痹症概述
痹证是因风、寒、湿、热等邪气闭阻经络，影响气血运行，导致肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着、酸楚、麻木，或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等症状的一种疾病。
《金匮要略》认为痹证的形成是内因、外因共同作用的结果。
内因主要表现为人体本身之气虚及阳虚，外因为风、寒、湿邪之侵袭。
在治疗上以益气温阳、解表散寒、祛风除湿药为主。
观其用药，在众多的此类药物使用中，又偏重于黄芪、附子、麻黄、桂枝
白术、薏苡仁的运用。
我们首先来看下历史沿革。
历史沿革
“痹”之病名首见于《黄帝内经》。
《内经》之后对于痹证各有不同的称谓，《金匮要略》之“风湿”、“湿痹”、“痹”、“血痹”、“历节”等皆可归入痹证之类。
书中用于治疗痹证之方主要见于“痉湿喝病脉证治第一”、“血痹虚劳病脉证并治第六”及“中风历节病脉证并治第五”篇中。
现代研究
痹症与风湿关节炎、类风湿关节炎虽不完全等同，但有许多类似的表现。
风湿病是主要累及关节、肌肉、皮肤、血管以及结缔组织的全身性疾病。
临床上，既可表现为某种风湿病特异的临床特点(如面部蝶形红斑等)，又常见发热、关节疼痛、肿大、变形等非特异性的风湿病表现。
现代研究发现以上中药的抗炎、镇痛作用明显，治疗风湿病有良效，与《金匮》用以治疗痹证常用药物可谓殊途而同归。
以下是黄芪、附子、麻黄、桂枝、白术、薏苡仁在痹症中的使用小结：
《金匮要略》治疗痹症之用药特点
一、黄芪益气除痹
《金匮》中原用于治疗痹证的方剂主要有9首，兼气虚者3首，皆用黄芪益气以除痹。
1、治疗风湿兼气虚证之防己黄芪汤:
“风湿，脉浮、身重、汗出恶风者，防己黄芪汤主之”。
这里有脉浮、汗出、恶风等气虚的表现，故以黄芪益气。
2、治疗血痹证之黄芪桂枝五物汤:
血痹，是以气血运行不畅，出现局部肌肤麻木不仁为特征的证候。
“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之”。
黄芪桂枝五物汤，即桂枝汤去甘草、倍生姜、加黄芪组成。
这里首先指出了阴阳俱微，即素体营卫气血的不足是血痹形成的重要原因，气血不足，在脉象上表现为寸口关上微，而尺中小紧，则是气虚无力运行血液，阴血滞涩的表现。
故以黄芪为君药，甘温益气，补在表之卫气，使气行则血行。
3、治疗寒湿历节之乌头汤:
历节，隶属于痹证，其症状、病情较重，现在认为其临床表现与类风湿关节炎相似。
乌头汤证见“病历节，不可屈伸，疼痛”，这里以疼痛为主要症状，是寒邪偏重之证。
方中以辛温之乌头温经散寒止痛，更不忘治病求本，以黄芪益气补血。此方临床疗效肯定，并成为现在治疗痛痹的代表方剂之一。
二、附子通阳宣痹
《金匮》中用治疗痹证兼阳虚的方剂4首，皆用附子通阳宣痹。
1、治疗风湿兼表阳虚证之桂枝附子汤和白术附子汤:
“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧。不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之”。
脉浮虚，为邪气在表但卫阳虚弱，无力抗邪，脉涩为湿邪滞留，血行不畅，故以附子补火助阳、宣痹止痛，并配合桂枝温经以散风湿。
2、治疗风湿表里阳气皆虚证之甘草附子汤:
“风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出、短气、小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者。甘草附子汤主之”。
汗出、恶风不欲去衣为卫阳虚弱，腠理不固所致，
与上述之表阳虚证同，短气、小便不利、身微肿之侯，是里阳亦虚，不能化湿，不能纳气所致，
本证见表里阳气皆虚，仍以附子温阳，可见附子具有兼补表里之阳的作用。
3、治疗风湿历节之桂枝芍药知母汤:
