仰卧位时,将左下肢伸直抬高患者疼痛难忍,此时再使其足部背屈,疼痛加剧。结合腰部MRI结果诊断为L5-S1椎间盘突出。临床解剖学问题:(1)椎间盘突出时什么神经受压而出现大腿后外侧、小腿及足背的疼痛?(2)该神经起自脊髓的哪些节段?(3)为什么直腿抬高试验会引起疼痛?足背屈时为什么也会加剧疼痛?
分析(1)根据患者疼痛的部位及MRI扫描结果提示,患者第5腰椎与骶骨之间出现椎间盘突出，突出的髓核压迫了与坐骨神经相关的神经根。(2)坐骨神经起自L4-S3脊髓节段,为全身最粗大的神经，自梨状肌下孔出盆后，于臀大肌深面向下,经坐骨结节和股骨大转子连线的中点下降达股后区,从股二头肌长头深面下降,至腘窝上角分为胫神经和腓总神经两大终末支。坐骨神经本干在股后区发出肌支支配股后肌群。胫神经为坐骨神经两终末支中较粗大者,在胭筋膜深面自胭窝上角沿中线垂直下降至腘窝下角,在小腿比目鱼肌深面伴胫后动脉下行,至内踝后方分为足底内侧神经和足底外侧神经进入足底,分布于小腿后肌群及足底肌、小腿后面和足底皮肤。坐骨神经痛是指坐骨神经支配区域的疼痛。疼痛出现在臀区,尤其是坐骨结节区域、大腿后部、小腿后外侧、踝及足背外侧的部分区域。值得注意的是,由于坐骨神经由腰髓和骶髓多个节段发出的神经根组成,不同部位的椎间盘突出可导致髓核压迫不同的神经根,因此,不同患者出现坐骨神经痛的区域也不尽相同。(3)腰骶椎间盘向后外侧突出压迫坐骨神经,引起臀部疼痛,并沿坐骨神经的走行放射到大腿后部和小腿后面。患者在直腿抬高试验中感觉疼痛加重,是因为下肢伸直时牵拉了坐骨神经的缘故。患者在足背屈时疼痛加剧,是因为坐骨神经及其神经根被进一步牵拉所致。
病例4
26岁男性,在搬运货物时,被掉下的货箱砸伤右侧膝盖,感到剧烈疼痛,不能站立，急送入院。体格检查后行右膝部X线检查。X线显示,右胫骨近侧端粉碎性骨折,合并右腓骨颈骨折。诊断:右侧胫骨近侧端和腓骨颈骨折,合并外周神经损伤。临床解剖学问题:(1)腘窝的内容物有哪些?胫骨骨折后哪些血管可能被伤及?(2)运用解剖学知识分析,如果要判断腘动脉及其终末动脉是否发生损伤,应在何处检查这些动脉的搏动?(3)胫骨近侧端及腓骨颈骨折可能合并哪些神经的损伤?
分析(1)腘窝在膝关节的后方,其内由浅入深的结构有:胫神经、腘静脉、腘动脉及其腘深淋巴结,窗的上外缘有腓总神经。由于腘动脉位于腘窝深面,紧贴腘平面,在发生股骨下端或胫、腓骨近端粉碎性骨折时,骨折碎片常可损伤腘动脉。由于腘动脉在腘窝下端分为胫前动脉和胫后动脉,因此,骨折时也可损伤上述分支动脉。同时,还可损伤由腘动脉发出的一条或多条关节支。腘静脉由胫前、胫后静脉汇合而成，与腘动脉伴行,位于动脉浅面,并与动脉共同包裹于血管鞘中。当腘血管损伤时,易造成动、静脉瘘。(2)胫后动脉的搏动在内踝和足跟的中点处可触及。足背动脉(胫前动脉的延续)的搏动可在踝关节前方、拇长伸肌肌腱外侧触及。这些部位的动脉位置表浅,适于检查动脉搏动。本案例中如患者的动脉搏动消失则提示腘动脉或胫前、胫后动脉发生了损伤。(3)在腘窝内胫神经较胸血管位置表浅,胫骨近侧端骨折时胫神经也可被伤及。胫神经的分支及分布:在腘窝内发出肌支至小腿三头肌;皮支(腓肠内侧皮神经)参与组成腓肠神经,腓肠神经与小隐静脉伴行,分布于小腿后区下部和足背外侧皮肤。胫神经的损伤可影响小腿后肌群以及足底肌，因而患者足不能跖屈，足内翻无力,不能屈趾;因小腿前外侧肌群的牵拉,使足呈背屈外翻状(即钩状足)。由于腓总神经与腓骨颈的密切关系,使得腓骨颈骨折时易损伤腓总神经。腓总神经为坐骨神经的另一终末支,沿腘窝上外侧界下降(无动脉伴行) ,经腓骨小头后方,绕腓骨颈分为腓浅神经和腓深神经，分布于小腿前肌群和小腿外侧肌群。腓总神经的损伤可影响到小腿外侧肌群(由腓浅神经支配)和小腿前肌群(由腓深神经支配),因而患者足不能外翻和背屈,足趾不能伸直。患者表现为典型的足下垂(足跖屈和轻微内翻)和跨越步态。
病例5
