本篇所写的这个细节，最早是读王孟英医案时发现的。病人本就病于下利，质溏，治疗一直到得“燥矢”下，才开始明显向愈。
由于涉及的医案不多，不足以做成“孟英类案”系列。但我最近在读明代陆氏以及文垣医案时，又发现了这个亮点。
而且，对我来说，其中最意味深长的是：三位高手在处理的当下，都没能完全到位。
古人记录医案，一是为了供他们自己进行回顾与自我审视，二也是为了阅读他们医案的后人，能够从中发现他们的未尽之处，并从一开始入手时即能做到周全。
接下来就让我们先看下这三位医家的相关医案，以及如何更好地处理。
案一，来自明代陆祖愚
病人在某年夏天患外感并内伤，前医先用煎剂解表，后用丸药攻理。病人服用后连泻数次，“胸中饱闷，口干，潮热，谵语，舌上有黑胎，手足微冷，势甚危急”。
从后续的表现来看可以推理出：或是发汗太过，表虽解，却助热耗正，亦或是虽发表但未彻解。接着又用泻下猛药，又进一步伤正。
初起已有内伤，究竟是痰结还是食积，并不清楚，但都非发汗和蛮攻可去。
实邪未除，气阴两伤，郁热内闭。因而胸中饱闷，口干，潮热，谵语，舌上有黑胎；
气有余于里，而不达于外。因而手足微冷。
之所以下泻是前药还在发挥作用。
陆祖愚诊其脉，左三部沉细而涩，右寸关沉滑，尺脉空虚。
这句话里面，“左三部沉细而涩，右寸关沉滑”，完全对应前文所分析的病机：误药已致气阴两伤，同时，实邪与郁热未除，阻碍气行，消耗气阴。
让陆祖愚发生误判的，主要是最后的那个“尺脉空虚”。
他诊脉后表示，此是“阳症见阴脉”，“若再一泻，必然不治”。接着先是用“陈皮、甘草、山楂、柴胡、木通、泽泻、厚朴、炮姜”，以“温消分利”。
从这个用药来看，陆祖愚当成是寒湿滑泄了。
服用三剂后，病人下泻就止住了，但陆祖愚发现此时脉象已转为“两手俱沉实”。
如此反推前诊的“尺脉空虚”，一方面是下药损伤了下焦之气，另一方面正气受阻于实邪，导致不能下布流通于下焦。虽然正气有虚，但并非寒湿。之前的下泻虽没能令实邪通下，但毕竟给了无形的郁热一个出口。
如今泻止，有形无形皆无路可出了，于是脉转沉实。
陆祖愚当即转用“黄连、枳实、山楂、黄芩、厚朴、瓜蒌”。他意识到仍有积热在里，须导下。
病人服用这药五六剂后，“忽转矢气”，看来下焦气机流通不畅已经有一段时间了。如此行气降气润下好几天之后，方才令病邪之势临近魄门。
陆祖愚这时再投陆氏专用的攻下药“润字丸”，得去燥屎二三次。
随之，“前症扫除”。也就是说，在燥屎通下后，一切向愈。
之后陆祖愚再转用“养血健脾之药”，善后调理一个月。
结合病机分析和陆祖愚首诊时的脉象，初起其实就可以计划着，引导中上焦之邪顺利下行，最后从肠腑而出，并在整个过程中兼顾正气。我个人以为上手不应“温消分利”。
因为从得燥屎通下而一切向愈来看，初起中上焦的实邪才是病人所有问题的核心。
案二，来自明代孙文垣
病人劳倦纵欲后又外感风寒，发热头痛，胸膈饱闷。胸胁痛而耳聋，呕逆口苦，咳嗽。
文垣提到了劳倦、色欲、风寒，但从症状来看，必然同时有饮食积滞。
很多人以为纵欲是消耗所谓的肾精，从而停留在“肾精”这个名相上。
精属人体正气的重要一部分，同时，精能化气。本就劳倦正虚，又叠加耗正耗气，那么首先失常的，必定有气化功能。
内有正虚气化不利，外有风寒裹束气行。如此一来，三焦运化通行必然受阻，饮食积滞也就顺理成章。
实邪阻气，外寒束气，正气虚馁。这也是一个三重夹击。
气欲行而不得行，气受困，郁而生热。
因而“六脉俱弦数”。
虽感风寒，但刻下病人并没有恶寒，反而实邪阻滞之象更重。至于头痛，结合耳聋呕逆口苦咳嗽来看，更多是气机升逆，气升有余所致。
文垣初用“小柴胡汤加枳壳、桔梗、竹茹”，得呕逆与发热暂退。
但三焦的通降问题并没有得到真正解决，病人随后稍食粥即再次发热口渴，小便不利，大便下泻，日晡热甚，舌上黄苔，昏沉振颤。
