——腰椎间盘突出症纵横谈
近年来，我接诊腰椎间盘突出症病例增加了，我想这是因为CT及磁共振渐渐普及，检出的腰椎间盘突出症随之增多有关，另外，就是患者在其他医院认为必须手术，而前来要求非手术治疗。
20多年来，对非手术治疗腰椎间盘突出症的研究日益增多，20世纪90年代我国著名脊柱外科教授杨克勤指出，腰椎间盘突出症需要手术治疗的不超过10%，国外不少学者认为：90%以上的症状皆可经非手术治疗而恢复，手术适应症者仅占2%——4%。
几乎成年人都有过腰椎背痛的经历，而1/4的腰背痛患者可能是腰椎间盘突出症，庆幸的是，近20年来本病在病因病理以及治疗方法上都有了很大的发展，提出了很多令人信服观点，在此，综合国内外的有价值的新动态加上自己经验所得做一番阐述，希望对大家有所帮助。
椎间盘的作用
1、保持脊柱高度
整个椎间盘高度占脊柱长度的1/5，发育成熟后，脊柱的高度随体位而改变，站着时椎间盘的高度低于躺下，所以人的高度白天矮于晚间，老年时椎体或椎间盘的高度变小，因此老年较青年期身高变矮。
2、联结椎间盘上下两个椎体，并使椎体间有一定活动度。
3、使椎体表面承受相同的力。
4、起缓冲作用。
5、维持侧方关节突一定的距离与高度。
6、保持椎间孔的高度，使位于其间的神经不受压迫。
7、维持脊柱的生理曲线。
30岁椎间盘开始退化
椎间盘含有大量的水分，其髓核部份水份达90%，随着年龄的增大，髓核内水份也逐渐缩小。椎间盘内部有血管，周围也有血管包绕，供应血液、营养椎间盘，但13岁左右椎间盘内血管便消失，周围的血管也同时开始减少，至30岁左右椎间盘的血液供应中断，其营养依靠椎体上下的软骨板处透出组织液来维持，至此，椎间盘出现萎缩，退行性变化。
研究表明，在年龄大于60岁的人群中，有超过90%的人至少有一个退化的椎间盘。
为什么会患腰椎间盘突出症？
椎间盘退化是椎间盘突出的基本因素，由于腰部椎体的负重和运动的特殊性，腰部椎间盘承受的压力较大，所以腰椎间盘突出最为常见。
腰椎间盘突出症是多因素的疾患，包括：重体力劳动、搬抬重物与力量型运动、不良体位、身体震动、固定姿势工作、脊椎结构异常、种族、外伤、遗传等，常见以下情况：
搬运工人，举重运动员，建筑工人，煤矿工人，长期久坐工作者（特别是女性），汽车、拖拉机、地铁司机。
一些先天性腰椎间盘畸形（如单侧腰椎骶化）、先天性脊柱侧弯或继发性脊柱侧弯等。
急性腰脊创伤
做过腰椎穿刺者
多次妊娠
长期咳嗽者
吸烟者
遗传因素
种族关系（印第安人、爱斯基摩人和非洲黑人椎间盘突出发病则低于其他民族）
长期处于潮湿或寒冷环境中者
过度肥胖者
腰椎间盘突出症发病年龄
腰椎间盘突出症好发于19--50岁之间的青壮年，因为青壮年的髓核含有大量水份，膨胀力大，椎间盘（包括约纤维环及髓核）已发育终止，开始退化，纤维环一旦破裂，骨核即因内压力而突出。
19岁以下的腰椎间盘突出较少，因其椎间盘尚处于较佳状态，纤维环进一步加强，足以抵御因少年时期的活动和髓核的压力增加带来的冲击，如发生突出多为外伤、先天畸形和遗传因素。
老年人患腰椎间盘突出者更少，因为年老后，髓核脱水，膨胀力减少，虽纤维环破裂，髓核没有承受过大的内压力，多不突出。
突出的腰椎间盘可以缩小，甚至自动消失
20世纪80年代后期以来，国外众多学者，利用CT及磁共振对腰椎间盘突出症进行研究，表明椎间盘突出物可以缩小，甚至自动消失，因此认为：大多椎间盘突出导致神经根性痛的患者，不用行手术、采用化学溶核或微创手术治疗就能自动缓解。
胡某 女性 43岁 发现腰椎间盘突出8年
A 2009年7月 显示腰5骶1巨大椎间盘突出，经中医保守治疗后 。
B 2011年3月 突出的椎间盘已完全还纳消失。
分析学者们有关研究发现，巨大的游离的椎间盘突出较之膨出或小的、隐匿性突出的缩小得更明显，而那些膨出或小的、隐匿性突出的自行消失的可能性很小。