“诸肢节疼痛，身体魁瘰，脚肿如脱，头眩、短气、温温欲吐。桂枝芍药知母汤主之”。
邪气停留体内日久，阳气渐衰，见身体低羸，更不能化湿，湿无去路，流连于体内，逐渐化热伤阴，流注于下肢，而见脚肿如脱。
故以附子温经散寒，通阳宣痹。
附子为补阳之良药，能温一身之阳，善治心、脾、肾诸脏阳气虚弱，而且附子还兼具散寒湿、止痹痛的作用，
《神农本草经》记载附子“治风寒，咳逆，邪气，温中，金疮，破癥坚，积聚，血疲，寒湿痿壁，拘挛，膝痛不能步行”。
因此，《金匮》用附子不仅因其补火助阳，尚取其善去寒湿之用。
三、麻黄、桂枝祛风散寒止痹
麻黄辛温发汗、温散寒邪;桂枝辛温，发汗解表、温经通阳、通利关节。
《金匮》治疗痹证的方剂中用麻黄者4首,用桂枝者5首。
《本草纲目》中也有麻黄、桂枝同用治疗风痹冷痛的记载。
1、治疗风湿在表证之麻黄加术汤:“湿家身烦疼，可与麻黄加术汤发其汗为宜”。
痹证本为风寒湿三气杂至相合而为病，文中的“湿家”是强调此为湿邪偏胜的痹证。
张仲景提出发汗为治疗风湿在表之大法，通过麻黄、桂枝发汗不但能散风寒，而且正确适度的发汗，亦可除湿，故此处以麻黄、桂枝发汗，可去在表之风寒湿。
2、治疗风湿在表、郁而化热证之麻杏苡甘汤:
“病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿”。与之麻黄杏仁薏苡甘草汤。
方中仍以麻黄发汗，但此证之发热日晡所剧，为风湿将化热之侯，故不用温散之桂枝。
3、治疗风湿兼阳虚证之桂枝附子汤及甘草附子汤:
这两种证型都有阳虚之象，前者为表阳虚，后者为表里阳气皆虚，故都不用发汗力强的麻黄，而“风湿相搏”说明邪气仍在，因此用桂枝解表散风湿。
4、治疗血痹证之黄芪桂枝五物汤:
此证为素体虚弱而受风邪，邪气客于血脉所致，故曰“如风痹状”。
素体虚弱，不胜麻黄之力，仍以桂枝发散风寒而温经通痹，与黄芪配伍，益气温阳，和血通经。
而且桂枝得黄芪相助而振奋卫阳，黄芪得桂枝，固表而不留邪。
5、治疗历节之桂枝芍药知母汤和乌头汤:
前者为感受风湿、化热伤阴之痹证，后者为寒湿偏胜，疼痛明显之痹证。
虽此两证均为邪气停留体内日久，正气渐衰，但症状较重，故均用麻黄发散风寒，前方配伍桂枝温经散寒，后方中乌头温经止痛的作用较强，故可不用桂枝。
四、白术、薏苡仁健脾除湿蠲痹
白术性温，燥湿利水、补气健脾，为《金匮》治疗痹证除湿邪的主药。
《本草纲目》记载白术“主治风寒湿痹”。
治疗痹证的方剂中涉及白术者有5首，分别为:麻黄加术汤、防己黄芪汤、白术附子汤、甘草附子汤及桂枝芍药知母汤。
张仲景认为痹证的形成与湿邪关系重大，湿性重着，侵袭人体表现为身体烦疼、身重、不可屈伸等，在以上5首方剂中均有明显的湿证表现，故均以白术除湿蠲痹。
另有麻黄杏仁薏苡甘草汤证，见“发热日晡所剧”，为风湿将化热之侯，故不用性温之白术，而用甘淡微寒之薏苡仁渗湿除痹。
薏苡仁微寒，善治风湿痹痛，既能从根本上去除湿邪，又可直接改善症状。
如《神农本草经》记载“治筋急拘挛，不可屈伸，风湿痹”。故张仲景用以治疗风湿在表，郁而化热证。
综上所述，《金匮》治疗痹证在辨证时兼顾风寒湿邪，而又时时注重这三种邪气的偏盛偏衰及传播转归，同时密切观察人体气血阴阳的强弱变化。
在治疗上尤其重用黄芪益气，附子温阳，麻黄、桂枝祛风散寒，白术、薏苡仁健脾除湿。
以上是查阅资料后，对《金匮要略》治疗痹症的用药小结，在今后的临床中注意以上方证的辨别，并注意此类药物的使用，加深对痹症的理解。
唐爱宁，毕业于广西中医药大学中医专业，目前在钦州市中医医院行住院医师规范化培训。
因慕名林佳明老师而来钦，有幸拜师于佳明老师门下，感谢师父无私的分享和耐心教导，让我从一名经方小白慢慢转变成有临床思维的医师。
我会谨遵林氏医门医训，将“做一代经方传人”作为自己奋斗的目标！
撰稿 丨 唐爱宁
编辑 丨 郭小燕
校对 丨 刘倬好
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