脊髓（神经病学人卫9版）

解剖结构及生理功能

脊髓(spinalcord)呈微扁圆柱体,位于椎管内,为脑干向下延伸部分。脊髓由含有神经细胞的灰质和含上、下行传导束的白质组成。脊髓发出31对脊神经分布到四肢和躯干;同时也是神经系统的初级反射中枢。正常的脊髓活动是在大脑的控制”下完成的。

(一)脊髓外部结构

脊髓是中枢神经系统组成部分之一,是脑干向下延伸的部分,全长42~45cm,上端于枕骨大孔处与延髓相接,下端至第一腰椎下缘,占据椎管的上2/3。脊髓自上而下发出31对脊神经,与此相对应,脊髓也分为31个节段,即8个颈节(C1~C8),12个胸节(T1 ~T12),5个腰节(L1 ~L5),5个骶节(S1 ~S5)和1个尾节(C0)。每个节段有两对神经根-前根和后根。在发育过程中,脊髓的生长较脊柱生长慢,因此到成人时,脊髓比脊柱短,其下端位置比相应脊椎高(图2-16)。颈髓节段较颈椎高1个椎骨;上中段胸髓较相应的胸椎高2个椎骨,下胸髓则高出3个椎骨;腰髓位于第10~ 12胸椎;骶髓位于第12胸椎和第1腰椎水平。由于脊髓和脊柱长度不等，神经根由相应椎间孔穿出椎管时,愈下位脊髓节段的神经根愈向下倾斜,腰段的神经根几乎垂直下降,形成马尾,由L2至尾节10对神经根组成。

脊髓呈前后稍扁的圆柱形。全长粗细不等，有两个膨大部,颈膨大部始自C5~T2发出支配上肢的神经根。腰膨大始自L1 ~S2发出支配下肢的神经根。脊髓自腰膨大向下逐渐细削,形成脊髓圆锥,圆锥尖端发出终丝,终止于第1尾椎的骨膜。脊髓表面有6条纵行的沟裂,前正中裂深达脊髓前后径的1/3,后正中裂伸入脊髓,将后索分为对称的左右两部分,前外侧沟与后外侧沟左右各一,脊神经前根由前外侧沟离开脊髓，后根由后外侧沟进入脊髓。

与脑膜相对应的脊髓膜，也有三层膜，最外层为硬脊膜,是硬脑膜在椎管内的延续，在低髓节段水平,硬脊膜形成盲端;硬脊膜下面是--层薄而透明的蛛网膜;最内层为富有血管的薄膜，称为软脊膜，紧包于脊髓的表面。硬脊膜外面与脊椎骨膜之间的间隙为硬膜外腔,其中有静脉丛与脂肪组织;硬脊膜与蛛网膜之间为硬膜下腔,其间无特殊结构;蛛网膜与软脊膜之间为蛛网膜下腔，与脑的蛛网膜下腔相通,其间充满脑脊液。软脊膜包绕脊神经穿过蛛网膜附着于硬脊膜内面称为齿状韧带,脊神经和齿状韧带对脊髓起固定作用。

(二)脊髓内部结构

脊髓由白质和灰质组成。灰质呈灰红色，主要由神经细胞核团和部分胶质细胞组成,横切面上呈蝴蝶形或“H"形居于脊髓中央,其中心有中央管;白质主要由上下行传导束及大量的胶质细胞组成,包绕在灰质的外周。

1.脊髓的灰质  可分为前部的前角、后部的后角及C8~L2和S2-4的侧角。此外还包括中央管前后的灰质前连合和灰质后连合,它们合称中央灰质(图2-17)。灰质内含有各种不同大小、形态和功能的神经细胞,是脊髓接受和发出冲动的关键结构。前角主要参与躯干和四肢的运动支配;后角参与感觉信息的中转;C8~ L2侧角是脊髓交感神经中枢，支配血管、内脏及腺体的活动(其中,C8~T1侧角发出的交感纤维支配同侧的瞳孔扩大肌、睑板肌、眼眶肌、面部血管和汗腺),S2-4侧角为脊髓副交感神经中枢,支配膀胱、直肠和性腺。

2.脊髓的白质  分为前索、侧索和后索三部,前索位于前角及前根的内侧，侧索位于前后角之间,后索位于后正中裂与后角、后根之间。此外灰质前连合前方有白质前连合,灰质后角基底部的灰白质相间的部分为网状结构。白质主要由上行(感觉)、下行(运动)传导東及大量的胶质细胞组成(图2-17),上行纤维束将不同的感觉信息上传到脑，下行纤维東从脑的不同部位将神经冲动下传到脊髓。

