腹会阴式直肠切除术

东京大学东部第一外科 沢田俊夫  武腾彻一郎 著

江苏省中医院 史仁杰 编译

术前

手术适应

　　下部直肠癌进行癌（Rb）的一部分（25～30%）乃腹会阴联合直肠切断术（APE：abdominoperineal excision）的适应症。外科治疗作为直肠癌治疗法中的第一选择，其主要目的是从根本上切除癌肿和癌细胞（Cur A）。对部分进行癌也采用姑息性切除加放疗和化疗的综合性治疗。目前对97%的直肠癌采用切除手术，约85%采用治愈手术（Cur A. B）。对于发展到肛管部需作下方淋巴结清扫（坐骨直肠窝清扫）的直肠癌，本术式是绝对的适应症。进行癌作低位、超低位前方切除术（LAR、SLAR：super low anterior resection）时下切缘（AW）不彻底时，也是本术式的适应症。直肠下段早期癌是局部切除术或超低位前切除术的适应症，不应从一开始就选择APE。要在考虑患者的年龄、全身状态后决定最终适用何种术式。目前对80岁以上的高龄者也能安全开展APE，采用本术式时需要输血的病例正在不断减少。

术式的选择

        APE和LAR、SLAR，在清扫向上、向两侧的淋巴结清时是相同的，不同的是，APE能作向下的淋巴结清扫。因而，从根治性上来看，发展到肛管的直肠癌必须选择APE，其余直肠癌的术式主要由癌肿的位置所决定。即作SLAR时下切缘（AW）为阳性的Rb进行癌选择APE。通常，SLAR将后壁从齿线稍上的位置离断是可能的，因而后壁的肿瘤如肿瘤下缘距肛门缘约4～5cm的高度，采用SLAR确保1～2cmAW，作结肠肛管吻合是可能的。另外，由于器械吻合法（DST：double stapling technique）的普及使SLAR变得容易。近来作APE的概率约减少20%。

术前检查

　　术前掌握肿瘤的部位（肿瘤下缘距肛门缘的高度）、大小、活动度、环周度、有无狭窄、深度、组织类型、有无向其他脏器的转移、有无淋巴结转移、有无向肝和肺转移等情况，对于选择术式、作根治术是不可缺少。为此，作直肠指诊、气钡灌肠双重造影检查、内窥镜检查和活检、超声波内窥镜（EUS：endoscopic ultrasonography）检查、肝超声波检查、CT和MRI检查。尤其是直肠指诊、气钡灌肠双重造影（侧位）、EUS检查对于判断肿瘤下缘的解剖学位置和浸润深度是很重要的。为了判断有无向周围脏器浸润、淋巴结转移、向肝和肺的转移，需要作EUS检查、胸部X线、肝超声波检查，必要时做胸部、腹部、骨盆CT检查和MRI检查、血管造影检查等。一般的血液生化学检查以外，肿瘤标志物CEA、CA199等的测定也不能忘记。还要做梅毒（STS）、肝炎（HB、HC）、HIV检查以检查有无传染性疾病。

术前处理

　　肠道内清洁法有机械处理（mechanical preparation）和采用抗生素处理（antibiotic preparation）两种方法。机械处理的方法是，术前2天予低残渣半流汁饮食，术前1天予流汁（或ボンコロン饮食、クリニミッル饮食）。术前1天（上午11点）予匹克硫酸钠（ラキソベロン)5ml和下午2点予柠檬酸镁125ml，下午8时予微温水500ml灌肠，手术当天（晨7时）予甘油丙三醇150ml灌肠。伴有狭窄时，入院后立即予禁食、高能量输液（IVH：interavenous hyperalinentation），采用缓泻剂、灌肠等尽可能清洁肠道。采用抗生素的处理方法，采用卡那霉素2克＋红霉素2克（或甲硝唑2克），在术前1天分2次投予。最近，因为抗生素处理与MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）感染有关，且不使用抗生素也不影响疗效，所以笔者仅采用机械处理法作术前处理。另外，全身性的抗生素投予应在马上手术前或术中投予，术后盲目的预防性使用抗生素是毫无意义的。

医患沟通的要点

　　术前向患者及家属就疾病及其治疗方面的一些信息用通俗性的语言进行说明，手术必须得到患者及其家属的理解和同意。此时，向患者及其家属说明的要点在于说清能够选择的治疗法。即就①手术的适应症（为什么需要手术），②术式的选择（有哪些术式，为什么要选择本术式等），③手术的风险（有怎样的危险）和可能发生的并发症（可引起何种并发症及其危险性），④术后功能障碍的可能性（排便、排尿、性功能等可能会发生何种障碍），⑤造设人工肛门的必要性及其管理方法（为什么必须作人工肛门，及所谓的容易管理的人工肛门）等进行充分的说明，以取得患者的理解是重要的。另外，需要请患者及其家属在手术同意书上签名、盖章。必须将说明的内容保留在记录单上。

