HRCT基本解释（4）

实变

实变是肺部疾病的近义词。
当你想到实变的原因时，想想'什么取代了肺泡中的空气？?
是脓液、水肿、血液还是肿瘤细胞。
即使像UIP、NSIP和长期存在的结节病一样，纤维化也能取代肺泡中的空气，导致肺实变。

急性实变见于：

1.肺炎(细菌、支原体、五氯苯酚)

2.心力衰竭肺水肿

3.出血

4.急性嗜酸性肺炎

慢性实变见于：

5.机化性肺炎

6.慢性嗜酸粒细胞性肺炎

7.UIP和NSIP的纤维化

8.支气管肺泡癌或淋巴瘤

大多数接受HRCT检查的患者会出现慢性实变，这限制了鉴别诊断。

下图2例为慢性实变。

2例因COP(隐源性机化性肺炎)引起的慢性实变

胸膜下及周围分布有片状非节段实变，最终诊断为隐源性机化性肺炎(COP)。
在慢性嗜酸粒细胞性肺炎中，HRCT表现将是相同的，但也会有嗜酸性粒细胞增多。
在纤维化方面，还会出现其他纤维化症状，如蜂窝状或牵张性支气管扩张。
支气管肺泡癌也可以这样。

机化性肺炎(OP)
机化性肺炎是一种炎症过程，其愈合过程的特点是渗出物的机化和愈合，而不是溶解和吸收。
如果不能确定病因，则称为隐源性机化肺炎(COP)。
在早期被描述为毛细支气管炎-闭塞性机化肺炎(BOOP)。
COP患者通常有几个月的干咳（nonproductive cough）病史。
许多病例为特发性，但OP也可在肺部感染、药物反应、胶原血管疾病、韦格纳肉芽肿病和吸入有毒烟雾后出现。

下图是慢性嗜酸细胞性肺炎。

慢性嗜酸性肉芽肿

这是一位低度发热、进行性呼吸急促和胸部X线异常的病人。
外周血嗜酸性粒细胞明显增多。
就像COP一样，我们看到胸膜下分布有片状的非节段性实变。

慢性嗜酸粒细胞性肺炎是一种特发性疾病，主要由嗜酸性粒细胞组成，其特征是肺泡内充满大量的嗜酸性粒细胞。
慢性嗜酸粒细胞性肺炎通常与外周血嗜酸性粒细胞增多有关，患者对类固醇治疗反应迅速。

低衰减图

第四种模式包括导致肺衰减或空气充盈病变减少的异常。
这些情况包括：

a.肺气肿

b.肺囊肿(LAM，LIP，Langerhans细胞组织细胞增生症)