(1)上行纤维束:又称感觉传导束,将躯干和四肢的痛温觉、精细触觉和深感觉传至大脑皮质感觉中枢进行加工和整合。主要有:①薄束和楔束:走行在后索，传导肌肉、肌腱、关节的深感觉(位置觉、运动觉和振动觉)和皮肤的精细触觉至延髓的薄束核和楔束核,进而传至大脑皮质;②脊髓小脑束:分前后束,分别位于外侧索周边的前后部,将下肢和躯干下部的深感觉信息经小脑上、下脚传至小脑皮质,与运动和姿势的调节有关;③脊髓丘脑東:可分为脊髓丘脑侧東和脊髓丘脑前束,分别走行于外侧索的前半部和前索,两束将后根的传人信息向上传至丘脑腹后外侧核(侧束传导痛温觉,前束传导触压觉),进而传至中央后回和旁中央小叶后部进行整合,是感觉传导通路的重要部分。

(2)下行纤维束:又称运动传导束,将大脑皮质运动区.红核、前庭核、脑干网状结构及上丘的冲动传至脊髓前角或侧角,继而支配躯干肌和四肢肌,参与锥体束和锥体外系的形成,与肌肉的随意运动、姿势和平衡有关。主要有:①皮质脊髓束:分皮质脊髓侧束和皮质脊髓前束,分别走行于脊髓侧索和前索,将大脑皮质运动区的冲动传至脊髓前角的运动神经元，支配躯干和肢体的运动;②红核脊髓束:下行于脊髓的侧索,将红核发出的冲动传至脊髓前角,支配屈肌的运动神经元，协调肢体运动;③前庭脊髓束:走行于前索,将前庭外侧核发出的冲动传至脊髓中间带及前角底部,主要兴奋躯干和肢体的伸肌，以调节身体平衡;④网状脊髓束:走行于前索及外侧索,连接脑桥和延髓的网状结构与脊髓中间带神经元,主要参与躯干和肢体近端肌肉运动的控制;⑤顶盖脊髓束:在对侧前索下行,将中脑上丘的冲动传至上颈髓中间带及前角基底部,兴奋对侧颈肌及抑制同侧颈肌活动,是头颈反射(打瞌睡时颈部过低会反射性抬头)及视听反射(突然的光声刺激可引起转颈)的结构基础;⑥内側纵束:位于前索,将中脑及前庭神经核的冲动传至脊髓上颈段中间带,继而支配前角运动神经元,协同眼球的运动和头颈部的运动,是眼震和头眼反射(头部向左右、上下转动时眼球向头部运动的相反方向移动)的结构基础。

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(三)脊髓反射

许多肌肉、腺体和内脏反射的初级中枢均在脊髓,脊髓对骨骼肌、腺体和内脏传入的刺激进行分析,通过联络神经元完成节段间与高级中枢的联系,支配骨骼肌、腺体的反射性活动。主要的脊髓反射有两种:

1.牵张反射 骨骼肌被牵引时,引起肌肉收缩和肌张力增高。当突然牵伸骨骼肌时,引起被牵伸的骨骼肌快速收缩,如膝反射。骨骼肌持续被牵伸,出现肌张力增高，以维持身体的姿势即姿势反射。这两种反射弧径路大致相同。这种反射不仅有赖于完整的脊髓反射弧，还要受皮质脊髓束的抑制。如果皮质脊髓束的抑制作用被阻断,就会出现肌张力增高、腱反射亢进和病理反射，这是锥体束损害的主要征象。

2.屈曲反射  当肢体受 到伤害性刺激时,屈肌快速收缩,以逃避这种刺激,为一种防御反射。当屈肌活动时,牵张反射便被抑制,伸肌的肌张力降低。

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(四)脊髓的功能

脊髓的功能主要表现在两方面:其一为上、下行传导通路的中继站,其二为反射中枢。脊髓中大量的神经细胞是各种感觉及运动的中转站,上、下行传导束在各种感觉及运动冲动的传导中起重要作用。此外,脊髓的独特功能即脊髓反射,分为躯体反射和内脏反射,前者指骨骼肌的反射活动，如牵张反射屈曲反射和浅反射等，后者指一些躯体-内脏反射、内脏-内脏反射和内脏躯体反射，如竖毛反射膀胱排尿反射和直肠排便反射等.

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病损表现及定位诊断

脊髓损害的临床表现主要为运动障碍、感觉障碍、反射异常及自主神经功能障碍,前两者对脊髓病变水平的定位很有帮助。

(一)不完全性脊髓损害

1.前角损害  呈节段性下运动神经元性瘫痪,表现为病变前角支配的肌肉萎缩，腱反射消失,无感觉障碍和病理反射,常伴有肌束震颤,肌电图上出现巨大综合电位。常见于进行性脊肌萎缩,脊髓前角灰质炎等。

2.后角损害  病灶侧相应皮节出现同侧痛温觉缺失、触觉保留的分离性感觉障碍,常见于脊髓空洞症、早期髓内胶质瘤等疾病。

3.中央管附近的损害  由于来自后角的痛温觉纤维在白质前连合处交叉,该处病变产生双侧对称的分离性感觉障碍,痛温觉减弱或消失,触觉保留,常见于脊髓空洞症,脊髓中央管积水或出血等疾病。

4:侧角损害  C8~L2侧角是脊髓交感神经中枢,受损出现血管舒缩功能障碍、泌汗障碍和营养障碍等,C8~T1病变时产生Horner征(眼裂缩小、眼球轻微内陷、瞳孔缩小或伴同侧面部少汗或无汗)。S2-4侧角 为副交感中枢,损害时产生膀胱直肠功能障碍和性功能障碍。