据国外报道，许多学者采用非手术治疗腰椎间盘突出也取得了良好效果。
20世纪90年代后期，国外学者认为，手术治疗只用于：
1、有马尾神经损伤症状（如排尿障碍）；
2、进行性加重的神经损害；
3、非手术治疗无效的持续有在症状的患者。（学者们强调，发病的前6——12周很少有手术适应症）。
非手术治疗的选择
非手术治疗要取得应有的效果要求医生对患者病情有透彻的了解，这不仅是了解症状的严重程度和性质，还要对疾病本身的了解与掌握，再选用合适的治疗方法，非手术治疗方法非常丰富：中医辩证施治、西药治疗、牵引（包括手法牵引和器械牵引）、中医推拿、手法整复、药罐疗法、针炙、小针刀、银质针、外敷中药、西方整脊、注射疗法（包括痛点封闭、硬膜外腔封闭、椎间孔封闭、关节突间关节封闭、侧隐窝注射、骶管疗法、硬膜外液压扩张神经松解术、穴位注射）。
牵引不一定都有效
牵引可减轻椎间盘压力，促使髓核不同程度还纳，促进炎症消退、解除肌肉痉挛，恢复后关节正常对合关系。但是突出的椎间盘在神经根内侧，则会愈牵愈痛，而且对中央型、游离型突出及巨大髓核突出不宜采用。
推拿按摩有适应症，并不适用于任何类型的腰椎间盘突出
中医椎拿按摩历史悠久，已作为治疗腰椎间盘突出症的综合疗法之一。西方整骨、按脊术近百年来也颇盛行。按摩可对神经系统产生抑制调节作用，起到镇痛效应、能解除肌肉痉挛，恢复腰椎正常解剖序列、松解神经根粘连、改善血液循环，促进神经周围炎症消退，改变神经根与椎间盘位置关系，避免嵌压，消除突出物原有张力，解除神经根挤压，可能使突出髓核部分回纳。但是，严重疼痛剧烈，神经受压症状明显或迅速恶化的复杂病情者，不可勉强使用。除了选择适应的病例外，按摩手法要运用得当，否则可引起神经根与突出的椎间盘之间的粘连，使腰腿痛间歇性变成持续性。
微创手术作用有限
微创手术包括了髓核化学溶解法、经皮穿刺腰椎间盘切除术（包括经皮腰椎间盘切除术、自动经皮腰椎间盘摘除术、经皮腰椎间盘内激光髓核切除术、经皮低温等离子髓核消融术、臭氧注射术）。微创手术创伤小，但只能减低神经根上的张力而缓解坐骨神经痛，其作用是有限的。
如何预防腰椎间盘突出？
1、避免弯腰搬重物，提倡下蹲搬重物。
2、避免腰部扭伤。
3、避免久坐，坐着工作者注意调节，最好一个小时后站起活动一下腰部。
4、勿吸烟。
5、减肥。
6、坚持腰背肌锻炼。
为什么突出的椎间盘程度与临床症状不一致？
在接诊的腰椎间盘突出症的患者，有时出现突出的椎盘程度与症状不一致。有的在CT或磁共振的影像中突出很大，但患者却并没有更严重的腰腿病等症状，相反，有些突出并不严重，但症状却十分明显。
我认为应该与椎管的口经大少有关，椎管宽大者，虽然，突出的椎间盘很大，但椎管内有足够的空间，不致造成严重的压迫，因此症状不甚，反之，椎管很狭窄，纵使很小的椎间盘突出也可引起明显神经损害，症状明显。
国外专家对椎间盘突出各种手术方法的看法
尽管治疗腰椎间盘突出症出现了微创手术，化学溶核等等，但专家们仍认为这些方法在有选择的患者当中，由有经验的医生操作能取得较好的效果，但总体效果不如开放性椎间盘摘除术，开放性椎间盘摘除术是最佳的治疗方法。
国外一些专家（Robevrt Gunzburg Marek SzPaski）遗憾地承认，对大多数有腰椎手术失效的患者而言，没有需要再手术的必要，患者和医生仍日益增加的企图，即“试试，试试，再试试”是不值得推荐的努力，而是纯属愚蠢的作法。……对失效的腰椎手术，我们的专业责任是为患者着想，认识到什么时候将患者转给不同的专家，最好是离开外科医生。这就是说手术失败了，最后最好的解决办法还是非手术治疗。
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