18岁女性,着高跟鞋,在下楼梯时不慎摔倒.被搀扶站起后,其右足不能承重，且踝关节开始肿胀,遂入院。检查发现患者的踝关节由于疼痛和压痛几乎不能移动，外踝疼痛和压痛更明显。踝关节X线摄片显示:外踝距骨关节面上方发生骨折。诊断:外踝骨折伴严重的踝关节扭伤(韧带撕裂)。临床解剖学问题:(1)何种过度运动常导致踝关节扭伤?讨论“扭伤"一词的含义。(2)什么结构可能发生撕裂?(3)运用解剖学知识解释此骨折是怎样发生的。
分析踝关节扭伤多发生于跖屈位，如下山、下楼梯等运动过程,使承重足过度内翻。扭伤一词通常表示韧带发生了一定程度的撕裂。严重的扭伤常会引起韧带纤维的断裂,致踝关节的不稳定。此病例患者在下楼梯时跌倒，足处于过度内翻位置，其体重施加于内翻的足部,造成踝关节扭伤和骨折。距腓前韧带可能部分或完全撕裂，甚至跟腓韧带和距腓后韧带也被伤及。通常情况下,胫、腓骨下端与内、外踝所形成的深窝将距骨牢固固定,当踝关节外侧韧带撕裂时,距骨被迫向外踝倾斜，导致腓骨外踝的骨折。如果踝部受到相反方向的外力作用(即过度内翻),强健的内侧韧带可将内踝撕脱。如外力持续作用,还可使距骨发生倾斜，并使距骨和外踝向外侧移位。由于胫腓骨间韧带起到枢轴的作用,近侧胫腓关节近侧段的腓骨也可发生骨折。该患者的踝关节损伤可能并不是Pott骨折。“Ptt-骨折-脱位"一词常用来泛指发生于内、外踝的骨折或骨折合并脱位。因此.轻度的Pott骨折伤及内、外踝(或一侧踝部和一条韧带);而重度的Pott骨折包括内、外踝和胫骨后缘(或内、外踝和一条韧带)。
病例6
15岁男性,右腿在距髌骨底近侧约4cm处被刀刺伤,由于伤势不重并未就医。3天后大腿下部前面出现肿胀和压痛,患者因剧烈疼痛,几乎不能走路而入院就诊。体格检查:浮髌试验阳性。临床解剖学问题:(1)此区大腿深部是什么结构发生液体积聚?此区外伤与膝关节有何关系?(2)若出现膝关节积液,如何进行引流?
分析(1)膝关节是人体滑膜最多、关节面最大和结构最复杂的关节,其周围有至少12个连于皮肤和深层结构之间的滑液囊。由于膝关节滑膜分布广泛且位于肢体较表浅部位,故遭受损伤和感染的机会较多。而膝关节周围的滑液囊中有4个与膝关节的滑膜腔相互交通,其中最重要的是位于股四头肌与股骨体之间的髌上囊,可超出髌骨上缘上方5cm左右,几乎与膝关节腔自由相通。外科中常将髌上囊作为膝关节腔的一部分。本案例患者在距髌骨底近侧约4cm处被刀刺伤,引起了髌上囊感染,由此蔓延至膝关节腔内。(2)髌上囊感染后,滑膜充血、水肿,渗出增多、髌上囊积液。由于髌上囊与膝关节滑膜腔相通，膝关节腔内滑液量也可能增加。本案例出现浮髌试验阳性,提示右膝关节腔内出现积液。此时可在膑骨两侧缘中点,行关节腔穿刺抽液检查,还可注射药物以治疗膝关节的病理改变。
病例7
36岁女性,主诉站立或行走过久时,左内踝后部疼痛不适,休息后即可缓解。最近5天病情加重,上述症状反复出现,发作时间延长,左足跟内侧与足底麻木,有蚁行感。既往有左踝关节扭伤史。体格检查:左足趾皮肤干燥、发亮,汗毛脱落,足部肌萎缩。用手轻叩左内踝后方,足底部针刺感加剧,足极度背伸时加重。结合影像学检查,诊断为左踝管综合征。临床解剖学问题:(1)踝管综合征可累及哪些结构?(2)请用解剖学知识解释出现这些症状的原因。
分析(1)踝管位于踝关节内侧,踝管内通过的结构有:胫骨后肌腱及腱鞘、趾长屈肌腱及腱鞘、胫后血管、胫神经、拇长屈肌腱及腱鞘。因而患踝管综合征时上述结构将被累及。(2)踝关节内侧反复扭伤,使踝管内肌腱产生摩擦而形成腱鞘炎,腱鞘肿胀、肥厚，从而使踝管相对狭窄,由于管内压力增高,产生胫神经受压等症状。而胫神经穿踝管至足底后，随即分为足底内、外侧神经。因而产生了足底麻木、蚁行感等症状。
病例8
65岁女性,在光滑地面上滑倒。患者自述在摔倒时听到断裂声。体格检查:右腿外旋且明显较左下肢短。触诊右髋关节疼痛,但肿胀不明显。右大腿被动活动疼痛加剧。X线检查报告:股骨头下骨折,股骨远端外旋并向近侧移位。诊断:右股骨颈骨折。临床解剖学问题:(1)老年人股骨骨折最易发生在什么部位?为什么?(2)患者伤腿较对侧缩短的解剖学基础是什么?(3)此类骨折常见并发症(骨折不愈合、缺血性坏死)的解剖学原因是什么?