5.前索损害 脊髓丘脑前束受损造成对侧病变水平以下粗触觉障碍,刺激性病变出现病灶对侧水平以下难以形容的弥散性疼痛,常伴感觉过敏。

6.后索损害  薄束、楔束损害时出现振动觉、位置觉障碍,感觉性共济失调，由于精细触觉障碍而不能辨别在皮肤书写的字和几何图形。后索刺激性病变在相应的支配区可出现电击样剧痛。

7.侧索损害  脊髓侧索损害导致肢体病变水平以下同侧上运动神经元性瘫痪和对侧痛温觉障碍。

8.脊髓束性损害  以选择性侵犯脊 髓内个别传导束为特点,薄束、楔束损害可见深感觉障碍,锥体束损害可见中枢性瘫痪,脊髓小脑束损害可见小脑性共济失调。

9.脊髓半侧损害  引起脊髓半切综合征( Brown Sequard syndrome) ,主要特点是病变节段以下同侧上运动神经元性瘫痪、深感觉障碍精细触觉障碍及血管舒缩功能障碍,对侧痛温觉障碍。由于后角细胞发出的纤维先在同侧上升1 ~2个节段后再经白质前连合交叉至对侧组成脊髓丘脑束,故对侧传导束性感觉障碍平面较脊髓损害节段水平低。

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(二)脊髓横贯性损害

脊髓横贯性损害多见于急性脊髓炎及脊髓压迫症。主要症状为受损平面以下各种感觉缺失，上运动神经元性瘫痪及括约肌障碍等。急性期往往出现脊髓休克症状,包括损害平面以下弛缓性瘫痪，肌张力减低,腱反射减弱,病理反射阴性及尿潴留。一般持续2~4周后,反射活动逐渐恢复,转变为中枢性瘫痪,出现肌张力增高、反射亢进、病理征阳性和反射性排尿等。慢性压迫症状常因损害结构不同而症状各异。不同节段横贯性损害的临床表现如下:

1.高颈髓(C1-4) 损害平面以下各种感觉缺失,四肢呈上运动神经元性瘫瘓,括约肌障碍,四肢和躯干多无汗。常伴有枕部疼痛及头部活动受限。C3-5节段受损将出现膈肌瘫痪,腹式呼吸减弱或消失。此外，如三叉神经脊束核受损,则出现同侧面部外侧痛、温觉丧失。如副神经核受累则可见同侧胸锁乳突肌及斜方肌无力和萎缩。如病变由枕骨大孔波及颅后窝,可引起延髓及小脑症状，如吞咽困难、饮水呛咳、共济失调和眼球震颤等。

2.颈膨大(C5~T2)两上肢呈下运动神经元性瘫痪,两下肢呈上运动神经元性瘫瘓。病灶平面以下各种感觉缺失,可有肩部和上肢的放射性痛,尿便障碍。C8~ T1节段侧角细胞受损产生Horner征。上肢腱反射的改变有助于受损节段的定位，如肱二头肌反射减弱或消失而肱三头肌反射亢进,提示病损在C5或C6;肱二头肌反射正常而肱三头肌反射减弱或消失,提示病损在C7。

3.胸髓(T3~L2)T4-5脊髓节段是血供较差而最易发病的部位,损害时,该平面以下各种感觉缺失,双下肢呈上运动神经元性瘫痪,括约肌障碍，受损节段常伴有束带感。如病变位于T10-11时可导致腹直肌下半部无力,当患者于仰卧位用力拾头时,可见脐孔被腹直肌上半部牵拉而向上移动,称比弗征(Beevor sign)。如发现上(T7-8)、中(T9-10)和下(T11-12)腹壁反射消失,亦有助于各节段的定位。

4.腰膨大(L1~S2)受损时出现双下肢下运动神经元性瘫疾,双下肢及会阴部位各种感觉缺失,括约肌障碍。腰膨大上段受损时,神经根痛位于腹股沟区或下背部,下段受损时表现为坐骨神经痛。如损害平面在L2-4。则膝反射往往消失,如病变在S1-2则踝反射往往消失。如S1-3受损则出现阳痿。

5.脊髓圆锥(S3-5和尾节)支配下肢运动的神经来自腰膨大,故脊髓圆损害无双下肢瘫痪,也无锥体束征。肛门周围和会阴部感觉缺失,呈鞍状分布,肛门反射消失和性功能障碍。髓内病变可出现分离性感觉障碍。脊髓圆锥为括约肌功能的副交感中枢,因此圆锥病变可出现真性尿失禁。见于外伤和肿瘤。

6.马尾神经根  马尾和脊髓圆锥病变的临床表现相似,但马尾损害时症状和体征可为单侧或不对称。根性疼痛和感觉障碍位于会阴部、股部和小腿,下肢可有下运动神经元性瘫痪,括约肌障碍常不明显。见于外伤性腰椎间盘脱出(L1或L2以下)和马尾肿瘤。