c.支气管扩张

d.蜂窝化

大多数低衰减型的疾病可以根据HRCT的表现很容易地被鉴别出来。

肺气肿

肺气肿通常表现为由于实质破坏而没有可见壁的低衰减区。

1.中央小叶肺气肿

最常见类型

小叶小叶中央部肺泡壁的不可逆破坏

上叶优势与不均匀分布

与吸烟密切相关。

2.全小叶肺气肿

影响整个次级小叶

下叶优势

α-1-抗胰蛋白酶缺乏症，但也见于吸烟晚期肺气肿。

3.间隔旁型肺气肿

邻近胸膜和叶间裂

在年轻人或患有小叶中心型肺气肿的老年患者中可能是孤立现象。

年轻人常伴有自发性气胸

吸烟导致的中央小叶肺气肿。肺的边缘不受影响(蓝色箭头)。中央小叶动脉(黄色箭头)可见于低密度区的中心

间隔旁型肺气肿

邻近胸膜和叶间裂，常与大疱形成有关(肺气肿面积大于1cm)。
肺大泡可能导致自发性气胸。
巨大的肺大疱偶尔会引起邻近肺组织的严重压迫。

全小叶型肺气肿
下图是典型的全小叶肺气肿。

继发性肺小叶基础结构的破坏是一致的，导致广泛的低衰减区。
病变肺内的肺血管比正常肺少、小。
全小叶肺气肿是弥漫性的，最严重的是在下叶。

囊性肺病

肺囊肿被定义为壁厚小于4mm的透亮区。

空洞是指壁厚大于4 mm的透亮区域，可见于感染(结核、金黄色葡萄球菌、真菌、包虫病)、脓毒症、鳞状细胞癌和韦格纳病。

下图有多个圆形和不规则囊肿的病例。

上叶占优势。
这个病人有很长的吸烟史。
这一发现是典型的朗格汉斯细胞组织细胞增生症。

朗格汉斯细胞组织细胞增生症(LCH)是一种以肉芽肿性结节为特征的特发性疾病，包括朗格汉斯组织细胞和嗜酸性粒细胞。
在其后期，肉芽肿被纤维化和囊肿形成所取代。
这是一种罕见的情况。
大多数患者是年轻或中年人，表现为咳嗽和呼吸困难的非特异性症状。多达20%的病人有气胸，超过90%的病人是吸烟者。
大多数囊肿呈圆形，但也可能有奇怪的形状(双瓣或三叶草状)。
囊肿的大小和数量以上叶为主是常见的。

下图有多个囊肿，均匀分布于肺内(与LCH不同)。

注意气胸。
没有吸烟史，这是一位40岁的女性。
这种结合的结果是典型的淋巴管肌瘤病(LAM)。

淋巴管肌瘤病是一种罕见的疾病，其特征是梭形细胞逐渐增殖，类似于平滑肌。
这些细胞沿细支气管的增殖导致空气捕获和薄壁肺囊肿的发展。
囊肿破裂可导致气胸。
LAM的其他特征包括淋巴结肿大和胸腔积液。

淋巴管肌瘤病仅发生于17至50岁之间的妇女，通常为育龄妇女.大约1%的结节性硬化症患者有相同的临床、放射学和病理肺改变。
大多数患者在出现症状后10年内死亡。

支气管扩张
支气管扩张是指局限性支气管扩张。
支气管扩张症的诊断通常基于以下结果：

• 支气管扩张(印环征)

• 支气管壁增厚

• 周围肺缺乏正常气道的可见性

• 支气管腔黏液滞留

• 合并肺不张，有时还伴有空气潴留

支气管扩张最常见的原因是早期感染，通常是病毒性感染。
慢性支气管炎、慢性阻塞性肺病和囊性纤维化患者也会出现这种情况。

支气管扩张需要与囊性肺病和大疱性肺气肿鉴别。
原发性气道疾病引起的支气管扩张应与纤维化引起的支气管扩张区分开来

在下图，我们看到一张胸片，上面有一个典型的手套样阴影。

HRCT表现为局灶性支气管扩张，并伴有广泛的黏液阻塞，是过敏性支气管肺曲霉菌病(ABPA)的典型临床表现(哮喘和血清嗜酸性粒细胞)。

过敏性支气管肺曲霉菌病是在哮喘或囊性纤维化患者中发生的一种肺部疾病，由气道中存在烟曲霉引起的超敏反应触发。其特征性表现为中央支气管扩张、黏液嵌塞和肺不张。

蜂窝化

蜂窝的定义是有小的囊性空间，不规则增厚的壁由纤维组织组成。
蜂窝状囊肿通常在肺周边和胸膜下肺区占优势，无论其原因如何。
胸膜下蜂窝状囊肿通常发生在几个相邻的层。
这一发现可使蜂窝状结构与间隔旁型肺气肿区别开来，后者胸膜下囊肿通常发生在单层内。

下图为胸膜下蜂窝状囊肿，位于多个相邻层。

还有下叶占优势和广泛的牵张性支气管扩张。
这些发现是典型的常见间质性肺炎(UIP)。
特发性肺纤维化(IPF)占UIP病例的60%以上。
UIP合并肺纤维化也是自身免疫性疾病和药物相关性肺损伤的常见模式.
大量的药物已经被涉及，但这种模式最常见的结果是细胞毒性的化疗药物，如博莱霉素，布舒芬，长春新碱，甲氨蝶呤，阿霉素，和卡诺西林(BCNU)。