术后

术后处理

   会阴部通常采用闭式引流以防逆行性感染。因为术后来自会阴部引流管中的引流液较多，所以采用积极的低压持续吸引（－10cmH₂O)。因清扫的程度不同，渗出液、淋巴液的量有差异。持续吸引到渗出量在100ml以下为止。普通的清扫在术后2～3日降到100ml以下，但扩大清扫有时要经7～10天左右时间才能降到100ml以下。让患者早期活动身体，鼓励早期下床以防肺部并发症，恢复肠道的功能。如引流管中的引流液减少到100ml以下，就拔除引流管，缝合插管处。其后，如会阴部有渗出液积留时则随时穿刺排液。

  如术前处理彻底的话，通常术后2～3日内人工肛门中无排便，无需更换人工肛门袋。发现排便后予更换粪袋，使用保护皮肤用的护理胶等。

如无感染迹象，术后使用3天抗生素就足够了。

  保存植物神经的手术，在术后3～4天拔除导尿管。但APE即使保存神经有时术后因膀胱后屈和变形出现排尿障碍。此外，非保存植物神经的病例，肯定会发生排尿障碍（神经因性膀胱），排尿训练宜在下床活动后尽早开始进行。

术后检查计划

  与普通腹部手术后相同，作胸部、腹部X线检查，作血液生化学检查。检查的重点是术后肺不张、肺炎、贫血、电解质及肠梗阻。

  住院期间最常见的问题是排尿障碍。对于植物神经切除术后的神经因性膀胱患者，要指导其定时（如每隔6小时）增加腹压自行排尿，此外也可使用氧化ジスチグミン和盐酸ポラゾシン等。完全不能排尿时，指导患者自行导尿。即使是植物神经被切除的病例，在术后3个月能完全自行排尿者约有3%。人工肛门的管理由ET、护士配合做。

  出院后的检查的目的是早期发现、早期诊断癌肿的复发。以术后3个月、6个月、1年、1年半、2年、2年半、3年、4年、5年为标志。检查项目有肿瘤标志物（CEA、CA19-9等）、胸部X线片、血液生化学、肝超声波、会阴部超声波检查等。必要时作CT、MRI检查。为了发现异时发生的肿瘤，每隔1年作1次气钡灌肠双重造影检查就足够了，如无病变则2年作1次。不盲目做术后检查，将检查的重点放在局部复发、肝和肺的转移复发、异时性肿瘤的发现上。

应注意的并发症及其对策

1）术后出血

  是术后发生率不高的并发症，多数是前列腺后方的出血。在会阴部手术操作时必须检查，彻底止血。此处的出血点用针线止血缝扎止血较为可靠。

2）盆腔内感染

  盆腔内的感染是重要的术后并发症之一。止血不彻底、引流不充分时容易并发。尤其是术中术野有污染时，必须充分冲洗干净和使用抗生素。合并盆腔内脓肿时，要开放会阴部创面，要连续每日早晚用碘伏加生理盐水冲洗干净。患者的住院时间也会大幅延长到1个月以上。

3）肠梗阻

  盆底未修补或修补不充分时易发生肠梗阻。通常为单纯性的梗阻，小肠掉落进盆底时采用保守疗法有时不能解除梗阻症状。通过盆底修补和早期下床活动就能某种程度上预防。

4）排尿障碍、尿路感染

  在植物神经切除的病例，肯定会发生排尿障碍（神经因性膀胱）。对于不能自行排尿或残尿多者要早期指导患者自行排尿。弛缓性膀胱（膀胱收缩不全）时投予胆碱酯酶阻断剂（臭化ジスチグミン）和副交感神经增强剂（盐化ベタネコール)。对于外尿道括约肌痉挛，采用α－阻断剂（盐酸フラゾシン、盐酸タムスロシン）是有效的。残尿多时易并发尿路感染，尿量少时也容易引发尿路感染，因此，必须充分摄取水分。

5）人工肛门并发症

  人工肛门相关的并发症有人工肛门周围皮炎、人工肛门凹陷、脱出等。如术前做好合适的造口标记，造口操作正确，就能预防这些并发症。发生这些并发症时，与ET(enterostomal therapist）仔细商谈进行治疗。现在有多种皮肤保护剂和造口袋销售，使用最适合于患者的袋子，是提高生活质量的重要因素。