可见实邪郁热非常严重，前方用药大方向虽对，但并不充分有力到位。
这里大便虽泻，却只有清水，可见实积并没有通下。
大便清水而小便不利，是因为气机严重受阻，气化津液布散津液之职失司。
气机卡在中上焦，而下焦气液失司。这和陆祖愚的上案可以说是机理一致。
而文垣的误判也和陆祖愚一致。
文垣认为应“先利其小便”，即用“猪苓、泽泻各二钱，滑石三钱，赤茯苓一钱，柴胡八分，升麻、木通各五分”，以通利下焦。
连进两贴后，小便利而大便实，但奇怪的是，热并没有退！
我刚说什么来着，此证的核心问题在于中上焦之实积阻气，而气郁生热。
文垣这时还想要通利小便以泄热，于是再转用“六神通解散”（出于《伤寒六书》，麻黄、甘草、黄芩、石膏、滑石、苍术、川芎、羌活、细辛）。
一帖后，结果仍然是：“其夜热仍不退”。
此时“左脉不弦数矣”，但“两寸脉虚”。病人服用通利小便药三贴后，并无汗出，刻下口渴，漱水而不欲咽，咽热。
阴分已伤，而郁热仍未解。
文垣意识到要顾阴分了，同时继续透热。用“白芍药三钱，葛根、升麻、黄芩各一钱，人参一钱五分，麦冬、滑石各三钱，甘草、五味子各五分，乌梅一枚”，“急煎二帖饮之”。
病人服用此药后，终于得“大便下燥粪十数枚”。
随着燥矢的通下，这才出现了发病以来首次的汗出，“始得微汗”，而后阴阳合，得安睡得进食，从此向愈。
还是那句话，我刚说什么来着，哈~郁热的源头在于实积阻气，而不在于下焦湿滞。
最后一方起效的主要是扶正，兼有行气降气。正气运行，自行恢复通降运化，而得燥屎通下。
此案我们可以处理得更好。
在文垣首诊方的基础上，加强化痰消食行气降气，兼用补气扶正药。一两剂后，待病势入腑，或再追加通腑药，以彻底将实积通泄出去。
案三，来自清代王孟英
病人年逾七旬，脉象六阴，按之如无，偶患音嘶痰嗽，舌绛无津。
孟英用甘凉清润法，音得开，而嗽不已。仍与前药，病人转为滞下，色酱溺赤，脐旁坚硬，按之有调动感，舌犹枯绛，渴饮不饥，人皆危之。
此案病人阴分重竭，是毋庸置疑显而易见的。但是，在正气的对面，是否同时还有邪气？从初起的痰嗽，到服药后的脐旁坚硬来看，答案是肯定的。
甘凉清润能生津能养阴能润下，但是无法化积。
从服药前的痰嗽为主要症状，到服药后的滞下脐硬为主要症状，来看，实积已因润药而得下行。
虽下行但未得通下，因而阻气。
气化津布津之职，因而湿滞。气欲通行下积，屡战而不得，因而滞下。
孟英转用，“犀角、地黄、知母、银花、苁蓉、花粉、麦冬、白芍、石斛、楝实等药”。继续主以养液，兼以泄热。
如此服用十余剂后，病人痢止，而脐旁柔软。
下焦的积滞由于连日的润降药，已随着下痢而出去了一部分，因而阻气的程度减轻了，从坚硬转为柔软。
这时孟英再“去犀角，加西洋参”，加大扶正力度。如此再服用二十天后，病人才“始解燥矢”。
随着燥屎的通下，病人小便也清澈了，胃口也恢复了，舌苔也润泽了，得以痊愈而安。
要说如何能更好得处理孟英此案，那么一是可以在首方时，即同时使用化痰化积药，二是在实邪下行而难出，肚脐坚硬时，可兼用化积下积药，并提前加大扶正力度，而不全倚赖于润药。
总结：
本篇三则医案，从本号前两篇的异常疏泄角度来看，都源于通降受阻，但其异常疏泄也表现为通降方向。
三位医家的高明之处都在于，没有见泻补涩，而是皆从通利下手。
但是他们在处理的过程中，对于通降受阻的主因实邪，还是稍有模糊。
我们可以学到的是，在遇到闭郁范畴的通降异常疏泄的时候，能够综合去考量分析，阻滞气机导致郁热的究竟是什么，在哪里，以及，怎么做。
倘若没有针对性的处理核心实邪问题，而使用通利药，同时又不顾正，那么就很有可能导致出现坏证。
当然首先要能想到，这仍然有可能是个闭郁范畴的问题。
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