分析(1)股骨颈的上下径较前后径大1/3,老年人因骨质疏松,股骨颈中部骨密度减低,轻微外伤或肢体突然扭转,都可能引起股骨颈骨折。本案例患者要跌倒时，为了支撑身体、她可能会施一扭力作用于一侧髋部，从而使股骨最脆弱的部分(即股骨颈)骨折。骨折发生后该患者跌倒在地,骨折并非其跌倒的结果而是跌倒的原因。(2)股骨颈骨折的特征性症状，体征就是伤腿的外旋和缩短。外旋是由于股骨头与股骨体分离而使下肢的承重轴改变所致。下肢缩短则是由于连接股骨和髋骨的肌痉挛,将骨折远端向近端牵拉的结果。(3)微关节的关节囊坚韧致密,其附着形式对临床有一定意义。其上端附于髋臼周缘,下端达股骨颈，前壁附于转子间线，包绕股骨颈全长，后壁仅包绕股骨颈内侧2/3，故股骨颈骨折分为囊内骨折(股骨头下和颈中部)和囊外骨折(基底部)。股骨头的血供主要有三个来源:支持带动脉(由旋股内、外侧动脉发出)、股骨滋养动脉及股骨头韧带动脉(由闭孔动脉发出)，其中支持带动脉是股骨头动脉的主要来源。股骨颈骨折时支持带动脉可能断裂。股骨头韧带内的动脉可因发育不全而缺如,即使存在,其血液也仅供股骨头凹周围的有限区域,故股骨头的血供比股骨颈少。另外,沿股骨颈行走的动脉非常脆弱,局部的水肿或股骨颈骨折均会损伤上述血管。一般来说,囊外骨折时股骨头血供来源较丰富,骨折易愈合;囊内骨折时营养股骨头的血供越容易被破坏。本病例患者骨折发生在股骨头下,属囊内骨折,近侧端的血供常被破坏,因而更易发生骨不连和股骨头的缺血性坏死(由于血供缺乏引起近侧端骨折碎片的坏死和崩解)。
下肢是指人体腹部以下部分。包括臀部、股部、膝部、胫部和足部。股部分前、内和后区，膝部分为前、后区，小腿部分前、外和后区，足部分踝、足背、足底和趾。下肢是由骨、肌肉、血管神经及浅、深筋膜和皮肤形成的多层次鞘状局部。可分为浅、深二层结构。浅层结构由皮肤和浅筋膜构成，在浅筋膜内有丰富的浅静脉、淋巴管和皮神经。深层结构由深筋膜、肌肉、血管、神经和骨构成，并以血管神经及其行径形成了若干重要局部结构及局部核心结构。肌腔隙和血管腔隙主要局部结构：肌腔隙、血管腔隙、进入股前区的血管神经，通过二个腔隙即肌腔隙和血管腔隙进入；然后集中于股前区的股三角区内；最后经隐静脉裂孔进入股前区和腹前外侧壁浅层；经收肌管进入膝后区。1、肌腔隙: 由腹股沟韧带、髂耻弓和髂骨围成，内有髂腰肌及其浅面内侧的股神经和其浅面外侧的股外侧皮神经。2、血管腔隙: 由腹股沟韧带、髂耻弓、腔隙韧带和耻骨梳韧带围成，内有股动脉及其内侧的股静脉和股管。股管的开口为股环，其外为股静脉，后为耻骨，仅前、内为韧带，是扩大股管的部位。
股三角
股三角: 由腹股沟韧带、缝匠肌和长收肌围成。内有股神经、股动脉、股静脉、股鞘和股管。（1）股动脉: 是股三角内的中心结构，有四大分支。向前发出三条动脉即：腹壁浅动脉、旋髂浅动脉和阴部外动脉。向后发出股深动脉，该动脉又发出旋股内、外侧动脉和穿动脉，股动脉与股深动脉几乎处于同一垂线上。（2）股静脉: 位于动脉内侧，有四条属支，与动脉的分支同名但归属有异。其前方为一支，即大隐静脉。后方为三支，即股深静脉、旋股内、外侧静脉。（3）股神经: 位于动脉的外侧，立即分成多条肌支和皮支，其中有两条神经一直伴动脉下行，即隐神经及其外侧的股内侧肌支。（4）股鞘: 为腹横筋膜与髂筋膜向下延续包绕于股动、静脉上部形成的筋膜鞘呈漏斗形，长约3－4CM。股鞘内有两条纵行的纤维隔，将鞘腔分为三部分：外侧部容纳股动脉，中间部分窝纳股静脉，内侧部称股管。（5）股管: 其前界为腹股沟韧带及筛筋膜；后界为耻骨梳韧带及耻骨肌筋膜；内侧界为腔隙韧带及股鞘内侧壁；外侧界为股静脉内侧的纤维隔。神经、动脉和静脉三者间的动态变化为：由原位的外、中、内关系，发展到前、中、后关系。即外侧的神经向前，内侧的静脉向后，在三角的尖部，神经和血管呈前后一排，由前向后分别为：隐神经、股动脉、股静脉、股深动脉、股深静脉。因此，在三角尖部由前向后刺入，可同时损伤四条血管。股动脉浅面无任何神经肌支跨过，沿股动脉切开，除切断浅层的股前皮神经和隐神经外，无任何神经肌支受损。动脉的内侧肌群由闭孔神经支配，其外侧肌群由股神经支配，耻骨肌位于动脉内侧，也由股神经支配，但该神经由动脉之深面通过。
隐静脉裂孔
隐静脉裂孔 : 是由大隐静脉穿经阔筋膜并钩绕牵拉形成。有一条静脉及三条动脉通过，血管周围有大量的淋巴结，大隐静脉的五条属支并不通过此裂孔。
收肌管
收肌管: 由股内侧肌、缝匠肌、长收肌和大收肌围成。进入收肌管者为：股动脉、股静脉和隐神经；通过收肌管者为：股动脉和股静脉；途中穿出收肌管壁者为：隐神经和膝降动脉。
股内侧区
局部核心结构：短收肌股内侧区有五块肌肉，短收肌与该区的血管神经及肌肉关系密切。短收肌前方为三块肌肉，即耻骨肌、长收肌和股薄肌；后方为一块肌肉，即大收肌。由闭孔进入股内侧区的血管神经分别经短收肌浅、深面下行，即骑跨于该肌之上。
股后区
局部核心结构： 股二头肌。股后区是坐骨神经的通道，有三块肌肉即股二头肌、半膜肌和半腱肌。其中股二头肌与坐骨神经相关密切。坐骨神经: 行于股二肌长头的深面，在股二头肌上缘与臀大肌下缘之间，坐骨神经无肌肉覆盖，为第一危险区；在股二头肌下缘坐骨神经仍无肌肉覆盖，为第二危险区。在坐骨神经行程中，自内侧发出肌支至股二头肌长头、半腱肌、半膜肌及大收肌的坐骨部，而股二头肌短头则由腓总神经支配。坐骨神经的内侧部则为第三危险区。坐骨神经外侧部无分支，故为安全区。
膝后区
主要局部结构：腘窝。膝部分为前后两区，后区是下肢血管神经汇集的局部，该区肌肉形成菱形窝即腘窝。腘窝 : 是膝后区由诸肌肉形成的菱形局部。窝的上内侧界为：半腱肌和半膜肌；上外侧界为：股二头肌；下内、外侧界为腓肠肌内、外侧头。在腘窝内有大量血管神经，由浅入深分别为：胫神经和腓总神经、腘静脉、腘动脉。腘动脉因发出胫前动脉和腓动脉，故于胫神经的深面先跨其外侧，然后再重返其内侧下行，沿途发出大量分支形成膝关节网。胫神经由窝上角至下角，在上角处与腓总神经紧密相贴，在下角处有分支进入小腿三头肌。腓总神经紧贴窝上外侧界全程。
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